Hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân: NHÌN LẠI MỘT NĂM THỰC HIỆN LUẬT BHYT (16/03/2011)

Ngày 14/11/2008 Quốc hội đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế, đánh dấu bước phát triển và hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân[1] và phát triển hệ thống y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả. Luật có hiệu lực thực hiện từ 1/7/2009. Chính phủ và liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính đã ban hành các văn bản nhằm quy định chi tiết và hướng dẫn tổ chức thực hiện một số điều của Luật.[2]

Ngày 14/11/2008 Quốc hội đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế, đánh dấu bước phát triển và hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân[1] và phát triển hệ thống y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả. Luật có hiệu lực thực hiện từ 1/7/2009. Chính phủ và liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính đã ban hành các văn bản nhằm quy định chi tiết và hướng dẫn tổ chức thực hiện một số điều của Luật.[2]

Luật BHYT ra đời sẽ tạo bước chuyển biến mới trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, thay thế cho các quy định dưới hình thức Nghị định của Chính phủ kể từ năm 1992 đến nay. Những quy định trong Luật khi được thực hiện sẽ tác động đến nhiều đối tượng, trên nhiều phương diện khác nhau, từ cơ sở khám chữa bệnh đến các doanh nghiệp, cũng như đời sống kinh tế, xã hội của mọi tầng lớp nhân dân.

Những điểm mới và nội dung quan trọng của Luật bao gồm:

1. Tham gia BHYT là bắt buộc.Theo lộ trình bao phủ của các nhóm đối tượng, đến 2014 nhóm dân số cuối cùng phải tham gia BHYT theo Luật địnhđể tiến tới mục tiêu bao phủ toàn dân; nhà nước hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho nhóm bảo trợ XH, người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, HSSV.
2. Phạm vi quyền lợi được xác định tương đối toàn diện, cả dự phòng (cá nhân), chữa bệnh và phục hồi chức năng;

Mức đóng tối đa là 6% và được xác định trên cơ sở tiền lương, tiền công;

3. Áp dụng quy định cùng chi trả (với một số nhóm đối tượng) như một biện pháp quản lý chống lạm dụng;
4. Bình đẳng giữa cơ sở y tế công và tư trong cung ứng dịch vụ KCB cho người bệnh có BHYT;
5. Tiếp tục duy trì hệ thống điều trị theo tuyến/ bậc thang điều trị, bảo đảm thuận lợi, tiết kiệm chi phí, chống quá tải ở các cơ sở tuyến trên;
6. Thay đổi và linh hoạt áp dụng các cơ chế thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế cho phù hợp, hướng tới chất lượng, hiệu quả và an toàn quỹ;
7. Luật hóa việc giám định KCB BHYT và vai trò, trách nhiệm của BHXH trong thực hiện công tác giám định;
8. Quỹ BHYT vừa tập trung thống nhất, vừa có sự phân cấp quản lý, sử dụng giữa trung ương và địa phương; các địa phương được sử dụng một phần kinh phí còn dư để đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, nâng cao chất lượng dịch vụ;
9. Quản lý nhà nước về BHYT, điều tiết mối quan hệ 3 bên giữa BHYT – cơ sở KCB – người tham gia BHYT, được giao cho Bộ Y tế; UBND tỉnh/TP có trách nhiệm quản lý và chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT tại địa phương.

Báo cáo này sẽ đề cập đến một số kết quả ban đầu và những khó khăn, thách thức sau hơn một năm thực hiện luật BHYT và những vấn đề chính sách cần nghiên cứu, điều chỉnh để từng bước mở rộng phạm vi bao phủ, hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân.

1. Một số kết quả ban đầu

1.1. Đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị trong tổ chức thực hiện Luật BHYT

Sau khi Luật có hiệu lực, Ban Bí thư Trung ương Đảng đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”. Hơn 50 tỉnh đã ban hành Kế hoạch triển khai thực hiện Luật, thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư; hầu hết các tỉnh đã ban hành văn bản chỉ đạo việc hỗ trợ đóng BHYT cho hộ cận nghèo, học sinh sinh viên theo quy định của Luật… Một số địa phương đã chủ động dùng nguồn ngân sách địa phương hỗ trợ mức đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo, học sinh-sinh viên cao hơn mức quy định của Luật; hỗ trợ một số nhóm đối tượng người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số khi thực hiện quy định cùng chi trả 5% chi phí KCB.

Công tác tuyên truyền, tổ chức thực hiện Luật BHYT tại các địa phương đã được các cấp ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân quan tâm chỉ đạo thực hiện. Nhiều địa phương đã tổ chức các chuyên mục trên Báo địa phương và đối thoại trực tiếp với nhân dân về chủ trương chính sách BHYT trên phương tiện thông tin đại chúng. Các hoạt động tuyên truyền đa dạng trên đã đem lại hiệu quả, tạo thuận lợi cho cả người tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý Quỹ BHYT.

1.2.  Số người tham gia BHYT tăng và phạm vi bao phủ được mở rộng

Theo lộ trình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng được Luật quy định, nhóm trẻ em dưới 6 tuổi phải tham gia ngay khi Luật có hiệu lực từ 1/7/2009; nhóm HSSV tham gia bắt buộc từ 1/1/2010 và đến 2012 nhóm nông dân phải tham gia và đến 2014, nhóm dân số còn lại cuối cùng sẽ phải tham gia BHYT (minh họa tại sơ đồ 1).

Biểu đồ 1.

Lộ trình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật

Báo cáo thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, đến cuối năm 2008 (thời điểm Luật chưa có hiệu lực), có khoảng 39,749 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 46,1% dân số. Đến cuối năm 2009, có khoảng 50,06 triệu người có thẻ, chiếm 58,2% dân số, tăng khoảng 25% so với năm 2008, trong đó người nghèo là 15,1 triệu; trẻ em dưới 6 tuổi là hơn 5 triệu; số tham gia tự nguyện là hơn 15,4 triệu người. Tính đến tháng 6/2010, tổng số người tham gia BHYT là 52,96 triệu, chiếm trên 60% dân số; trong đó số người nghèo là 14,96 triệu; trẻ em dưới 6 tuổi là 8,125 triệu, số HSSV khoảng 9,89 triệu và số tham gia tự nguyện khoảng 3,7 triệu người (Bảng 1).

1.3  Mức đóng BHYT được điều chỉnh dựa trên mức tiền lương, tiền công và tiền lương tối thiểu, góp phần tăng thu và từng bước ổn định quỹ BHYT

Từ 1/1/2010 mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiểu (tăng 1,5 lần so với năm 2009), nhất là thay thế mức đóng cố định của một số nhóm đối tượng được ngân sách bao cấp như trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số bằng mức đóng dựa trên mức tiền lương tối thiểu. Với sự thay đổi này, mức đóng sẽ được điều chỉnh kịp thời theo sự điều chỉnh mức tiền lương tối thiểu khi có trượt giá, bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT. Năm 2010, cùng với sự gia tăng số người tham gia, số thu dự kiến đạt hơn 26,2 ngàn tỷ đồng, tăng gần gấp đôi so với năm 2009, bảo đảm cân đối thu, chi của quỹ BHYT và bù đắp phần bội chi của những năm trước (Bảng 2).

Bảng 1. Số người tham gia BHYT qua các năm

Đơn vị tính: nghìn người

Nguồn: tổng hợp từ các báo cáo của BHXH Việt Nam

(*) số liệu 2010 tính đến tháng 6/2010- Báo cáo giao ban của BHXH VN, 03-05/ 8/ 2010. Từ 2009 trở về trước, HSSV tham gia BHYT tự nguyện; Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chuyển sang thực hiện BHYT từ 1/7/2010.

Bảng 2. Thu, chi và cân đối quỹ BHYT

                                                                                             Đơn vị tính: Tỷ đồng

Nguồn: Năm 2005 – 2009: theo báo cáo quyết toán của BHXH Việt Nam; Năm 2010: số thu theo Quyết định số 611/QĐ-TTg ngày 6/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ; số chi theo dự toán của BHXH Việt Nam.

Tuy nhiên, sự ổn định này mới chỉ là tạm thời vì còn chưa mở hết phạm vi quyền lợi theo Luật định, hiện chưa thực hiện thanh toán chi phí sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ BHYT thanh toán. Hơn nữa, một số giá dịch vụ mà BHYT đang thanh toán còn quá thấp, dựa trên bảng giá ban hành từ năm 1995, chưa được điều chỉnh[3]. Chi phí của quỹ sẽ tăng thêm khi thay đổi giá dịch vụ và phạm vi quyền lợi được điều chỉnh.

1.4  Mở rộng khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến huyện và tuyến xã

Với quy định của Luật cho phép các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật được ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người, giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế công.

Đến nay, đã có 8454 cơ sở KCB thực hiện KCB BHYT, bao gồm: 50 cơ sở tuyến trung ương, 510 cơ sở tuyến tỉnh, 1190 cơ sở tuyến huyện,  276 cơ sở tư nhân và 6178 Trạm Y tế xã và y tế cơ quan trong tổng số hơn 13 ngàn cơ sở KCB các loại[4]. Có hơn 9 triệu thẻ (gần 20% tổng số thẻ) đăng ký ban đầu tại tuyến xã; số thẻ đăng ký tại BV huyện và tương đương là 61%; còn lại gần 19% đăng ký tại các cơ sở tuyến tỉnh và trung ương.

Tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2009 là 87,7 triệu lượt người (trong đó ngoại trú là 81,7 triệu; nội trú là 6 triệu lượt) tăng 1,7 triệu lượt và bằng 123% so với năm 2008. Tổng chi từ Quỹ BHYT cho KCB năm 2009 là 15.481 tỷ đồng, vượt 2.446 tỷ đồng so với số thu của quỹ là 13.448 tỷ đồng (Bảng 2).

Tổng số KCB BHYT trong 6 tháng 2010, ước khoảng 44,8 triệu lượt người (39,3 triệu ngoại trú và khoảng 5,5 triệu nội trú) với tổng chi phí khoảng 8,5 ngàn tỷ đồng (tương đương 89,7% tổng quỹ KCB).

Việc quản lý chất lượng dịch vụ tiếp tục được quan tâm với việc ban hành chương trình nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT[5] (gọi tắt là Chương trình 527), nhiều cơ sở KCB đã đổi mới thủ tục hành chính, áp dụng công nghệ thông tin để quản lý, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Một kết quả quan trọng là tiếp tục mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã. Hiện đã có 5752 Trạm Y tế xã (trong tổng số 10.866 Trạm Y tế xã, phường) thực hiện KCB BHYT với gần 9 triệu thẻ đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế, góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT.

Việc mở rộng đăng ký ban đầu tại tuyến huyện và duy trì quy định về chuyển tuyến đã góp phần giảm quá tải cho các BV tuyến trên.

2. Một số vấn đề nảy sinh

2.1  Tỷ lệ dân số tham gia chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao

Với tỷ lệ bao phủ 62% dân số, còn 38% dân số (khoảng 33 triệu người) chưa có BHYT. Số này có cả số chưa tham gia BHYT theo lộ trình do Luật quy định và có cả số phải tham gia nhưng không tham gia đầy đủ (Bảng 3). Vấn đề này liên quan đến sự tuân thủ pháp luật, khả năng đóng BHYT và khó khăn trong xác định các nhóm đối tượng. Sau khi có Luật số người lao động tham gia BHYT cũng không tăng nhiều so với trước khi có Luật và cũng chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với việc không tham gia BHYT.

Bảng 3. Tỷ lệ bao phủ theo nhóm dân số mục tiêu

(Đơn vị: ngàn người)

(Số HSSV theo số ước tính của năm học 2009-2010 của Bộ GD và ĐT; các nhóm khác ước tính theo thống kê dân số)

Số tham gia BHYT tăng năm 2009-2010 chủ yếu là do đưa nhóm trẻ dưới 6 tuổi sang thực hiện BHYT với sự hỗ trợ toàn bộ của ngân sách nhà nước và các nhóm được NSNN bao cấp toàn bộ (người nghèo, TE<6 tuổi, đối tượng chinh sách XH); số cận nghèo được hỗ trợ khá lớn để đóng BHYT nhưng vẫn không tham gia. Hiện tượng này dường như lặp lại tình trạng những năm qua, đó là mặc dù đã có quy định phải tham gia BHYT theo Luật định nhưng một số nhóm đối tượng vẫn không tham gia đầy đủ; chỉ mở rộng được đối tượng tham gia khi đối tượng được ngân sách đóng BHYT (tỷ lệ bao phủ BHYT tăng từ 2005-2006 khi nhóm người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số được ngân sách hỗ trợ toàn bộ để tham gia BHYT năm 2005 theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP); số tham gia tự nguyện rất thấp và rất khó vận động, và chỉ có người ốm hay có nguy cơ mới tham gia.

Bên cạnh đó còn có nguyên nhân trong tổ chức thực hiện: BHXH thiếu chủ động; trách nhiệm của cơ quan quản lý đối tượng chưa cao, có quá nhiều bên tham gia nên khó quy trách nhiệm; không có động lực trong thực hiện (không có chi phí cho đại lý trong thực hiện BHYT học sinh hay với nhóm cận nghèo).

Biểu đồ 2. Cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia BHYT, 2010

Vấn đề đáng quan tâm nhất hiện nay là mới chỉ có khoảng 50% đối tượng thuộc khu vực doanh nghiệp tham gia bảo hiểm y tế. Các doanh nghiệp ngoài quốc doanh chỉ đạt 30%. Báo cáo kết luận thanh tra 7 tỉnh của Thanh tra Chính phủ[6] cho thấy: trong 3 năm 2005-2008, chỉ có 20,9% số doanh nghiệp tham gia BHYT, qua rà soát 41.664 doanh nghiệp tại Hà Nội, Hải Phòng, Thanh Hóa, Nghệ An, Đồng Nai có 2.000 doanh nghiệp chưa tham gia BHXH, BHYT.

Các doanh nghiệp có nhiều cách để không đóng BHYT cho người lao động, như khai báo số lao động thấp hơn thực tế; ghi số tiền lương thấp hơn thu nhập thực tế hoặc chỉ ghi mức lương tối thiểu trong hợp đồng lao động, số tiền thực hưởng ghi vào các khoản khác; chưa kể tình trạng nợ kéo dài hay chiếm dụng số tiền mà người lao động đã đóng BHXH, BHYT. Về lý thuyết, đây là nhóm khỏe mạnh, lại có mức đóng cao, tần suất sử dụng dịch vụ thấp, vì vậy, có thể chia sẻ, bù đắp cho các nhóm khác. Nếu nhóm này không tham gia đầy đủ thì sẽ ảnh hưởng tới thu-chi của quỹ.

Các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cũng không tham gia đầy đủ. Đối với nhóm người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và nhóm trẻ em dưới 6 tuổi mặc dù đã được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ, nhưng cũng có khó khăn do việc xác định đối tượng. Cơ quan BHXH chỉ cấp được thẻ BHYT khi có được danh sách đối tượng do cơ quan quản lý đối tượng cung cấp. Thực tế hiện còn nhiều trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ do không được đăng ký danh sách để cấp thẻ BHYT vì chưa đăng ký khai sinh hoặc những trẻ theo cha mẹ làm việc ở các khu công nghiệp, UBND xã, phường không quản lý được…

Đối với nhóm cận nghèo, cho tới nay, chỉ các tỉnh có sự hỗ trợ kinh phí của các dự án để tuyên truyền, khảo sát và lập danh sách hộ cận nghèo thì việc thực hiện BHYT mới được triển khai. Nhiều tỉnh hiện vẫn chưa khảo sát để có được danh sách hộ cận nghèo. Nhiều tỉnh, TP đã quyết định hỗ trợ cao hơn so với quy định của Luật, như các tỉnh vùng Đồng bằng sông Cửu Long hỗ trợ tới 80% mức đóng; các tỉnh Bắc Trung bộ hỗ trợ tới 90% mức đóng nếu tất cả các thành viên của hộ gia đình đều tham gia, nhưng số tham gia vẫn rất thấp[7] và thường chỉ những người già, người thường xuyên đau ốm trong gia đình mới tham gia. Bên cạnh đó, ranh giới giữa cận nghèo và nghèo là rất gần nhau, vì vậy rất khó trong việc xác định đối tượng. Cũng không có chế tài xử phạt nào có thể áp dụng đối với người cận nghèo nếu không tham gia BHYT.

Nhóm học sinh sinh viên chính thức phải tham gia BHYT từ 1/1/2010, nhưng khó “bắt buộc” được nhóm này tham gia 100%.  Thực tế số HSSV tham gia BHYT thấp hơn so với số học sinh, sinh viên hằng năm. Theo thống kê của Bộ Giáo dục và Đào tạo ,[8] năm 2001 số học sinh phổ thông là 17.806.158, đến năm 2007 còn 16.371.049 và năm 2008-2009 còn khoảng 15,3 triệu; năm học 2009-2010, có khoảng 15,951 triệu và niên học 2010-2011 có khoảng 22 triệu học sinh. Số sinh viên đại học, cao đẳng và nghề (theo Tổng cục Thống kê), năm 2000 là 899,5 ngàn sinh viên ĐH-CĐ; năm 2007 là 1,603 triệu sinh viên và niên học 2009-2010 có khoảng và 1,8 triệu sinh viên ĐH-CĐ. Khối học sinh trung cấp chuyên nghiệp, năm 2000 có 255,4 ngàn học sinh; năm 2007 có 614,3 ngàn học sinh; năm 2009-2010 có khoảng 820 ngàn học sinh.

Những khó khăn, thách thức trong việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT tới các nhóm đối tượng, nhất là với các nhóm lao động phi chính quy của Việt Nam cũng tương tự như với các nước đã và đang thực hiện BHYT xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [9], trong số hơn 60 nước thực hiện cơ chế tài chính y tế qua BHYT mới chỉ có 30 nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân và cũng không phải là sẽ thực hiện được ngay BHYT toàn dân ngay sau khi có Luật, mà vẫn cần một khoảng thời gian chuyển tiếp để tiến tới bao phủ toàn dân kể từ khi có Luật. Cũng theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo các quốc gia. Ví dụ: thời gian để Đức đạt được BHYT toàn dân là 127 năm; Bỉ: 118 năm; Israel: 84 năm: Áo: 79 năm; Luxembourg: 72 năm; Nhật Bản: 36 năm. Tuy nhiên, cũng có những nước thực hiện được nhanh hơn, như Hàn Quốc: 26 năm; Costa Rica: 20 năm, nếu vừa có Luật định bắt buộc toàn dân tham gia với chế tài xử phạt mạnh nếu không tham gia, vừa có sự cam kết là nhà nước sẽ đóng BHYT cho những đối tượng không có khả năng đóng góp.

Một trong những khó khăn nữa liên quan đến việc mở rộng đối tượng là có quá nhiều đối tượng như trong Luật và thực hiện theo hình thức cá nhân thay vì theo hộ gia đình (trừ một số nhóm thuộc diện hộ nghèo, đồng bào dân tộc hay diện ưu đãi xã hội), dẫn đến tình trạng vừa chồng chéo, vừa chia cắt đối tượng (trong một hộ gia đình có thể có người không được BHYT bao phủ, nhất là đối với thân nhân của người lao động), vừa phân tán, khó quản lý nguồn lực, dẫn đến tình trạng trùng lặp đối tượng (một người có nhiều thẻ BHYT) và cũng có trường hợp bị bỏ sót (không được thống kê để cấp thẻ như trường hợp trẻ em không đăng ký khai sinh hay theo mẹ làm việc tại các khu công nghiệp). Việc tách HSSV thành một nhóm để thực hiện riêng sẽ không tránh khỏi có một số trẻ trong độ tuổi HSSV không được BHYT bao phủ vì không đi học[10]. Đương nhiên, số này không được BHYT bao phủ nếu không thuộc nhóm nghèo hay cận nghèo.

2.2 Khả năng cung ứng và chất lượng dịch vụ còn hạn chế

Khả năng cung ứng của hệ thống y tế và chất lượng dịch vụ đóng vai trò rất quan trọng, có tác động đến việc tham gia BHYT của người dân. Thực tế hiện nay, điều kiện phục vụ của hệ thống KCB còn nhiều khó khăn, hạn chế, cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và tinh thần thái độ của nhân viên y tế. Tổng số giường bệnh hiện có khoảng 190 ngàn giường, cả công và tư(bình quân khoảng 22,1 giường bệnh trên 10 ngàn dân, còn thấp so với nhiều nước). Vì vậy, hầu hết các các BV đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương.  Sự mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm cho tình trạng quá tải trầm trọng thêm vì khi tham gia BHYT, rào cản về tài chính được thu hẹp, người dân sẽ chủ động đi KCB sớm và thường xuyên hơn.

Chất lượng khám chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng yêu cầu, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, ở miền núi, vùng sâu, vùng xa. Rất ít BV có chương trình kiểm sóat, bảo đảm chất lượng dịch vụ. Tình trạng sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng cần được chấn chỉnh.

Kết quả kiểm tra thực tế ở một số BV cho thấy có tình trạng chỉ định thực hiện xét nghiệm hàng loạt(về máu, nước tiểu, X quang, siêu âm, điện tim) cho tất cả bệnh nhân BHYT, không phân biệt tình trạng bệnh lý; việc chỉ định hàng loạt các xét nghiệm cao như siêu âm màu, CT scanner, nhất là ở những BV có các phương tiện chẩn đoán từ nguồn “xã hội hoá” hay từ việc huy động vốn của cán bộ nhân viên BV là khá phổ biến; có BV trên 50% tổng số bệnh nhân được chỉ định siêu âm hoặc cứ có tai nạn là chỉ định chụp CT scanner sọ não ngay, không cần căn cứ dấu hiệu lâm sàng (có BV tỉnh chi phí cho chẩn đoán hình ảnh chiếm tới 40% tổng số tiền thanh toán BHYT).

Một nghiên cứu hồi cứu về chất lượng trên 416 phim X quang được chụp tại 6 BV thuộc 3 tỉnh Thanh Hóa, Phú Yên và Yên Bái do các chuyên gia về chẩn đoán hình ảnh của BV Bạch Mai thực hiện[11] cho thấy kết quả đáng lo ngại về chất lượng phim chụp cũng như kết quả đọc phim của các BV: tỷ lệ phim chụp không đạt tiêu chuẩn dao động từ 7,1% đến 48% do sai về tư thế chụp và sai về kỹ thuật chụp; kết quả đọc phim của BV không phù hợp với kết quả chẩn đoán của các chuyên gia dao động từ 22,6% đến 61%; hậu quả của việc này dẫn đến kết luận sai là có bệnh (thực tế không có bệnh) hoặc ngược lại, không có bệnh nhưng kết luận là có bệnh.

Tình trạng chỉ định quá nhiều dịch vụ cận lâm sàng và việc chỉ định làm lại các xét nghiệm, X quang, siêu âm… đã được làm ở các BV khác, gây lãng phí, tốn kém và khó khăn cho các BV tuyến dưới trong quản lý tài chính vì phải chi phí quá lớn cho các bệnh nhân được điều trị ở các BV tuyến trên.

Một khảo sát tại một BV lớn trên địa bàn Hà Nội cho thấy số thuốc được kê trung bình một đơn thuốc là 7,06 loại; có những đơn thuốc có tới 10- 20 loại thuốc. Đáng lưu ý, thuốc kháng sinh đang được sử dụng ở rất nhiều đơn thuốc, có khoa thuốc kháng sinh được sử dụng ở 100% bệnh nhân. Tình trạng kết hợp nhiều loại kháng sinh cũng ở mức rất phổ biến (41,91%) và có những đơn thuốc kê kết hợp cùng lúc đến 4 loại kháng sinh, trong đó, theo đánh giá của Hội đồng Thuốc và điều trị thì có một nửa số thuốc kháng sinh trong những đơn thuốc này là không cần thiết. Tình trạng này làm tăng chi phí y tế, tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như tình trạng kháng kháng sinh.

Việc mở rộng BHYT xuống xã cũng cần xem xét trên cơ sở chi phí- lợi ích. Với số thẻ đăng ký tại xã và số kinh phí do BHYT thanh toán theo quy định, các Trạm y tế đang nhận một khoản chi phí lớn hơn nhiều lần kinh phí được cấp theo quy định (chỉ tính bình quân khoảng 1500 thẻ đăng ký tại xã với khoảng 30 ngàn đồng/ thẻ/ năm thì Trạm Y tế cũng nhận được 45 triệu đồng/ năm, gấp nhiều lần so với khoản kinh phí bình quân 1 triệu đồng/ tháng được ngân sách xã cấp). Nhiều trạm có số thẻ đăng ký tới 4000-5000 ngàn thẻ thì số tiền còn lớn hơn nhiều! Tuy nhiên, việc điều trị tại Trạm Y tế cần được xem xét. Kết quả kiểm tra tại một số Trạm Y tế cho thấy việc việc chẩn đoán, kê đơn, sử dụng thuốc thường do y sỹ thực hiện và theo công thức: kháng sinh- hạ sốt- vitamin; liều chỉ định thường cao và kéo dài, có khi còn kê 2 kháng sinh, không tương ứng với tình trạng bệnh được chẩn đoán; tình trạng viết sai tên thuốc còn phổ biến.

2.3  Vấn đề trong thực hiện quy định cùng chi trả

Quy định cùng chỉ trả (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng) và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu đã có tác động đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính. Thực tế triển khai, nhiều bệnh viện đã phải áp dụng cơ chế linh hoạt để giải quyết vấn đề này, đó là: giải thích, vận động, nếu người bệnh chấp nhận thì thu, nếu người bệnh vẫn phản ứng hoặc không nộp thì không thu hoặc nếu số tiền quá ít thì cũng không thu. Khó khăn nhất trong thực hiện cùng chi trả hiện nay là đối với những người bị suy thận mạn tính phải chạy thận nhân tạo định kỳ và nhóm người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số.

2.4  Năng lực tổ chức thực hiện của hệ thống BHXH

Hệ thống BHXH hiện chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ và sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT. BHXH Việt Nam hiện có khoảng 16 ngàn người vừa thực hiện các chế độ BHXH vừa thực hiện BHYT (0,7% có trình độ sau đại học; 65% có trình độ đại học; 6,5% cao đẳng và 27,6% là trung cấp và sơ cấp), trong đó có khoảng 1800 cán bộ giám định y tế (Báo cáo BHXH VN 15 năm xây dựng và phát triển, 2/2010). Hạn chế về số lượng cán bộ và năng lực của hệ thống BHXH đã ảnh hưởng đến toàn bộ các hoạt động, từ việc khai thác đối tượng, thu phí, cấp thẻ, theo dõi, giám sát chất lượng khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh đến công tác thống kê, báo cáo…

3. Một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện chính sách

1. Xây dựng, trình Chính phủ ban hành Nghị định quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực BHYT.

Nghị định được ban hành sẽ góp phần thúc đẩy vai trò trách nhiệm của các bên tham gia BHYT trong việc thực hiện nghiêm các quy định của Luật BHYT về đóng BHYT, cấp thẻ BHYT, tổ chức KCB BHYT, quản lý quỹ BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

2. Hoàn chỉnh hướng dẫn về phạm vi quyền lợi theo Luật định, trong đó có quy định về thanh toán chi phí sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh có thể mang lại hiệu quả và rà soát bổ sung danh mục thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
3. Tiếp tục nghiên cứu mở rộng áp dụng cơ chế thanh toán theo định suất và theo ca bệnh.

Theo định hướng, phương thức thanh toán theo định suất sẽ được áp dụng đối với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu với lộ trình là đến năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở áp dụng; đến năm 2013 có ít nhất 60% và đến năm 2015 sẽ áp dụng với tất cả cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Theo thống kê, hiện mới có 359 cơ sở KCB (không kể Trạm Y tế xã) áp dụng phương thức thanh toán này. Mặc dù đã có một số kết quả trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, cũng như tạo thuân lợi cho cơ sở khám, chữa bệnh biết rõ và chủ động trong việc quản lý, sử dụng kinh phí nhưng việc triển khai áp dụng còn chưa đồng đều ở các địa phương và còn một số vấn đề trong việc tính toán suất phí và giao quỹ định suất cần được tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và mở rộng áp dụng.

Phương thức thanh toán theo ca bệnh hiện mới được áp dụng thí điểm tại 2 BV với 5 nhóm bệnh. Đánh giá ban đầu cho thấy phương thức này có nhiều ưu điểm, cần được tổng kết, đánh giá để mở rộng áp dụng theo lộ trình thay đổi phương thức thanh toán đã xác định, từng bước thay thế hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay.

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan chặt chẽ đến chính sách thu viện phí. Hiện tại đang có chính sách 2 giá (giá đối với người bệnh BHYT và giá đối với người bệnh trả viện phí trực tiếp). Sự khác biệt về mức giá mà quỹ BHYT thanh toán với BV cũng tạo nên sự phân biệt đối xử của cơ sở KCB, không khuyến khích cơ sở KCB người bệnh BHYT có cảm giác bị phân biệt, làm giảm lòng tin vào chế độ BHYT, ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT. Vì vậy, cần điều chỉnh ngay giá một số dịch vụ có mức giá quá thấp và không được điều chỉnh từ 1995 như giá khám bệnh, giá ngày giường, nhằm thống nhất một giá trong thanh toán giữa bệnh nhân tự trả viện phí và người bệnh BHYT, làm cơ sở để quỹ BHYT thanh toán, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh.

4. Nghiên cứu về tổ chức y tế địa phương để thống nhất quản lý KCB tại TYT xã.

Với tổ chức hiện tại, có quá nhiều đầu mối quản lý Trạm Y tế: Phòng Y tế huyện, Trung tâm y tế dự phòng huyện (về các hoạt động dự phòng, các chương trình mục tiêu quốc gia) và của BV huyện về KCB. Tuy nhiên, do đặc thù công việc và sự hạn chế về nhân lực nên các BV thường ít quan tâm đến các Trạm y tế xã. Vì vậy, để có thể thực hiện KCB BHYT có chất lượng tại y tế xã, phương án tối ưu hiện nay là giao cho BV huyện quản lý, TYT xã là cánh tay nối dài của BV huyện trong việc quản lý KCB BHYT cho các đối tượng trong toàn huyện.

5. Xuất phát từ khó khăn trong việc mở rộng đối tượng để đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân, xin đề xuất một vấn đề cần được nghiên cứu sâu, đó là điều chỉnh nhóm đối tượng, thay đổi phương thức thực hiện từ hình thức cá nhân sang hộ gia đình, cũng như cơ chế tài chính để thực hiện BHYT với các nhóm không có khả năng đóng BHYT. Kinh nghiệm và bài học của Thái Lan cho thấy không thể đạt được BHYT toàn dân bằng mô hình thu phí, vì một số nhóm đối tượng dân cư, nhất là người nghèo, người lao động thuộc khu vực phi chính quy, sẽ không tham gia BHYT dù có được hỗ trợ một phần mức đóng. Vì vậy, thay vì thực hiện cơ chế BHYT, Thái Lan đã chuyển sang cơ chế cấp ngân sách thông qua thuế với nhóm này để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân. Từ mô hình của Thái Lan, có thể vận dụng vào Việt Nam theo hướng:

– Đối với nhóm người lao động và ăn theo: thực hiện cơ chế BHYT, mức đóng BHYT bao gồm cả người ăn theo và có sự chia sẻ giữa người lao động và người sử dụng lao động; cơ quan thực hiện là BHXH vì gắn với các chế độ BHXH của người lao động.

– Đối với nhóm dân số còn lại: do ngân sách nhà nước bảo đảm thông qua thuế; cơ quan tổ chức thực hiện có thể là BHXH hoặc một tổ chức khác để thực hiện chức năng quản lý tài chính.

Thực tế hiện nay, các nhóm đối tượng do NSNN bao cấp đóng BHYT toàn bộ hay hỗ trợ một phần (30-50% mức đóng) để đóng BHYT chiếm tới 75% tổng số đối tượng tham gia BHYT; số kinh phí do NSNN  đóng chiếm 53% tổng số kinh phí của quỹ BHYT (Bảng 4).

Bảng 4. Tỷ trọng các nhóm đối tượng do NSNN đóng và hỗ trợ đóng BHYT

4. Kết luận

Luật BHYT ra đời đã khẳng định cơ chế tài chính y tế chủ đạo của Việt Nam là BHYT xã hội. Sau hơn một năm thực thi Luật, bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn những khó khăn, vướng mắc cần tháo gỡ. Cùng với kinh nghiệm quốc tế, một số vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hiện của Việt Nam, nhất là trong việc thúc đẩy sự tham gia BHYT của các nhóm đối tượng, khó khăn trong thực hiện cùng chi trả đã gợi ý cho những nội cần được tiếp tục nghiên cứu sâu hơn để tiếp tục hoàn thiện chính sách tài chính ý tế nói chung và BHYT nói riêng, tiến tới mục tiêu bảo đảm toàn dân được chăm sóc sức khỏe.

[1] Cơ chế tài chính bao phủ toàn dân, theo Tổ chức Y tế thế giới WHO  là cơ chế bảo đảm cho mọi người đều có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết một cách công bằng với chi phí phù hợp, thể hiện qua 2 khía cạnh: mức độ thụ hưởng đối với các dịch vụ y tế (bao phủ theo chiều sâu) và tỷ lệ dân số được bao phủ  (bao phủ theo chiều rộng. Xem: Sustainable health financing, universal coverage and Social Health Insurance. Fifty eighth World Health Assembly, WHO, April 2005 và Strategy on health cảe financing for countries of the Western Pacific and South-East Asia Regions 2006-2010. WPRO, WHO, August 2005.

[2] Bao gồm: Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; TTLT số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế – Tài chính; TTsố 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; TT số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán; TT số 02/2010/TT-BYT ngày 15/02/2010 của Bộ Y tế Ban hành danh mục thuốc bổ sung sử dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế; TTLT số 25/2010/BQP-BYT-BTC của liên Bộ Quốc phòng-Y tế-Tài chính.

[3] Bảng giá ban hành theo TTLB số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế-Tài chính-Lao động TBXH-Ban Vật giá CP; giá khám bệnh: từ 500-3000 đồng; giá ngày giường từ  1000-18000 đồng tùy theo tuyến điều trị.

[4] Theo Niên giám thống kê y tế 2008, cả nước hiện có 13508 cơ sở KCB bao gồm: 44 tuyến TW; 383 tuyến tỉnh; 1366 tuyến huyện (BV, PKĐK khu vực, Nhà hộ sinh); 10866 tuyến xã; 764 cơ sở thuộc các bộ ngành và 83 BV tư nhân (số BV tư hiện đã lên tới 106 BV).

[5] Chương trình số 527/CTr-BYT ngày 18/6/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.

[6] Kết luận Thanh tra số 3275 /KL-TTCP-V.III  ngày 31/12/2009 của Thanh tra Chính phủ

⁷ Theo kết quả khảo sát do dự án HTYT vùng ĐB Sông Cửu Long- WB hỗ trợ thực hiện, toàn vùng có khoảng 1.032.652 người cận nghèo, chiếm 5,9% dân số, trong đó khoảng 737 ngàn người thuộc diện tham gia BHYT cận nghèo (chiếm 71% tổng số người cận nghèo). Năm 2008-09 có 9 tỉnh quyết định hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho người cận nghèo, trong đó ngân sách hỗ trợ 50%, Dự án HTYT vùng ĐBSCL hỗ trợ 30% và huy động các nguồn khác đóng 20% còn lại; 4 tỉnh thực hiện theo hình thức: ngân sách đóng 50%, Dự án hỗ trợ 30% và vận động người dân đóng 20%. Mặc dù được hỗ trợ như vậy nhưng chỉ có hơn 600 ngàn người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT, chiếm khoảng 73,7% số người cận nghèo của toàn vùng. 4 tỉnh hỗ trợ 80%, người dân phải đóng 20% có tỷ lệ bao phủ không cao: tỉnh thấp nhất đạt 14,3% (Hậu Giang), tỉnh cao nhất đạt 40,8% (Đồng Tháp), hai tỉnh còn lại đạt 23,6% (Vĩnh Long) và 24,8% (Bến Tre). Mặc dù tỷ lệ bao phủ của mỗi tỉnh có khác nhau nhưng nhìn chung, đây là khu vực đã rất tích cực tổ chức thực hiện các văn bản hướng dẫn về BHYT cho nhóm CN và đạt được sự bao phủ tốt nhất so với các vùng/ các tỉnh khác trên phạm vi cả nước. (Nghiêm Trần Dũng, Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, 2010. Bảo hiểm y tế với người thuộc hộ cận nghèo tại các tỉnh Đồng bằng Sông Cửu Long: Tại sao người dân không tham gia?)

[8] Xem: http://www.moet.gov.vn/?page=11.10&view=1708

[9] World Health Organization (WHO/ EIP), 2004. Reaching universal coverage via social health insurance: Key design features in the transition period.

[10] Theo thống kê, niên học 2007-08 có 215.163 học sinh bỏ học (khoảng 1,3% so với 16.371.049 học sinh); niên học 2008-09 có 168.047 học sinh bỏ học (khoảng 1,1% so với 15,3 triệu học sinh).

[11] Báo cáo đánh giá chất lượng chẩn đoán hình ảnh phim X quang tại một số BV tỉnh Yên Bái, Thanh Hóa và Phú  Yên. Dự án Tăng cường hệ thống y tế tuyến tỉnh GTZ-Bộ Y tế, 12/2009.

Hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân

NHÌN LẠI MỘT NĂM THỰC HIỆN LUẬT BHYT

ThS. Nghiêm Trần Dũng – Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm

Ngày 14/11/2008 Quốc hội đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế, đánh dấu bước phát triển và hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân[1] và phát triển hệ thống y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả. Luật có hiệu lực thực hiện từ 1/7/2009. Chính phủ và liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính đã ban hành các văn bản nhằm quy định chi tiết và hướng dẫn tổ chức thực hiện một số điều của Luật.[2]

Luật BHYT ra đời sẽ tạo bước chuyển biến mới trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, thay thế cho các quy định dưới hình thức Nghị định của Chính phủ kể từ năm 1992 đến nay. Những quy định trong Luật khi được thực hiện sẽ tác động đến nhiều đối tượng, trên nhiều phương diện khác nhau, từ cơ sở khám chữa bệnh đến các doanh nghiệp, cũng như đời sống kinh tế, xã hội của mọi tầng lớp nhân dân.

Những điểm mới và nội dung quan trọng của Luật bao gồm:

1. Tham gia BHYT là bắt buộc.Theo lộ trình bao phủ của các nhóm đối tượng, đến 2014 nhóm dân số cuối cùng phải tham gia BHYT theo Luật địnhđể tiến tới mục tiêu bao phủ toàn dân; nhà nước hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho nhóm bảo trợ XH, người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, HSSV.
2. Phạm vi quyền lợi được xác định tương đối toàn diện, cả dự phòng (cá nhân), chữa bệnh và phục hồi chức năng;

Mức đóng tối đa là 6% và được xác định trên cơ sở tiền lương, tiền công;

3. Áp dụng quy định cùng chi trả (với một số nhóm đối tượng) như một biện pháp quản lý chống lạm dụng;
4. Bình đẳng giữa cơ sở y tế công và tư trong cung ứng dịch vụ KCB cho người bệnh có BHYT;
5. Tiếp tục duy trì hệ thống điều trị theo tuyến/ bậc thang điều trị, bảo đảm thuận lợi, tiết kiệm chi phí, chống quá tải ở các cơ sở tuyến trên;
6. Thay đổi và linh hoạt áp dụng các cơ chế thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế cho phù hợp, hướng tới chất lượng, hiệu quả và an toàn quỹ;
7. Luật hóa việc giám định KCB BHYT và vai trò, trách nhiệm của BHXH trong thực hiện công tác giám định;
8. Quỹ BHYT vừa tập trung thống nhất, vừa có sự phân cấp quản lý, sử dụng giữa trung ương và địa phương; các địa phương được sử dụng một phần kinh phí còn dư để đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, nâng cao chất lượng dịch vụ;
9. Quản lý nhà nước về BHYT, điều tiết mối quan hệ 3 bên giữa BHYT – cơ sở KCB – người tham gia BHYT, được giao cho Bộ Y tế; UBND tỉnh/TP có trách nhiệm quản lý và chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT tại địa phương.

Báo cáo này sẽ đề cập đến một số kết quả ban đầu và những khó khăn, thách thức sau hơn một năm thực hiện luật BHYT và những vấn đề chính sách cần nghiên cứu, điều chỉnh để từng bước mở rộng phạm vi bao phủ, hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân.

1. Một số kết quả ban đầu

1.1. Đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị trong tổ chức thực hiện Luật BHYT

Sau khi Luật có hiệu lực, Ban Bí thư Trung ương Đảng đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”. Hơn 50 tỉnh đã ban hành Kế hoạch triển khai thực hiện Luật, thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư; hầu hết các tỉnh đã ban hành văn bản chỉ đạo việc hỗ trợ đóng BHYT cho hộ cận nghèo, học sinh sinh viên theo quy định của Luật… Một số địa phương đã chủ động dùng nguồn ngân sách địa phương hỗ trợ mức đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo, học sinh-sinh viên cao hơn mức quy định của Luật; hỗ trợ một số nhóm đối tượng người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số khi thực hiện quy định cùng chi trả 5% chi phí KCB.

Công tác tuyên truyền, tổ chức thực hiện Luật BHYT tại các địa phương đã được các cấp ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân quan tâm chỉ đạo thực hiện. Nhiều địa phương đã tổ chức các chuyên mục trên Báo địa phương và đối thoại trực tiếp với nhân dân về chủ trương chính sách BHYT trên phương tiện thông tin đại chúng. Các hoạt động tuyên truyền đa dạng trên đã đem lại hiệu quả, tạo thuận lợi cho cả người tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý Quỹ BHYT.

1.2.  Số người tham gia BHYT tăng và phạm vi bao phủ được mở rộng

Theo lộ trình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng được Luật quy định, nhóm trẻ em dưới 6 tuổi phải tham gia ngay khi Luật có hiệu lực từ 1/7/2009; nhóm HSSV tham gia bắt buộc từ 1/1/2010 và đến 2012 nhóm nông dân phải tham gia và đến 2014, nhóm dân số còn lại cuối cùng sẽ phải tham gia BHYT (minh họa tại sơ đồ 1).

Biểu đồ 1.

Lộ trình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật

Báo cáo thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, đến cuối năm 2008 (thời điểm Luật chưa có hiệu lực), có khoảng 39,749 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 46,1% dân số. Đến cuối năm 2009, có khoảng 50,06 triệu người có thẻ, chiếm 58,2% dân số, tăng khoảng 25% so với năm 2008, trong đó người nghèo là 15,1 triệu; trẻ em dưới 6 tuổi là hơn 5 triệu; số tham gia tự nguyện là hơn 15,4 triệu người. Tính đến tháng 6/2010, tổng số người tham gia BHYT là 52,96 triệu, chiếm trên 60% dân số; trong đó số người nghèo là 14,96 triệu; trẻ em dưới 6 tuổi là 8,125 triệu, số HSSV khoảng 9,89 triệu và số tham gia tự nguyện khoảng 3,7 triệu người (Bảng 1).

1.3  Mức đóng BHYT được điều chỉnh dựa trên mức tiền lương, tiền công và tiền lương tối thiểu, góp phần tăng thu và từng bước ổn định quỹ BHYT

Từ 1/1/2010 mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiểu (tăng 1,5 lần so với năm 2009), nhất là thay thế mức đóng cố định của một số nhóm đối tượng được ngân sách bao cấp như trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số bằng mức đóng dựa trên mức tiền lương tối thiểu. Với sự thay đổi này, mức đóng sẽ được điều chỉnh kịp thời theo sự điều chỉnh mức tiền lương tối thiểu khi có trượt giá, bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT. Năm 2010, cùng với sự gia tăng số người tham gia, số thu dự kiến đạt hơn 26,2 ngàn tỷ đồng, tăng gần gấp đôi so với năm 2009, bảo đảm cân đối thu, chi của quỹ BHYT và bù đắp phần bội chi của những năm trước (Bảng 2).

Bảng 1. Số người tham gia BHYT qua các năm

Đơn vị tính: nghìn người

Nguồn: tổng hợp từ các báo cáo của BHXH Việt Nam

(*) số liệu 2010 tính đến tháng 6/2010- Báo cáo giao ban của BHXH VN, 03-05/ 8/ 2010. Từ 2009 trở về trước, HSSV tham gia BHYT tự nguyện; Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chuyển sang thực hiện BHYT từ 1/7/2010.

Bảng 2. Thu, chi và cân đối quỹ BHYT

                                                                                             Đơn vị tính: Tỷ đồng

Nguồn: Năm 2005 – 2009: theo báo cáo quyết toán của BHXH Việt Nam; Năm 2010: số thu theo Quyết định số 611/QĐ-TTg ngày 6/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ; số chi theo dự toán của BHXH Việt Nam.

Tuy nhiên, sự ổn định này mới chỉ là tạm thời vì còn chưa mở hết phạm vi quyền lợi theo Luật định, hiện chưa thực hiện thanh toán chi phí sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ BHYT thanh toán. Hơn nữa, một số giá dịch vụ mà BHYT đang thanh toán còn quá thấp, dựa trên bảng giá ban hành từ năm 1995, chưa được điều chỉnh[3]. Chi phí của quỹ sẽ tăng thêm khi thay đổi giá dịch vụ và phạm vi quyền lợi được điều chỉnh.

1.4  Mở rộng khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến huyện và tuyến xã

Với quy định của Luật cho phép các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật được ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người, giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế công.

Đến nay, đã có 8454 cơ sở KCB thực hiện KCB BHYT, bao gồm: 50 cơ sở tuyến trung ương, 510 cơ sở tuyến tỉnh, 1190 cơ sở tuyến huyện,  276 cơ sở tư nhân và 6178 Trạm Y tế xã và y tế cơ quan trong tổng số hơn 13 ngàn cơ sở KCB các loại[4]. Có hơn 9 triệu thẻ (gần 20% tổng số thẻ) đăng ký ban đầu tại tuyến xã; số thẻ đăng ký tại BV huyện và tương đương là 61%; còn lại gần 19% đăng ký tại các cơ sở tuyến tỉnh và trung ương.

Tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2009 là 87,7 triệu lượt người (trong đó ngoại trú là 81,7 triệu; nội trú là 6 triệu lượt) tăng 1,7 triệu lượt và bằng 123% so với năm 2008. Tổng chi từ Quỹ BHYT cho KCB năm 2009 là 15.481 tỷ đồng, vượt 2.446 tỷ đồng so với số thu của quỹ là 13.448 tỷ đồng (Bảng 2).

Tổng số KCB BHYT trong 6 tháng 2010, ước khoảng 44,8 triệu lượt người (39,3 triệu ngoại trú và khoảng 5,5 triệu nội trú) với tổng chi phí khoảng 8,5 ngàn tỷ đồng (tương đương 89,7% tổng quỹ KCB).

Việc quản lý chất lượng dịch vụ tiếp tục được quan tâm với việc ban hành chương trình nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT[5] (gọi tắt là Chương trình 527), nhiều cơ sở KCB đã đổi mới thủ tục hành chính, áp dụng công nghệ thông tin để quản lý, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Một kết quả quan trọng là tiếp tục mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã. Hiện đã có 5752 Trạm Y tế xã (trong tổng số 10.866 Trạm Y tế xã, phường) thực hiện KCB BHYT với gần 9 triệu thẻ đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế, góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT.

Việc mở rộng đăng ký ban đầu tại tuyến huyện và duy trì quy định về chuyển tuyến đã góp phần giảm quá tải cho các BV tuyến trên.

2. Một số vấn đề nảy sinh

2.1  Tỷ lệ dân số tham gia chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao

Với tỷ lệ bao phủ 62% dân số, còn 38% dân số (khoảng 33 triệu người) chưa có BHYT. Số này có cả số chưa tham gia BHYT theo lộ trình do Luật quy định và có cả số phải tham gia nhưng không tham gia đầy đủ (Bảng 3). Vấn đề này liên quan đến sự tuân thủ pháp luật, khả năng đóng BHYT và khó khăn trong xác định các nhóm đối tượng. Sau khi có Luật số người lao động tham gia BHYT cũng không tăng nhiều so với trước khi có Luật và cũng chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với việc không tham gia BHYT.

Bảng 3. Tỷ lệ bao phủ theo nhóm dân số mục tiêu

(Đơn vị: ngàn người)

(Số HSSV theo số ước tính của năm học 2009-2010 của Bộ GD và ĐT; các nhóm khác ước tính theo thống kê dân số)

Số tham gia BHYT tăng năm 2009-2010 chủ yếu là do đưa nhóm trẻ dưới 6 tuổi sang thực hiện BHYT với sự hỗ trợ toàn bộ của ngân sách nhà nước và các nhóm được NSNN bao cấp toàn bộ (người nghèo, TE<6 tuổi, đối tượng chinh sách XH); số cận nghèo được hỗ trợ khá lớn để đóng BHYT nhưng vẫn không tham gia. Hiện tượng này dường như lặp lại tình trạng những năm qua, đó là mặc dù đã có quy định phải tham gia BHYT theo Luật định nhưng một số nhóm đối tượng vẫn không tham gia đầy đủ; chỉ mở rộng được đối tượng tham gia khi đối tượng được ngân sách đóng BHYT (tỷ lệ bao phủ BHYT tăng từ 2005-2006 khi nhóm người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số được ngân sách hỗ trợ toàn bộ để tham gia BHYT năm 2005 theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP); số tham gia tự nguyện rất thấp và rất khó vận động, và chỉ có người ốm hay có nguy cơ mới tham gia.

Bên cạnh đó còn có nguyên nhân trong tổ chức thực hiện: BHXH thiếu chủ động; trách nhiệm của cơ quan quản lý đối tượng chưa cao, có quá nhiều bên tham gia nên khó quy trách nhiệm; không có động lực trong thực hiện (không có chi phí cho đại lý trong thực hiện BHYT học sinh hay với nhóm cận nghèo).

Biểu đồ 2. Cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia BHYT, 2010

Vấn đề đáng quan tâm nhất hiện nay là mới chỉ có khoảng 50% đối tượng thuộc khu vực doanh nghiệp tham gia bảo hiểm y tế. Các doanh nghiệp ngoài quốc doanh chỉ đạt 30%. Báo cáo kết luận thanh tra 7 tỉnh của Thanh tra Chính phủ[6] cho thấy: trong 3 năm 2005-2008, chỉ có 20,9% số doanh nghiệp tham gia BHYT, qua rà soát 41.664 doanh nghiệp tại Hà Nội, Hải Phòng, Thanh Hóa, Nghệ An, Đồng Nai có 2.000 doanh nghiệp chưa tham gia BHXH, BHYT.

Các doanh nghiệp có nhiều cách để không đóng BHYT cho người lao động, như khai báo số lao động thấp hơn thực tế; ghi số tiền lương thấp hơn thu nhập thực tế hoặc chỉ ghi mức lương tối thiểu trong hợp đồng lao động, số tiền thực hưởng ghi vào các khoản khác; chưa kể tình trạng nợ kéo dài hay chiếm dụng số tiền mà người lao động đã đóng BHXH, BHYT. Về lý thuyết, đây là nhóm khỏe mạnh, lại có mức đóng cao, tần suất sử dụng dịch vụ thấp, vì vậy, có thể chia sẻ, bù đắp cho các nhóm khác. Nếu nhóm này không tham gia đầy đủ thì sẽ ảnh hưởng tới thu-chi của quỹ.

Các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cũng không tham gia đầy đủ. Đối với nhóm người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và nhóm trẻ em dưới 6 tuổi mặc dù đã được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ, nhưng cũng có khó khăn do việc xác định đối tượng. Cơ quan BHXH chỉ cấp được thẻ BHYT khi có được danh sách đối tượng do cơ quan quản lý đối tượng cung cấp. Thực tế hiện còn nhiều trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ do không được đăng ký danh sách để cấp thẻ BHYT vì chưa đăng ký khai sinh hoặc những trẻ theo cha mẹ làm việc ở các khu công nghiệp, UBND xã, phường không quản lý được…

Đối với nhóm cận nghèo, cho tới nay, chỉ các tỉnh có sự hỗ trợ kinh phí của các dự án để tuyên truyền, khảo sát và lập danh sách hộ cận nghèo thì việc thực hiện BHYT mới được triển khai. Nhiều tỉnh hiện vẫn chưa khảo sát để có được danh sách hộ cận nghèo. Nhiều tỉnh, TP đã quyết định hỗ trợ cao hơn so với quy định của Luật, như các tỉnh vùng Đồng bằng sông Cửu Long hỗ trợ tới 80% mức đóng; các tỉnh Bắc Trung bộ hỗ trợ tới 90% mức đóng nếu tất cả các thành viên của hộ gia đình đều tham gia, nhưng số tham gia vẫn rất thấp[7] và thường chỉ những người già, người thường xuyên đau ốm trong gia đình mới tham gia. Bên cạnh đó, ranh giới giữa cận nghèo và nghèo là rất gần nhau, vì vậy rất khó trong việc xác định đối tượng. Cũng không có chế tài xử phạt nào có thể áp dụng đối với người cận nghèo nếu không tham gia BHYT.

Nhóm học sinh sinh viên chính thức phải tham gia BHYT từ 1/1/2010, nhưng khó “bắt buộc” được nhóm này tham gia 100%.  Thực tế số HSSV tham gia BHYT thấp hơn so với số học sinh, sinh viên hằng năm. Theo thống kê của Bộ Giáo dục và Đào tạo ,[8] năm 2001 số học sinh phổ thông là 17.806.158, đến năm 2007 còn 16.371.049 và năm 2008-2009 còn khoảng 15,3 triệu; năm học 2009-2010, có khoảng 15,951 triệu và niên học 2010-2011 có khoảng 22 triệu học sinh. Số sinh viên đại học, cao đẳng và nghề (theo Tổng cục Thống kê), năm 2000 là 899,5 ngàn sinh viên ĐH-CĐ; năm 2007 là 1,603 triệu sinh viên và niên học 2009-2010 có khoảng và 1,8 triệu sinh viên ĐH-CĐ. Khối học sinh trung cấp chuyên nghiệp, năm 2000 có 255,4 ngàn học sinh; năm 2007 có 614,3 ngàn học sinh; năm 2009-2010 có khoảng 820 ngàn học sinh.

Những khó khăn, thách thức trong việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT tới các nhóm đối tượng, nhất là với các nhóm lao động phi chính quy của Việt Nam cũng tương tự như với các nước đã và đang thực hiện BHYT xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [9], trong số hơn 60 nước thực hiện cơ chế tài chính y tế qua BHYT mới chỉ có 30 nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân và cũng không phải là sẽ thực hiện được ngay BHYT toàn dân ngay sau khi có Luật, mà vẫn cần một khoảng thời gian chuyển tiếp để tiến tới bao phủ toàn dân kể từ khi có Luật. Cũng theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo các quốc gia. Ví dụ: thời gian để Đức đạt được BHYT toàn dân là 127 năm; Bỉ: 118 năm; Israel: 84 năm: Áo: 79 năm; Luxembourg: 72 năm; Nhật Bản: 36 năm. Tuy nhiên, cũng có những nước thực hiện được nhanh hơn, như Hàn Quốc: 26 năm; Costa Rica: 20 năm, nếu vừa có Luật định bắt buộc toàn dân tham gia với chế tài xử phạt mạnh nếu không tham gia, vừa có sự cam kết là nhà nước sẽ đóng BHYT cho những đối tượng không có khả năng đóng góp.

Một trong những khó khăn nữa liên quan đến việc mở rộng đối tượng là có quá nhiều đối tượng như trong Luật và thực hiện theo hình thức cá nhân thay vì theo hộ gia đình (trừ một số nhóm thuộc diện hộ nghèo, đồng bào dân tộc hay diện ưu đãi xã hội), dẫn đến tình trạng vừa chồng chéo, vừa chia cắt đối tượng (trong một hộ gia đình có thể có người không được BHYT bao phủ, nhất là đối với thân nhân của người lao động), vừa phân tán, khó quản lý nguồn lực, dẫn đến tình trạng trùng lặp đối tượng (một người có nhiều thẻ BHYT) và cũng có trường hợp bị bỏ sót (không được thống kê để cấp thẻ như trường hợp trẻ em không đăng ký khai sinh hay theo mẹ làm việc tại các khu công nghiệp). Việc tách HSSV thành một nhóm để thực hiện riêng sẽ không tránh khỏi có một số trẻ trong độ tuổi HSSV không được BHYT bao phủ vì không đi học[10]. Đương nhiên, số này không được BHYT bao phủ nếu không thuộc nhóm nghèo hay cận nghèo.

2.2 Khả năng cung ứng và chất lượng dịch vụ còn hạn chế

Khả năng cung ứng của hệ thống y tế và chất lượng dịch vụ đóng vai trò rất quan trọng, có tác động đến việc tham gia BHYT của người dân. Thực tế hiện nay, điều kiện phục vụ của hệ thống KCB còn nhiều khó khăn, hạn chế, cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và tinh thần thái độ của nhân viên y tế. Tổng số giường bệnh hiện có khoảng 190 ngàn giường, cả công và tư(bình quân khoảng 22,1 giường bệnh trên 10 ngàn dân, còn thấp so với nhiều nước). Vì vậy, hầu hết các các BV đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương.  Sự mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm cho tình trạng quá tải trầm trọng thêm vì khi tham gia BHYT, rào cản về tài chính được thu hẹp, người dân sẽ chủ động đi KCB sớm và thường xuyên hơn.

Chất lượng khám chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng yêu cầu, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, ở miền núi, vùng sâu, vùng xa. Rất ít BV có chương trình kiểm sóat, bảo đảm chất lượng dịch vụ. Tình trạng sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng cần được chấn chỉnh.

Kết quả kiểm tra thực tế ở một số BV cho thấy có tình trạng chỉ định thực hiện xét nghiệm hàng loạt(về máu, nước tiểu, X quang, siêu âm, điện tim) cho tất cả bệnh nhân BHYT, không phân biệt tình trạng bệnh lý; việc chỉ định hàng loạt các xét nghiệm cao như siêu âm màu, CT scanner, nhất là ở những BV có các phương tiện chẩn đoán từ nguồn “xã hội hoá” hay từ việc huy động vốn của cán bộ nhân viên BV là khá phổ biến; có BV trên 50% tổng số bệnh nhân được chỉ định siêu âm hoặc cứ có tai nạn là chỉ định chụp CT scanner sọ não ngay, không cần căn cứ dấu hiệu lâm sàng (có BV tỉnh chi phí cho chẩn đoán hình ảnh chiếm tới 40% tổng số tiền thanh toán BHYT).

Một nghiên cứu hồi cứu về chất lượng trên 416 phim X quang được chụp tại 6 BV thuộc 3 tỉnh Thanh Hóa, Phú Yên và Yên Bái do các chuyên gia về chẩn đoán hình ảnh của BV Bạch Mai thực hiện[11] cho thấy kết quả đáng lo ngại về chất lượng phim chụp cũng như kết quả đọc phim của các BV: tỷ lệ phim chụp không đạt tiêu chuẩn dao động từ 7,1% đến 48% do sai về tư thế chụp và sai về kỹ thuật chụp; kết quả đọc phim của BV không phù hợp với kết quả chẩn đoán của các chuyên gia dao động từ 22,6% đến 61%; hậu quả của việc này dẫn đến kết luận sai là có bệnh (thực tế không có bệnh) hoặc ngược lại, không có bệnh nhưng kết luận là có bệnh.

Tình trạng chỉ định quá nhiều dịch vụ cận lâm sàng và việc chỉ định làm lại các xét nghiệm, X quang, siêu âm… đã được làm ở các BV khác, gây lãng phí, tốn kém và khó khăn cho các BV tuyến dưới trong quản lý tài chính vì phải chi phí quá lớn cho các bệnh nhân được điều trị ở các BV tuyến trên.

Một khảo sát tại một BV lớn trên địa bàn Hà Nội cho thấy số thuốc được kê trung bình một đơn thuốc là 7,06 loại; có những đơn thuốc có tới 10- 20 loại thuốc. Đáng lưu ý, thuốc kháng sinh đang được sử dụng ở rất nhiều đơn thuốc, có khoa thuốc kháng sinh được sử dụng ở 100% bệnh nhân. Tình trạng kết hợp nhiều loại kháng sinh cũng ở mức rất phổ biến (41,91%) và có những đơn thuốc kê kết hợp cùng lúc đến 4 loại kháng sinh, trong đó, theo đánh giá của Hội đồng Thuốc và điều trị thì có một nửa số thuốc kháng sinh trong những đơn thuốc này là không cần thiết. Tình trạng này làm tăng chi phí y tế, tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như tình trạng kháng kháng sinh.

Việc mở rộng BHYT xuống xã cũng cần xem xét trên cơ sở chi phí- lợi ích. Với số thẻ đăng ký tại xã và số kinh phí do BHYT thanh toán theo quy định, các Trạm y tế đang nhận một khoản chi phí lớn hơn nhiều lần kinh phí được cấp theo quy định (chỉ tính bình quân khoảng 1500 thẻ đăng ký tại xã với khoảng 30 ngàn đồng/ thẻ/ năm thì Trạm Y tế cũng nhận được 45 triệu đồng/ năm, gấp nhiều lần so với khoản kinh phí bình quân 1 triệu đồng/ tháng được ngân sách xã cấp). Nhiều trạm có số thẻ đăng ký tới 4000-5000 ngàn thẻ thì số tiền còn lớn hơn nhiều! Tuy nhiên, việc điều trị tại Trạm Y tế cần được xem xét. Kết quả kiểm tra tại một số Trạm Y tế cho thấy việc việc chẩn đoán, kê đơn, sử dụng thuốc thường do y sỹ thực hiện và theo công thức: kháng sinh- hạ sốt- vitamin; liều chỉ định thường cao và kéo dài, có khi còn kê 2 kháng sinh, không tương ứng với tình trạng bệnh được chẩn đoán; tình trạng viết sai tên thuốc còn phổ biến.

2.3  Vấn đề trong thực hiện quy định cùng chi trả

Quy định cùng chỉ trả (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng) và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu đã có tác động đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính. Thực tế triển khai, nhiều bệnh viện đã phải áp dụng cơ chế linh hoạt để giải quyết vấn đề này, đó là: giải thích, vận động, nếu người bệnh chấp nhận thì thu, nếu người bệnh vẫn phản ứng hoặc không nộp thì không thu hoặc nếu số tiền quá ít thì cũng không thu. Khó khăn nhất trong thực hiện cùng chi trả hiện nay là đối với những người bị suy thận mạn tính phải chạy thận nhân tạo định kỳ và nhóm người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số.

2.4  Năng lực tổ chức thực hiện của hệ thống BHXH

Hệ thống BHXH hiện chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ và sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT. BHXH Việt Nam hiện có khoảng 16 ngàn người vừa thực hiện các chế độ BHXH vừa thực hiện BHYT (0,7% có trình độ sau đại học; 65% có trình độ đại học; 6,5% cao đẳng và 27,6% là trung cấp và sơ cấp), trong đó có khoảng 1800 cán bộ giám định y tế (Báo cáo BHXH VN 15 năm xây dựng và phát triển, 2/2010). Hạn chế về số lượng cán bộ và năng lực của hệ thống BHXH đã ảnh hưởng đến toàn bộ các hoạt động, từ việc khai thác đối tượng, thu phí, cấp thẻ, theo dõi, giám sát chất lượng khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh đến công tác thống kê, báo cáo…

3. Một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện chính sách

1. Xây dựng, trình Chính phủ ban hành Nghị định quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực BHYT.

Nghị định được ban hành sẽ góp phần thúc đẩy vai trò trách nhiệm của các bên tham gia BHYT trong việc thực hiện nghiêm các quy định của Luật BHYT về đóng BHYT, cấp thẻ BHYT, tổ chức KCB BHYT, quản lý quỹ BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

2. Hoàn chỉnh hướng dẫn về phạm vi quyền lợi theo Luật định, trong đó có quy định về thanh toán chi phí sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh có thể mang lại hiệu quả và rà soát bổ sung danh mục thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
3. Tiếp tục nghiên cứu mở rộng áp dụng cơ chế thanh toán theo định suất và theo ca bệnh.

Theo định hướng, phương thức thanh toán theo định suất sẽ được áp dụng đối với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu với lộ trình là đến năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở áp dụng; đến năm 2013 có ít nhất 60% và đến năm 2015 sẽ áp dụng với tất cả cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Theo thống kê, hiện mới có 359 cơ sở KCB (không kể Trạm Y tế xã) áp dụng phương thức thanh toán này. Mặc dù đã có một số kết quả trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, cũng như tạo thuân lợi cho cơ sở khám, chữa bệnh biết rõ và chủ động trong việc quản lý, sử dụng kinh phí nhưng việc triển khai áp dụng còn chưa đồng đều ở các địa phương và còn một số vấn đề trong việc tính toán suất phí và giao quỹ định suất cần được tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và mở rộng áp dụng.

Phương thức thanh toán theo ca bệnh hiện mới được áp dụng thí điểm tại 2 BV với 5 nhóm bệnh. Đánh giá ban đầu cho thấy phương thức này có nhiều ưu điểm, cần được tổng kết, đánh giá để mở rộng áp dụng theo lộ trình thay đổi phương thức thanh toán đã xác định, từng bước thay thế hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay.

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan chặt chẽ đến chính sách thu viện phí. Hiện tại đang có chính sách 2 giá (giá đối với người bệnh BHYT và giá đối với người bệnh trả viện phí trực tiếp). Sự khác biệt về mức giá mà quỹ BHYT thanh toán với BV cũng tạo nên sự phân biệt đối xử của cơ sở KCB, không khuyến khích cơ sở KCB người bệnh BHYT có cảm giác bị phân biệt, làm giảm lòng tin vào chế độ BHYT, ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT. Vì vậy, cần điều chỉnh ngay giá một số dịch vụ có mức giá quá thấp và không được điều chỉnh từ 1995 như giá khám bệnh, giá ngày giường, nhằm thống nhất một giá trong thanh toán giữa bệnh nhân tự trả viện phí và người bệnh BHYT, làm cơ sở để quỹ BHYT thanh toán, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh.

4. Nghiên cứu về tổ chức y tế địa phương để thống nhất quản lý KCB tại TYT xã.

Với tổ chức hiện tại, có quá nhiều đầu mối quản lý Trạm Y tế: Phòng Y tế huyện, Trung tâm y tế dự phòng huyện (về các hoạt động dự phòng, các chương trình mục tiêu quốc gia) và của BV huyện về KCB. Tuy nhiên, do đặc thù công việc và sự hạn chế về nhân lực nên các BV thường ít quan tâm đến các Trạm y tế xã. Vì vậy, để có thể thực hiện KCB BHYT có chất lượng tại y tế xã, phương án tối ưu hiện nay là giao cho BV huyện quản lý, TYT xã là cánh tay nối dài của BV huyện trong việc quản lý KCB BHYT cho các đối tượng trong toàn huyện.

5. Xuất phát từ khó khăn trong việc mở rộng đối tượng để đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân, xin đề xuất một vấn đề cần được nghiên cứu sâu, đó là điều chỉnh nhóm đối tượng, thay đổi phương thức thực hiện từ hình thức cá nhân sang hộ gia đình, cũng như cơ chế tài chính để thực hiện BHYT với các nhóm không có khả năng đóng BHYT. Kinh nghiệm và bài học của Thái Lan cho thấy không thể đạt được BHYT toàn dân bằng mô hình thu phí, vì một số nhóm đối tượng dân cư, nhất là người nghèo, người lao động thuộc khu vực phi chính quy, sẽ không tham gia BHYT dù có được hỗ trợ một phần mức đóng. Vì vậy, thay vì thực hiện cơ chế BHYT, Thái Lan đã chuyển sang cơ chế cấp ngân sách thông qua thuế với nhóm này để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân. Từ mô hình của Thái Lan, có thể vận dụng vào Việt Nam theo hướng:

– Đối với nhóm người lao động và ăn theo: thực hiện cơ chế BHYT, mức đóng BHYT bao gồm cả người ăn theo và có sự chia sẻ giữa người lao động và người sử dụng lao động; cơ quan thực hiện là BHXH vì gắn với các chế độ BHXH của người lao động.

– Đối với nhóm dân số còn lại: do ngân sách nhà nước bảo đảm thông qua thuế; cơ quan tổ chức thực hiện có thể là BHXH hoặc một tổ chức khác để thực hiện chức năng quản lý tài chính.

Thực tế hiện nay, các nhóm đối tượng do NSNN bao cấp đóng BHYT toàn bộ hay hỗ trợ một phần (30-50% mức đóng) để đóng BHYT chiếm tới 75% tổng số đối tượng tham gia BHYT; số kinh phí do NSNN  đóng chiếm 53% tổng số kinh phí của quỹ BHYT (Bảng 4).

Bảng 4. Tỷ trọng các nhóm đối tượng do NSNN đóng và hỗ trợ đóng BHYT

4. Kết luận

Luật BHYT ra đời đã khẳng định cơ chế tài chính y tế chủ đạo của Việt Nam là BHYT xã hội. Sau hơn một năm thực thi Luật, bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn những khó khăn, vướng mắc cần tháo gỡ. Cùng với kinh nghiệm quốc tế, một số vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hiện của Việt Nam, nhất là trong việc thúc đẩy sự tham gia BHYT của các nhóm đối tượng, khó khăn trong thực hiện cùng chi trả đã gợi ý cho những nội cần được tiếp tục nghiên cứu sâu hơn để tiếp tục hoàn thiện chính sách tài chính ý tế nói chung và BHYT nói riêng, tiến tới mục tiêu bảo đảm toàn dân được chăm sóc sức khỏe.

[1] Cơ chế tài chính bao phủ toàn dân, theo Tổ chức Y tế thế giới WHO  là cơ chế bảo đảm cho mọi người đều có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết một cách công bằng với chi phí phù hợp, thể hiện qua 2 khía cạnh: mức độ thụ hưởng đối với các dịch vụ y tế (bao phủ theo chiều sâu) và tỷ lệ dân số được bao phủ  (bao phủ theo chiều rộng. Xem: Sustainable health financing, universal coverage and Social Health Insurance. Fifty eighth World Health Assembly, WHO, April 2005 và Strategy on health cảe financing for countries of the Western Pacific and South-East Asia Regions 2006-2010. WPRO, WHO, August 2005.

[2] Bao gồm: Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; TTLT số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế – Tài chính; TTsố 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; TT số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán; TT số 02/2010/TT-BYT ngày 15/02/2010 của Bộ Y tế Ban hành danh mục thuốc bổ sung sử dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế; TTLT số 25/2010/BQP-BYT-BTC của liên Bộ Quốc phòng-Y tế-Tài chính.

[3] Bảng giá ban hành theo TTLB số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế-Tài chính-Lao động TBXH-Ban Vật giá CP; giá khám bệnh: từ 500-3000 đồng; giá ngày giường từ  1000-18000 đồng tùy theo tuyến điều trị.

[4] Theo Niên giám thống kê y tế 2008, cả nước hiện có 13508 cơ sở KCB bao gồm: 44 tuyến TW; 383 tuyến tỉnh; 1366 tuyến huyện (BV, PKĐK khu vực, Nhà hộ sinh); 10866 tuyến xã; 764 cơ sở thuộc các bộ ngành và 83 BV tư nhân (số BV tư hiện đã lên tới 106 BV).

[5] Chương trình số 527/CTr-BYT ngày 18/6/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.

[6] Kết luận Thanh tra số 3275 /KL-TTCP-V.III  ngày 31/12/2009 của Thanh tra Chính phủ

⁷ Theo kết quả khảo sát do dự án HTYT vùng ĐB Sông Cửu Long- WB hỗ trợ thực hiện, toàn vùng có khoảng 1.032.652 người cận nghèo, chiếm 5,9% dân số, trong đó khoảng 737 ngàn người thuộc diện tham gia BHYT cận nghèo (chiếm 71% tổng số người cận nghèo). Năm 2008-09 có 9 tỉnh quyết định hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho người cận nghèo, trong đó ngân sách hỗ trợ 50%, Dự án HTYT vùng ĐBSCL hỗ trợ 30% và huy động các nguồn khác đóng 20% còn lại; 4 tỉnh thực hiện theo hình thức: ngân sách đóng 50%, Dự án hỗ trợ 30% và vận động người dân đóng 20%. Mặc dù được hỗ trợ như vậy nhưng chỉ có hơn 600 ngàn người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT, chiếm khoảng 73,7% số người cận nghèo của toàn vùng. 4 tỉnh hỗ trợ 80%, người dân phải đóng 20% có tỷ lệ bao phủ không cao: tỉnh thấp nhất đạt 14,3% (Hậu Giang), tỉnh cao nhất đạt 40,8% (Đồng Tháp), hai tỉnh còn lại đạt 23,6% (Vĩnh Long) và 24,8% (Bến Tre). Mặc dù tỷ lệ bao phủ của mỗi tỉnh có khác nhau nhưng nhìn chung, đây là khu vực đã rất tích cực tổ chức thực hiện các văn bản hướng dẫn về BHYT cho nhóm CN và đạt được sự bao phủ tốt nhất so với các vùng/ các tỉnh khác trên phạm vi cả nước. (Nghiêm Trần Dũng, Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, 2010. Bảo hiểm y tế với người thuộc hộ cận nghèo tại các tỉnh Đồng bằng Sông Cửu Long: Tại sao người dân không tham gia?)

[8] Xem: http://www.moet.gov.vn/?page=11.10&view=1708

[9] World Health Organization (WHO/ EIP), 2004. Reaching universal coverage via social health insurance: Key design features in the transition period.

[10] Theo thống kê, niên học 2007-08 có 215.163 học sinh bỏ học (khoảng 1,3% so với 16.371.049 học sinh); niên học 2008-09 có 168.047 học sinh bỏ học (khoảng 1,1% so với 15,3 triệu học sinh).

[11] Báo cáo đánh giá chất lượng chẩn đoán hình ảnh phim X quang tại một số BV tỉnh Yên Bái, Thanh Hóa và Phú  Yên. Dự án Tăng cường hệ thống y tế tuyến tỉnh GTZ-Bộ Y tế, 12/2009.