Tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ về BLTQĐTD cho nhóm nguy cơ cao (MARPSM): cơ chế tài chính cho hợp tác công tư và khả năng áp dụng ở Việt Nam (17/03/2011)

Nhằm phát hiện những khoảng trống trong các hoạt động gần đây của khu vực y tế tư nhân cũng như phát hiện những mô hình nhằm thúc đẩy hợp tác công tư trong các vấn đề liên quan đến BLTQDTD (STI); dự phòng, điều trị và chăm sóc giảm nhẹ HIV/AIDS ở Việt Nam, Pathfinder International Việt Nam (PIVN) đã tiến hành đánh giá nhu cầu vào năm 2005.

1. Giới thiệu.

Bối cảnh

Ở Việt Nam, việc cung cấp các dịch vụ y tế tư nhân được hợp pháp hóa vào năm 1989 và trởthành một cấu phần quan trọng trong bảo vệ sức khỏe toàn dân, đóng góp vào việc nâng cao độ bao phủcủa các dịch vụ y tế và tính hiệu quả của hệ thống y tế. Kể từ khi thành lập, khu vực y tế tư nhân nhanh chóng phát triển và mở rộng một cách rộng rãi. Điều tra y tế quốc gia năm 2002 cho thấy 96% các xã trong cả nước có y tế tư nhân cung cấp dịch vụ và khu vực tư nhân chiếm 60% tổng số bệnh nhânngoại trú ở Việt Nam. Số các bệnh viện tư nhân cũng tăng từ 43 năm 2005 (Bộ Y tế, Báo cáo Y tếViệt Nam, 2006) lên 83 năm 2008 (Bộ Y tế, Niên giám Thống kê Y tế, 2009) và 103 năm 20102. Theoquy định của Thông tư 07/2003/PL-UBTVQH113  khu vực tư nhân được phép tham gia vào hàng loạt các hoạt động như cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế dự phòng, điều trị;phòng chống HIV/AIDS; và phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Thông tư cũng tạo ra những cơ hội cho khu vực tư nhân tham gia toàn diện hơn vào công tác chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, nhìn chung vai trò của khu vực tư nhân chưa được nhìn nhận một cách đúng mực trên thị trường chăm sóc sức khỏe rộng lớn4.

Nhằm phát hiện những khoảng trống trong các hoạt động gần đây của khu vực y tế tư nhân cũngnhư phát hiện những mô hình nhằm thúc đẩy hợp tác công tư trong các vấn đề liên quan đến BLTQDTD (STI); dự phòng, điều trị và chăm sóc giảm nhẹ HIV/AIDS ở Việt Nam, PathfinderInternational Việt Nam (PIVN) đã tiến hành đánh giá nhu cầu vào năm 2005. Đánh giá này nghiên cứuhơn 1,500 cơ sở y tế tư nhân và nhà thuốc ở 5 tỉnh. Đánh giá cho thấy rằng khu vực tư nhân tương đối năng động trong việc cung cấp các dịch vụ BLTQĐTD cho người dân nói chung và cho nhóm nguy cơcao nói riêng. Xấp xỉ 16% cơ sở y tế tư nhân cung cấp các dịch vụ liên quan đến BLTQĐTD và hơn 80%nhà thuốc bán thuốc lên quan đến BLTQĐTD. Mặt khác, những người nhiễm HIV còn khẳng định rằnghọ thích sử dụng dịch vụ của khu vực tư nhân hơn (so với dịch vụ y tế công) chủ yếu vì thái độ thânthiện và hỗ trợ hơn của người cung cấp dịch vụ. Hơn nữa, các khách hàng còn công nhận những thuận lợicủa các dịch vụ được các cơ sở y tế tư nhân cung cấp khi đảm bảo sự riêng tư, bí mật và ít kỳ thị hơn.Rõ ràng, các cơ sơ y tế tư nhân đã khẳng định được vai trò tiềm năng trong những đóng góp khôngnhỏ nhằm phòng ngừa BLTQĐTD và chăm sóc, điều trị và phòng ngừa HIV/AIDS. Tuy nhiên, vai trò của y tế tư nhân trong các lĩnh vực trên vẫn chưa được công nhận rõ ràng. Vẫn còn thiếu những mô tả vềcơ chế và qui trình hợp tác giữa nhà nước và tư nhân trong hệ thống y tế được tài liệu hóa cùng với nhữngbài học về phát triển năng lực quản lý và những khả năng cụ thể trong hợp tác công tư5.

Dự án và Mô hình thí điểm phiếu khám bệnh miễn phí.

Dự án “Tăng cường sự tham gia của khu vực tư nhân trong việc cung cấp các dịch vụ về HIV/AIDS” được tài trợ bởi Quỹ Cứu trợ Khẩn cấp phòng chống AIDS/Cơ quan Phát triển Quốc tếMỹ (USAID/PEPFAR) tập chung vào tăng cường hệ thống và chính sách, PIVN hợp tác với các đối tác cấp tỉnh và quốc gia tiếp tục theo đuổi mục tiêu phát triển chính sách quốc gia nhằm điều chỉnh và hỗtrợ vai trò phù hợp cho y tế tư nhân trong điều trị, chăm sóc và phòng ngừa HIV/AIDS. Những mụctiêu cụ thể của dự án là: 1) xây dựng các chính sách quốc gia quy định và hỗ trợ vai trò phù hợp của khuvực tư nhân trong công tác phòng chống, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS; và 2) hỗ trợ và nâng cao hiểu biết về xây dựng chính sách thông qua chia sẻ kinh nghiệm trong nước và quốc tế trong tăng cường cung cấp dịch vụ của khu vực tư nhân. Để đạt được những mục tiêu này, hệ thống phiếu khám miễn phíđã được thiết kế và thực hiện nhằm khuyến khích nhóm dân cư có nguy cơ cao sử dụng dịch vụ khám vàchữa BLTQĐTD và HIV/AIDS được cung cấp bởi khu vực y tế tư nhân. Sử dụng mạng lưới giáo dụcviên đồng đẳng sẵn có, phối với Trung tâm phòng chống AIDS và Lao(PATC), dự án thông tin cho nhómnguy cơ cao về phiếu khám bệnh miễn phí và phát phiếu cho họ. MARPs dùng phiếu để sử dụng cácdịch vụ khám và điều trị BLTQĐTD mà không phải tiền tại các cơ sở y tế tư nhân được chỉ định. Sauđó, các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ sẽ được bồi hoàn chi phí khám và điều trị tại trung tâm y tếhuyện. Chương trình thí điểm được thực hiện ở 9 cơ sở y tế tư nhân ở 4 huyện thuộc tỉnh An Giang (Châu Phú, Phú Tân, Tân Châu, Châu Thanh) thuộc dự án của Ngân hàng thế giới với sự hỗ trợ kỹ thuậtcủa PIVN trong giai đoạn 6 tháng bắt đầu từ tháng 3 năm 2009. Bảy trong chín người cung cấp dịch vụ tưđược lựa chọn đang làm việc tại các cơ sở y tế công (Trung tâm y tế dự phòng huyện) đồng thời làm việctại các phòng khám tư của họ ngoài giờ hành chính.

Ở An Giang, có 5 bên liên quan tham gia vào mô hình phiếu khám bệnh miễn phí bao gồm: Nhà tài trợ, đơn vị phát hành, người thụ hưởng (khách hàng), người cung cấp và thư ký. Mỗi bên có vai trò riêng như sau:

1. 1. Nhà tài trợ: cam kết cung cấp nguồn tài chính (dự án do Ngân hàng Thế giới tài trợ)
2. 2. Đơn vị phát hành: phát hành phiếu khám miễn phí trong khuôn khổ tài chính và dự án cụ thể(Trung tâm Phòng chống AIDS và Lao)
3. 3.Người thụ hưởng /người cầm phiếu thanh toán: giữ và sử dụng phiếu khám miễn phí để thanh toánvới thư ký/ người cung cấp dịch vụ (gái mại dâm, người tiêm chích ma túy, và các bạn tình thường xuyên)
4. 4. Người cung cấp: cung cấp dịch vụ y tế và đảm bảo mỗi khách hàng chỉ được sử dụng một phiếu khám miễn phí cho một lần duy nhất. (Người cung cấp dịch vụ tư nhân)
5. 5. Thư ký/ Người kiểm tra/ Người làm thanh toán: thu thập các phiếu khám miễn phí đã sử dụng, kiểm tra và thanh toán cho người cung cấp dịch vụ (Giám sát/ cộng tác viên ở huyện).

Hình 1: Sơ đồ tổ chức chương trình phiếu khám miễn phí ở An Giang

2. Kết quả.

2.1.  Sự phù hợp và thực hiện.

Thiết kế mô hình và lập kế hoạch.

Được xem là có tiềm năng trong việc tiếp cận nhóm “khó tiếp cận”, mô hình phiếu khám miễn phí đã phản ánh khả năng và sự phù hợp cao của nó trong việc hiện thực hóa những mục tiêu chiến lược địa phương. Ở An Giang, một tỉnh dẫn đầu về HIV/AIDS ở miền nam Việt Nam đã đưa việc kiểm soát và phòng ngừa HIV/AIDs như là một trong những mục tiêu ưu tiên trong chiến lược phát triển kinh tế xãhội. Khi nhận thức rõ kế hoạch chiến lược kiểm soát và phòng ngừa HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, rất nhiều thành phần (bao gồm y tế tư nhân), các tổ chức đoàn thể và cộng đồng đã được huy động thamgia. Mô hình phiếu khám miễn phí được kỳ vọng sẽ góp phần vào việc đạt được mục tiêu tham vọng củaAn Giang trong việc đến năm 20106, 90% gái mại dâm được khám và điều trị.

Để tránh sự chồng chéo, hệ thống phiếu khám miễn phí sử dụng mạng lưới các giáo dục viên đồng đẳng và cộng tác viên hiện nay của một dự án tài trợ bởi Ngân hàng Thế giới đang thực hiện tại AnGiang. Để chuẩn bị thực hiện, một số hội thảo và khóa tập huấn đã được tổ chức để giới thiệu mô hình vànâng cao năng lực của các đối tác, bao gồm các giáo dục viên đồng đẳng, cộng tác viên, giám sát viên, vàcác lãnh đạo của các ban ngành/ bộ phận liên quan.

Giám sát dịch vụ tại các cơ sở y tế tư nhân

Người cung cấp dịch vụ được cung cấp 4 loại thuốc khác nhau để điều trị BLTQĐTD theo quy trình chuẩn, sổ đăng ký, trang thiết bị khám cần thiết như panh, và các tài liệu truyền thông bao gồm tờ rơi, ápphích tuyên truyền về BLTQĐTD. Trong khi đến cơ sở y tế, khách hàng có thể khám và nhận thuốc theo hướng dẫn điều trị chuẩn. Người cung cấp dịch vụ cũng được mong đợi sẽ tư vấn về bất kỳ vấn đề nào liên quan đến BLTQĐTD, bao gồm HIV/AIDS và tình dục an toàn. Nói chung, phần lớn người cung cấp dịch vụ tuân thủ với quy trình và các dịch vụ cung cấp mà có ít sự kỳ thị và phân biệt đối xử, làm hài lòng khách hàng là gái mại dâm. Tuy nhiên, có vài vấn đề ảnh hưởng đến tính hiệu quả của chương trình bao gồm: 1) giờ làm việc của các cơ sở tư nhân chưa phù hợp, 2) sự nhầm lẫn trong điều trị, 3) thiếu tưvấn và 4) theo dõi sau điều trị chưa tốt 6 HIV/AIDS prevention and control plan by An Giang PATCperiod 2006-2010.

Vì giờ mở cửa ngoài giờ hành chính nên không thuận cho phần lớn các khách hàng là gái mại dâm. Thông thường, giờ mở cửa từ 6:00-8:00, 11:00-13:00 và 17:00-19:00, đây cũng là giờ làm việc củagái mại dâm. Hơn nữa, giờ mở của hạn chế đã chia nhỏ thời gian dành cho từng bệnh nhân khi cơ sở y tế đông khách.

Mặc dù quy trình chuẩn đã được giới thiệu nhưng vẫn tồn tại các cách hiểu khác nhau về quản lý thuốc giữa bên cung cấp và bên giám sát. Bên cung cấp báo cáo rằng họ đã nhận được những lời phêbình hay những lời khuyên khác nhau từ phía giám sát khi họ tuân theo các chỉ dẫn của hướng dẫn viên. Cảm thấy bối rối, vài nhà cung cấp đã chia 1 liều thành 2 liều. Điều này chứng tỏ rằng, dù rất nhiều tàiliệu tham khảo về BLTQĐTD đã được phát, chúng ta vẫn cần biên soạn một tài liệu hướng dẫn thật rõràng, súc tích và được đồng thuận bởi cả bên cung cấp và giám sát.

Tư vấn tại các cơ sở y tế được xem là rất quan trọng, tuy nhiên người cung cấp có xu hướng tập trung nhiều hơn vào việc khám và điều trị thay vì tư vấn vì thời gian hạn chế của cả hai bên. Tư vấn về thay đổi hành vi, sử dụng bao cao su, tư vấn tự nguyện, xét nghiệm và khuyến khích bạn tình, vợ/chồng còn chưa được tốt. Thêm vào đó, các tài liệu thông tin-giáo dục-truyền thông tại các cơ sở y tế không đủ và hạn chế về cả số lượng và chất lượng. Nhà cung cấp cũng gặp khó khăn trong theo dõi kết quả sau điều trị vì vài bệnh nhân không quay lại để kiểm tra như yêu cầu thậm chí ngay cả khi các triệu chứng vẫn còn hoặc tái phát.

Sự phối hợp và quản lý

Hệ thống quản lý với cơ chế phối hợp đã được xây dựng dựa trên cấu trúc hệ thống chương trình phiếu khám miễn phí trong đó phiếu khám miễn phí, dòng tiền được mô tả một cách rõ ràng, vai trò của mỗi bên đối tác cũng được xác định cụ thể. Nói chung, chương trình thí điểm đã thể hiện tính hiệu quả,dựa trên các căn cứ sau đây:

o   Cơ cấu tổ chức được đơn giản hóa để hoạt động phù hợp với hệ thống y tế khu vực công hiện nay.

o   Cơ chế phối hợp hiệu quả được xây dựng giữa các nhà tài trợ, từng ban ngành và các tổ chức.

o   Vai trò của các đối tác khác nhau được xác định rõ, tránh sự chồng chéo.

o   Cơ chế thanh toán đơn giản nhưng chính xác, dễ thực hiện giữa người thực hiện và người quản lý.(xem Hình 1)

Hệ thống phiếu khám ở An Giang là kết quả của của sự hợp tác giữa PIVN và dự án của Ngân hàng thế giới. PIVN hỗ trợ kỹ thuật và Ngân hàng thế giới hỗ trợ tài chính. Cả hai bên cùng thực hiện giám sát và quản lý. Trung tâm phòng chống HIV/AIDS và Lao tỉnh đóng vai trò thực hiện và quản lý mô hình phiếu khám dưới sự lãnh đạo của Sở y tế và Ủy ban nhân nhân Tỉnh. Mô hình phiếu khám đã tạo nên một sự hợp tác chặt chẽ giữa các cộng tác viên, giáo dục viên đồng đẳng, bên cung cấp dịch vụ và bên giám sát/quản lý. Hàng tháng có tổ chức họp để xem xét lại tiến độ thực hiện, thảo luận các vấn đềvà ra quyết định ngay.

Theo dõi, đánh giá (TD&ĐG)

Hệ thống theo dõi, đánh giá đã được đưa vào trong thiết kế mô hình. Các bảng kiểm và mẫu báo cáo được xây dựng phù hợp để quản lý phiếu khám miễn phí cũng như sử dụng thuốc. Trong thực tế, các chuyến kiểm tra và giám sát được thực hiện thường xuyên, Hàng tháng huyện sẽ thực hiện một hoặc hai chuyến giám sát để hỗ trợ cơ sở y tế tư nhân, cộng tác viên xã và giáo dục viên đồng đẳng. Bên cạnh đó, hàng quý cấp sở cũng sẽ thực hiện một hoặc hai chuyến kiểm tra và giám sát. Những chuyến kiểm tra và giám sát như thế này đã hỗ trợ về mặt kỹ thuật cho các cơ sở y tế tư nhân, đồng thời giúp sở nắm bắt được tiến bộ cũng như phát hiện các vấn đề tồn tại. Theo như báo cáo, tất cả những báo cáo được yêu cầu, sổ đăng ký được điền đầy đủ và chính xác tên của bệnh nhân, chẩn đoán, thuốc sử dụng và chữ ký của khách hàng.

Nhìn chung, giám sát cấp tỉnh có vẻ tập trung vào các yêu cầu về thủ tục nhiều hơn là hỗ trợ kỹ thuật như nghiên cứu trường hợp lâm sàng, kỹ năng tư vấn. Về vấn đề quản lý rủi ro, có thể có những rủi ro tiềm ẩn gồm lạm dụng thuốc, xác định nhóm sử dụng sai và thông đồng giữ bên cung cấp và bên phân phối. Dự án mong đợi TD&ĐG có thể đảm bảo chất lượng dịch vụ cung cấp và nắm bắt được thành công cũng như giảm thiểu những rủi ro tiềm ẩn đề cập ở trên.

Tính hiệu quả

Các kết quả chính của việc xem xét lại tính hiệu quả của chương trình phiếu khám miễn phí là: 1)tăng cường tiếp cận và sử dụng các dịch vụ BLTQĐTD của nhóm dân cư có nguy cơ cao nhất, 2) cải thiện chất lượng dịch vụ của người cung cấp dịch vụ tư nhân về mặt giảm kỳ thị và tăng cường sự tuân thủ các tiêu chuẩn và 3) bước đầu thay đổi cách nhìn nhận của chính quyền địa phương về vai trò của người cung cấp dịch vụ tư nhân.

Hình 2 cho thấy chương trình phiếu khám miễn phí đã tăng khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ BLTQĐTD của gái mại dâm. Số lượng phiếu khám miễn phí được sử dụng bởi gái mại dâm tăng từ 102 vào tháng 3 đến 341 vào tháng 8 năm 2009.

Hình 2: Sử dụng phiếu khám miễn phí bởi gái mại dâm tính theo tháng

Tất cả các cơ sở y tế tư nhân đều tạo cho khách hàng một cảm giác tốt về chất lượng dịch vụ cung cấp. Phần lớn gái mại dâm cho biết họ hài lòng với chất lượng dịch vụ cũng như thái độ và hành nghề của người cung cấp dịch vụ về mặt ít kỳ thị và phân biệt đối xử hơn.

Báo cáo chỉ ra rằng, hầu hết gái mại dâm được phỏng vấn có thể kể tên các BLTQĐTD thông thường và con đường lây nhiễm của HIV/AIDS. Do đó, họ nhận thức được sự cần thiết của việc khám và điều trị nếu họ mắc các BLTQĐTD. Họ cũng nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng bao cao su với khách hàng để phòng tránh BLTQĐTD và HIV/AIDS. Phần lớn trong số họ cho biết có sử dụng bao cao su với khách hàng.

Chương trình thí điểm đã nâng cao chất lượng của các dịch vụ được cung cấp bởi y tế tư nhân thông qua nâng cao kiến thức và hành nghề của người cung cấp dịch vụ. Tham gia vào các khóa đào tạo, người cung cấp đã được trang bị và cập nhật những kiến thức về chuẩn đoán, phòng ngừa và điều trị BLTQĐTD. Trong khi hành nghề hàng ngày, người cung cấp dịch vụ dần dần nâng cao kỹ năng tư vấn và lâm sàng chuyên môn.

Kết quả của chương trình thí điểm là chính quyền địa phương nhận thức hơn về nhu cầu cần có khu vực tư nhân tham gia giải quyết các vấn đề về HIV/AIDS hiện nay tại địa phương. Họ đánh giá cao kết quả của chương trình thí điểm vì nó mang lại sự thay đổi đáng kể về tư duy trong việc sử dụng các nguồn lực sẵn có ở địa phương. Vai trò của khu vực tư nhân cũng được công nhận là cần phải được củng cố, cùng với việc cung cấp dịch vụ y tế công, đặc biệt là trong công tác phòng chống HIV/AIDS.

2.2 Tính bền vững và nhân rộng.

Về mặt kết cấu tổ chức, mô hình có thể được thực hiện một cách hiệu quả với kế hoạch tương đối đơn giản. Hệ thống có thể phức tạp trong giai đoạn chuẩn bị và khởi động nhưng việc thực hiện thì dễ dàng và đơn giản hơn. Thêm vào đó, mạng lưới giáo dục viên đồng đẳng nhiệt tình và các cộng tác viên đã được thành lập và tăng cường qua dự án của Ngân hàng thế giới. Với các bài học và kinh nghiệm từ chương trình thí điểm hiện nay, một cơ chế điều phối rõ ràng đã được xây dựng để có thể áp dụng tại các tỉnh khác. Chính quyền tỉnh An Giang đã có cam kết mạnh mẽ để tiếp tục chương trình phiếu khám miễn phí tại địa phương thông qua việc phê duyệt mở rộng mô hình tại 22 điểm dịch vụ khác trong giai đoạn tới. Chương trình thí điểm cũng đã nhận được cam kết của dự án Ngân Hàng Thế giới sẽ duy trì hỗ trợ kinh phí cho việc chi trả chi phí khám và điều trị với mô hình phiếu dịch vụ.

Thách thức lớn hơn đối với việc duy trì và nhân rộng mô hình là làm thế nào duy trì chi phí vận hành với các nguồn lực địa phương. Ngoài sự hỗ trợ của các nhà tài trợ quốc tế, sẽ khó tìm được nguồn lực từ sự phân bổ ngân sách địa phương. Trong chương trình thí điểm hiện nay, việc thanh toán đang tăng lên tương quan với số lượng phiếu khám miễn phí sử dụng bởi nhóm nguy cơ cao. Điều này cho thấy để lập kế hoạch tốt hơn cần lập dự báo ngân sách để chi trả cho các phiếu khám miễn phí này.

Nhiều thách thức về mặt quản lý khác cần được xem xét để duy trì bền vững và mở rộng phạm vi áp dụng, bao gồm: làm thế nào để huy động sự tham gia chính thức của các cơ sở y tế, làm thế nào để tiếp cận người nghiện chích ma túy và vợ/chồng, bạn tình thường xuyên của họ; làm thế nào để nâng cao chất lượng dịch vụ và làm thế nào để quản lý những rủi ro tiềm ẩn trong quá trình hoạt động. Các vấn đề trên cần được đưa ra thảo luận trong quá trình lập kế hoạch nhân rộng mô hình.

3. Thảo luận.

3.1. Vai trò của chương trình thí điểm phiếu khám miễn phí.

Chương trình phiếu khám miễn phí đẩy mạnh sự tham gia của người cung cấp dịch vụ tư nhân trong phòng và điều trị BLTQĐTD, HIV/AIDS.

Đối với bên cung cấp, chương trình phiếu khám miễn phí đã tạo cơ hội cho người cung cấp dịch vụ tư nhân ở An Giang tham gia vào công tác phòng và điều trị BLTQĐTD. Sự tham gia của khu vực tư nhân được đẩy mạnh theo 2 cách: 1) tạo dựng lòng tin đối với khách hàng và 2) thúc đẩy sự công nhận của chính quyền về vai trò và sự phối hợp đối với khu vực công. Trong mô hình phiếu khám miễn phí, người cung cấp dịch vụ tư nhân đã thể hiện khả năng phối hợp của khu vực tư nhân với khu vực nhà nước theo một cơ chế rõ ràng. Từ 9 đến 22 nhà cung cấp tư nhân tình nguyện tham gia trong chương trình phiếu khám miễn phí đã thuyết phục rằng chương trình phiếu khám miễn phí thu hút được cơ sở y tế tư nhân, họ công nhận và tin tưởng những giá trị gia tăng trong việc khám, điều trị BLTQĐTD và tư vấn phòng ngừa HIV/AIDS. Chương trình cũng đã thu hút những chủ nhân của các phòng khám bởi vì đó là 1 cách tốt để người cung cấp dịch vụ tư nhân được biết đến và quảng bá hình ảnh của họ với khách hàng cũng như chính quyền địa phương.

Chương trình thí điểm phiếu khám miễn phí cũng đã giúp nhóm dân cư có nguy cơ cao vượt quanhững trở ngại trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế.

Chương trình phiếu khám miễn phí có thể khuyến khích sử dụng (gồm cả các dịch vụ có yếu tố bên ngoài) khi nhu cầu bị giới hạn bởi các khó khăn tiếp cận dịch vụ (chi phí, thiếu hiểu biết, sự kỳ thị, v.v)7. Từ phía khách hàng, chương trình phiếu khám miễn phí ở An Giang đã giúp họ vượt qua hàng rào tiếp cận dịch vụ bằng cách khuyến khích khách hàng tiếp cận các cơ sở cung cấp dịch vụ ít kỳ thị hơn, nâng cao hiểu biết và cung cấp dịch vụ y tế miễn phí. Trong báo cáo đánh giá nhu cầu của PIVN thực hiện (2006), những rào cản chính đối với nhóm nguy cơ cao trong việc tiếp cận dịch vụ y tế bao gồm sự phân biệt và kỳ thị của các bác sỹ, của các khách hàng khác và của cộng đồng, bên cạnh đó còn có sự thiếu hiểu biết và không có khả năng chi trả chi phí dịch vụ (của nhóm nguy cơ cao nghèo không có khả năng chi trả). Mô hình phiếu khám miễn phí đã giảm thiểu các rào cản trên bằng cách giảm kỳ thị, dịch vụ miễn phí và nâng cao hiểu biết của nhóm nguy cơ cao.

Khi có phiếu, hầu hết gái mại dâm đều sử dụng phiếu khám cho lần đầu tiên vì họ bị thuyết phục rằng các dịch vụ là miễn phí và không có hại. Trong giai đoạn đầu triển khai mô hình thí điểm ở An Giang, số phiếu được sử dụng khá hạn chế (Xem hình 2). Đề giải quyết vấn đề này, dự án hỗ trợ các giáo dục viên đồng đẳng và cộng tác viên trong việc tiếp cận và khuyến khích gái mại dâm. Bên cạnh đấy, vai trò của các giáo dục viên đồng đẳng rất quan trọng để giúp đỡ gái mại dâm vượt qua các rào cản khi tiếp cận dịch vụ. Nhờ có sự hỗ trợ và những chuyến thăm hỏi động viên liên tục nhằm khuyến khích gái mại dâm đến các cơ sở y tế đã được chỉ định trước, rất nhiều gái mại dâm đã đến khám lần đầu tiên. Hàng tháng, số lượng phiếu khám miễn phí được sử dụng tại các cơ sở y tế tư nhân tăng lên, điều này chứng tỏ rằng gái mại dâm đã nhận ra ưu điểm của dịch vụ cũng như nhu cầu và quyền lợi được bảo vệ về sức khỏe của mình. Những trải nghiệm tích cực trong việc sử dụng dịch vụ đã khuyến khích họ tiếp tục sử dụng dịch vụ nhiều lần. Chính vì vậy, tổng số 1,806 phiếu đã được sử dụng sau 9 tháng thử nghiệm.

3.2 Mô hình hợp tác Nhà nước- Tư nhân và vai trò của người cung cấp dịch vụ.

Khu vực nhà nước đóng vai trò sống còn đối với việc mở rộng các dịch vụ chăm sóc và điều trịHIV/AIDS, nhưng chỉ bản thân nó sẽ không thành công 8. Trong thập kỷ qua, hợp tác nhà nước – tư nhân đã được xem như là một cơ chế huy động các nguồn lực bổ sung cho các hoạt động y tế, chăm sóc sức khỏe 8. Khi tham gia vào chương trình phiếu khám miễn phí, các cơ sở y tế tư nhân ở An Giang có vai trò tiềm năng trong giúp đỡ chương trình HIV/AIDS quốc gia tiếp cận tốt hơn nhóm nguy cơ cao, một trong những vấn đề trở ngại đối với chương trình quốc gia. Nguồn lực của chính phủ vẫn chỉ có hạn để giải quyết các vấn đề về bình đẳng, tăng độ bao phủ và sự sẵn có của các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS có chất lượng; trong mô hình thí điểm tại An Giang, các nhà tài trợ quốc tế đã hỗ trợ nguồn lực tài chính cho các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ cho nhóm nguy cơ cao và nhà nước(khu vực công) tổ chức các lớp tập huấn, giám sát đánh giá để đảm bảo và nâng cao chất lượng dịch vụ được cung cấp.

Chính phủ và Bộ Y tế (BYT) chủ yếu chú trọng đến những hạn chế của khu vực tư nhân trong giải quyết các vấn đề về cấp phép và sự sơ suất trong khám chữa bệnh. Thậm chí ngay ở đây, các vấn đề chất lượng kỹ thuật và trách nhiệm giải trình đã bị bỏ qua. Chương trình thí điểm ở An Giang hé mở rằng có thể xây dựng và duy trì cơ chế hợp tác hiệu quả giữa khu vực nhà nước và tư nhân trong cung cấp các dịch vụ sức khỏe (Hình 3). Trong mô hình hợp tác nhà nước – tư nhân này, vai trò của khu vực tư nhân là cung cấp dịch vụ cho các khách hàng mục tiêu, phản hồi và báo cáo cho khu vực nhà nước. Trong sự phối hợp này, khu vực nhà nước giữ vai trò đưa ra hướng dẫn, duy trì giám sát và hỗ trợ.

Mục đích của quan hệ đối tác này là để tăng cường khả năng tiếp cận và cung cấp nhiều hơn các dịch vụ có chất lượng cao, giảm sự kỳ thị và phân biệt đối xử cho các đối tượng nguy cơ cao.

Kết luận.Hình 3: Mô hình hợp tác nhà nước – tư nhân trong cung cấp các dịch vụ sức khỏe ở An Giang

Mặc dù được thực hiện trong một thời gian ngắn, mô hình phiếu khám bệnh miễn phí thí điểm ở An Giang đã đạt được những mục tiêu tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ BLTQĐTD của nhóm nguy cơ cao (MARPs) và thúc đẩy sự công nhận về vai trò của người cung cấp dịch vụ tư nhân trong phòng chống HIV/AIDS. Chương trình phiếu khám miễn phí được xây dựng và thực hiện theo phương pháp có sự tham gia và phù hợp với kế hoạch chiến lược trong phòng chống HIV/AIDS. Cơ chế phối hợp hiệu quả đã được thiết lập và vận hành giữa các nhà tài trợ, các tổ chức và cơ sở y tế khác nhau.

Phân tích mô hình phiếu khám miễn phí cho thấy, hoàn toàn có thể xây dựng và duy trì cơ chế hiệu quả giữa nhà nước và tư nhân trong cung cấp dịch vụ cho nhóm nguy cơ cao. Mô hình hợp tác công tư thí điểm ở An Giang đã chỉ ra rằng, y tế tư nhân khi phối hợp cùng nhà nước có thể giữ vai trò thực hiện chương trình phòng chống HIV/AIDS  tại địa phương. Dù sẽ có nhiều thách thức, đặc biệt về tài chính, mô hình phiếu khám miễn phí thí điểm đã gợi mở cho việc phát triển những chính sách liên quan đến sự tham gia của y tế tư nhân trong cung cấp dịch vụ y tế nói chung và phòng ngừa HIV/AIDS nói riêng.

Bên cạnh những thành công đạt được, chương trình thí điểm đã gặp vài vấn đề trong triển khai hoạt động, điều này mang lại nhiều bài học để cải thiện và mở rộng mô hình. Các vấn đề bao gồm sự tiếp cận người nghiện chích ma túy và chồng/bạn tình của gái mại dâm còn chưa tốt, giờ mở của của y tế tư nhân còn chưa thuận lợi, dịch vụ tư vấn và truyền thông thay đổi hành vi còn thiếu và ít bền vững khi sử dụng ngân sách địa phương. Liên quan đến vấn đề xây dựng chính sách, mô hình đã cho thấy có khá nhiều thách thức đồng thời mở ra các cơ hội cho các nghiên cứu và thảo luận hơn nữa liên quan đến sự thiếu hụt các quy định chính thức trong hợp tác công – tư, những băn khoăn về chất lượng dịch vụ tư nhân, cũng như năng lực trong thiết lập và quản lý mô hình hợp tác công tư trong cung cấp dịch vụ y tế.

Nguồn bài viết: CHR – Center for health Reporting