Từ năm 1998 đến nay, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đang thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (KCB BHYT) theo phương thức phí dịch vụ

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ năm 1998 đến nay, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đang thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (KCB BHYT) theo phương thức phí dịch vụ. Theo phương thức này, cơ quan bảo hiểm thanh toán căn cứ vào chi phí thực tế bệnh viện đã cung cấp cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy tình trạng lạm dụng quỹ BHYT dẫn đến chi phí ngày càng gia tăng và hậu quả là không cân đối được thu-chi quỹ KCB BHYT một cách nặng nề. Hệ quả là BHYT Việt Nam đang phải đối mặt với tình trạng bội chi quỹ liên tục: năm 2006 bội chi khoảng 1600 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 1800 tỷ đồng và năm 2008 bội chi khoảng 1800 tỷ đồng [2].

Vì vậy, vấn đề cần thiết là phải dần thay đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức thanh toán khác hiệu quả hơn. Năm 2005, Thông tư liên Bộ Y tế – Tài chính cho phép thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất. Theo phương thức này, cơ sở KCB được trả trước một khoản tài chính nhất định, định kỳ thường là một năm căn cứ vào số thẻ đăng ký KCB tại cơ sở đó. Nghiên cứu:“Đánh giá phương thức thanh toán KCB BHYT theo định suất tại bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương” sẽ góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học để giúp các nhà hoạch định chính sách đưa ra phương thức thanh toán phù hợp với thực tiễn.

1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2. Đánh giá tính hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất thông qua việc so sánh chi phí và chất lượng KCB BHYT giữa hai phương thức thanh toán “Định suất” và “Phí dịch vụ”.
3. Đánh giá tính khả thi của phương thức thanh toán theo định suất thông qua mô tả những khó khăn, thuận lợi mà bệnh viện và cơ quan BHYT gặp phải khi thực hiện phương thức thanh toán theo định suất.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại 2 bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ, Hải Dương trong thời gian 1/7/2007 đến 30/6/2009 để so sánh 2 giai đoạn thanh toán:

• Giai đoạn 1:Thanh toán theo phí dịch vụ: từ 1/7/2007 đến 30/6/2008
• Giai đoạn 2:Thanh toán theo định suất: từ 1/7/2008 đến 30/06/2009

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký KCB tại 2 bệnh viện và bệnh nhân không có thẻ BHYT đã điều trị tại 2 bệnh viện trong 2 giai đoạn trên, có chẩn đoán ra viện là 3 bệnh là: viêm phế quản cấp, viêm dạ dày tá tràng và viêm ruột thừa cấp. Số hồ sơ bệnh án thu được là 669.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả so sánh trước sau và có nhóm chứng; phương pháp thu thập số liệu định lượng kết hợp với định tính.

1. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1. Thông tin đối tượng nghiên cứu

Chú thích (*) Thanh toán theo phí dịch vụ; (**) Khoán theo định suất

Kết quả nghiên cứu cho thấy phân bố giới, tuổi của đối tượng của bệnh nhân BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT trong 2 giai đoạn thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo định suất là tương tự nhau.

2. So sánh chi phí giữa hai phương thức thanh toán.

2.1. Chi phí trung bình một đợt điều trị theo chẩn đoán.

Bảng 2. Chi phí trung bình một đợt điều trị theo chẩn đoán (Đơn vị: VNĐ)

Chú thích: Dấu * là có ý nghĩa thống kê p<0,05

Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí trung bình một đợt điều trị theo chẩn đoán của 3 bệnh đều tăng hơn trong giai đoạn thanh toán theo định suất so với giai đoạn thanh toán theo phí dịch vụ trên cả hai nhóm đối tượng bệnh nhân BHYT và viện phí. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ với 2 bệnh viêm phế quản và viêm dạ dày tá tràng (p<0,05) trên đối tượng bệnh nhân BHYT.

Do chi phí trung bình một đợt điều trị tăng trên cả nhóm chứng là bệnh nhân không có thẻ BHYT nên có thể sự gia tăng này là do lạm phát dẫn đến tăng chi phí đầu vào cho thuốc, dịch truyền, hóa chất, v.v… Tuy nhiên, cũng không loại trừ một lý do nữa đó là sự gia tăng do tình trạng lạm dụng quỹ BHYT như một số cán bộ tại bệnh viện huyện Chí Linh chia sẻ: “Khi thực hiện thanh toán theo định suất thì BHXH ít giám sát hơn. Một số cán bộ bệnh viện hiểu sai là được nhiều tiền hơn nên chi thoải mái hơn, do đó chi phí tăng lên. Tại bệnh viện cũng có hiện tượng lạm dụng thẻ BHYT, đặc biệt đối với ngoại trú có hiện tượng “bệnh nhân ảo” thường là nhân viên bệnh viện hoặc nhân viên BHXH” (Thảo luận nhóm tại bệnh viện huyện Chí Linh).

2.2. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị theo khoản mục và theo chẩn đoán

Kết quả nghiên cứu về cơ cấu chi phí theo chẩn đoán cho thấy tỷ lệ chi cho thuốc là cao nhất (ví dụ đối với nhóm bệnh nhân BHYT trong giai đoạn thanh toán theo định suất: bệnh viêm phế quản: 63%; bệnh viêm dạ dày: 39% và bệnh viêm ruột thừa: 45%) sau đó đến tỷ lệ chi cho xét nghiệm (chiếm khoảng từ 8-16% tổng chi phí KCB). Trong đó, tỷ lệ chi cho xét nghiệm đều tăng đối với cả 3 nhóm bệnh trong giai đoạn thanh toán theo định suất. Cơ cấu và xu hướng tăng/giảm các khoản mục chi phí cũng cho kết quả tương tự trên nhóm chứng bệnh nhân không có thẻ BHYT. Kết quả này cho thấy, với bất kỳ phương thức thanh toán nào, để kiểm soát hiệu quả chi phí KCB thì cần tăng cường đảm bảo sử dụng thuốc và chỉ định xét nghiệm hợp lý.

3. Cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT khoán theo định suất 

Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù quý đầu tiên thanh toán theo định suất có kết dư trên 500 triệu tại bệnh viện Tứ Kỳ, nhưng sau đó quỹ KCB BHYT của cả 2 bệnh viện đều bội chi. Kết quả trong báo cáo tổng kết đề án thí điểm thanh toán theo định suất của Hải Dương năm 2009 cũng cho kết quả tương tự là 9/12 bệnh viện huyện của tỉnh Hải Dương không cân đối được thu-chi quỹ trong đó có 2 bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ[4]. Sự không cân đối được thu-chi này tại 2 bệnh viện có thể vì 3 lý do chính sau:

Một là, việc xác định suất phí chưa khoa học: chi phí bình quân một đầu thẻ khoán cho bệnh viện chưa tính chi phí chuyển lên tuyến trên, nhưng lại trừ chi phí điều trị tuyến trên vào quỹ thanh toán theo định suất.

Hai là, tỷ lệ chi phí chi cho chuyển tuyến khá cao (62,8% đối với bệnh viện Chí Linh và 56% đối với bệnh viện Tứ Kỳ) và tuyến huyện không thể kiểm soát được chi phí tuyến trên, đặc biệt khi tuyến trên vẫn thanh toán theo phương thức phí dịch vụ và bệnh nhân mãn tính khi chuyển chỉ cần phiếu hẹn.

Ba là, tỷ lệ trích 20% cho TYT xã là chưa hợp lý vì việc sử dụng 20% quỹ của tuyến xã cũng không thực sự hiệu quả.

4. So sánh một số chỉ số liên quan đến hiệu quả và chất lượng KCB.

4.1. Ngày điều trị nội trú trung bình.

Bảng 3. Ngày điều trị trung bình theo chẩn đoán

Kết quả cho thấy ngày điều trị trung bình theo chẩn đoán giảm trong giai đoạn thanh toán theo định suất so với giai đoạn theo phí dịch vụ trên cả 2 nhóm đối tượng bệnh nhân BHYT và viện phí. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Việc giảm ngày điều trị bình quân này là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả trong điều trị vì số ngày điều trị giảm có thể là do bệnh viện tăng cường chất lượng điều trị hơn và người bệnh sớm bình phục và có thể ra viện sớm hơn.

4.2.Tỷ lệ chuyển tuyến.

Bảng 4. Tỷ lệ chuyển tuyến của bệnh nhân BHYT tại 2 bệnh viện

Theo giả thuyết nghiên cứu thì khi thực hiện thanh toán theo định suất thì tỷ lệ chuyển tuyến ở tuyến huyện giảm. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển tuyến dao động theo thời gian và mặc dù có sự giảm nhẹ nhưng không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 giai đoạn thanh toán theo định suất và phí dịch vụ. Điều này có thể cho thấy vẫn còn tình trạng nể nang và bệnh viện chưa thực sự kiểm soát được tỷ lệ chuyển tuyến như nhận định trong phỏng vấn sâu: “Mặc dù hiện tại, bệnh viện tăng cường quản lý bệnh nhân chuyển tuyến. Bệnh viện cử một phó giám đốc thường trực của bệnh viện để giám sát. Tuy nhiên, còn tình trạng nể nang. Ngoài ra, một số bệnh nhân BHYT đang điều trị ở tuyến tỉnh còn đút tiền để được chuyển lên tuyến trung ương (khoảng 500 000 đ/lần) hoặc ghi hợp lý hóa là cấp cứu. Do vậy, thực sự khó giám sát được chi phí chuyển lên tuyến trên” (Phòng TCKT bệnh viện huyện Chí Linh).

4.3.Tuân thủ phác đồ điều trị.

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuân thủ phác đồ điều trị giữa 2 thời kỳ trên cả 2 nhóm đối tượng bệnh nhân BHYT và viện phí. Ngoài ra tỷ lệ khỏi và ổn định của 3 bệnh là khá cao và tương đồng giữa 2 thời kỳ trên cả 2 nhóm đối tượng. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển viện của bệnh nhân BHYT là cao hơn bệnh nhân không có thẻ BHYT. Kết quả này cũng phù hợp với các nhận định từ kết quả định tính. “Theo tôi thì chất lượng điều trị không thay đổi khi áp dụng thanh toán theo định suất.  Trong quá trình điều trị không phân biệt điều trị cho người có thẻ BHYT hay viện phí”. (Bác sĩ điều trị tại bệnh viện Chí Linh).

4.4. Sự hài lòng của người bệnh.

Kết quả phỏng vấn sâu bệnh nhân BHYT và viện phí cho thấy kết quả tương đồng nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân BHYT và viện phí và nhìn chung đều hài lòng với dịch vụ của bệnh viện về các khía cạnh cung cấp thông tin, thái độ và thời gian chờ đợi. Tất cả các bệnh nhân đều trả lời là sẽ giới thiệu cho người quen đến khám và điều trị tại bệnh viện điều này chứng tỏ bệnh nhân hài lòng với chất lượng chăm sóc của bệnh viện. Ngoài ra, bệnh nhân còn có một số góp ý sau: một số bác sỹ cần tươi cười và động viên BN hơn; bệnh nhân muốn có thêm thông tin về bệnh của mình (tư vấn, phân tích rõ ràng và cụ thể hơn) và bệnh viện cần nâng cao cơ sở vật chất, vệ sinh của bệnh viện.

5. Tính khả thi khi thực hiện phương thức thanh toán theo định suất

Kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với các bên liên quan trong quá trình triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất cho thấy kết quả sau:

5.1. Thuận lợi

Tăng chủ động cho bệnh viện

Lãnh đạo 2 bệnh viện Chí Linh và Tứ Kỳ đều nhất trí là việc thanh toán theo định suất tăng tính chủ động cho bệnh viện: “Bệnh viện biết được đầu số thẻ của mình, biết được nguồn quỹ và chủ động được trong khám chữa bệnh” (Cán bộ lãnh đạo, Bệnh viện Chí Linh). Kết quả thảo luận nhóm cũng khẳng định “Chúng tôi ủng hộ phương thức thanh toán theo định suất BHYT vì nếu suất phí được xác định một cách khoa học thì bệnh viện sẽ chủ động hơn, người bệnh sẽ nhận được dịch vụ tốt hơn và giảm chi phí cho bệnh nhân” (Thảo luận nhóm bác sĩ tại bệnh viện huyện Chí Linh).

Tăng cường năng lực KCB tại bệnh viện tuyến huyện, chủ động mở rộng phạm vi chuyên môn, tăng cường KCB tại chỗ, hạn chế chuyển lên tuyến trên

Bệnh viện huyện Tứ Kỳ tăng cường và triển khai dịch vụ mới để điều trị bệnh nhân tiểu đường, bệnh gút, bệnh xã hội để tiết kiệm quỹ KCB theo định suất và giảm chi phí cho bệnh nhân đồng thời giảm quá tải cho tuyến trên. Điều này cũng được lãnh đạo Sở Y tế khẳng định: “Theo tôi, một trong những ưu điểm nổi bật của thanh toán theo định suất là tăng cường chất lượng bệnh viện tuyến huyện. Bởi vì để hạn chế số lượng bệnh nhân chuyển lên tuyến trên thì bắt buộc bệnh viện tuyến huyện phải tăng cường năng lực chuyên môn để có thể điều trị cho người bệnh” (Lãnh đạo Sở Y tế Hải Dương).

Giảm nhẹ việc giám sát, quản lý hành chính về phía cơ quan BHXH

Việc thực hiện thanh toán theo định suất cho bệnh viện đã giúp cơ quan BHXH giảm bớt được chi phí hành chính để quản lý, giám sát hơn so với thanh toán theo phí dịch vụ như nhận định sau: “Đối với BHYT thì giảm nhẹ hơn được hoạt động giám định vì bệnh viện đã chủ động hơn” (Cán bộ BHXH huyện Chí Linh).

5.2. Khó khăn

Suất phí xác định chưa “Công khai, khoa học, minh bạch” và bị áp đặt từ phía BHXH và Sở Y tế.

Kết quả phỏng vấn sâu các cán bộ lãnh đạo và nhân viên làm việc tại 2 bệnh viện đều nhấn mạnh là suất phí hiện tại chưa phù hợp với thực tế và còn nhiều bất cập như nhận định: “Suất phí xác định chưa khoa học, cần đảm bảo được các tiêu chí sau: “Công khai, khoa học, minh bạch”. Bệnh viện chưa được tham gia vào việc xác định suất phí. Số lượng bệnh nhân BHYT nhiều hơn, chi phí BHYT thanh toán ít hơn. Do vậy, khó tăng cường chất lượng đối với bệnh nhân BHYT vì lo BHYT không thanh toán.” (Cán bộ lãnh đạo, Bệnh viện Chí Linh).

Cơ chế thanh toán chưa hợp lý: Bệnh viện tuyến huyện không kiểm soát chi phí chuyển tuyến, đặc biệt là chi phí tuyến trên.

Khi được phỏng vấn về cơ chế thanh toán thì cả 2 bệnh viện đều cho rằng cơ chế trừ ngược chi phí tuyến trên vào quỹ khoán cho bệnh viện là chưa hợp lý vì: “Bệnh viện không kiểm soát được chi phí của bệnh nhân chuyển tuyến: 50% chi phí của bệnh nhân chuyển tuyến trên (tuyến tỉnh và trung ương). BHYT không công bằng trong thanh toán đa tuyến, với tuyến trên thì rất dễ nhưng lại thắt chặt đối với tuyến huyện. Hơn nữa, cùng một dịch vụ nhưng thanh toán khác nhau ở các tuyến. “Trói tay bác sĩ tuyến huyện” vì hạn chế danh mục thuốc cho tuyến huyện. (Thảo luận nhóm tại bệnh viện huyện Chí Linh).

Tỷ lệ trích 20% cho TYT xã cũng không thực tế và gây lãng phí như nhận định sau: “KCB tuyến xã chưa hiệu quả do: Thiếu bác sĩ, sai quy chế chuyên môn (ví dụ như y tá, nữ hộ sinh được khám chữa bệnh). “Thuốc như phát chẩn” gây lãng phí mà chưa kiểm soát được. Sự thay đổi về hệ thống tổ chức của tuyến xã làm yếu tuyến xã. Hiện nay sở Y tế đang quy định trích 20-23% cho tuyến xã là lãng phí và không hiệu quả nên giảm xuống dưới 20%” (Lãnh đạo bệnh viện huyện Chí Linh).

Khi phỏng vấn trạm trưởng một TYT cho biết quỹ KCB của trạm là khoảng 7 triệu/tháng, nhưng trung bình một tháng chỉ chi hết khoảng 4 triệu, tháng cao nhất là 5,7 triệu, chưa tháng nào vượt quỹ. “Cách xác định quỹ như vậy là phù hợp, xã được tự chủ hơn, kê đơn thuốc thoải mái. Trạm chưa có bác sĩ nên bệnh nhân nào nặng là chuyển lên huyện, tỷ lệ chuyển là 10-13%” (Trạm trưởng TYT xã thuộc huyện Chí Linh). Tuy nhiên, một xã ở huyện Tứ Kỳ cho biết TYT xã thiếu quỹ do số lượng thẻ ít, chủ yếu là người nghèo (70%), tỷ lệ đi khám cao (trung bình 3 lượt/thẻ/năm, phải tự hạn chế trung bình đơn thuốc là 12.000đ và tăng cường chuyển lên tuyến huyện (tỷ lệ 15-20%). Điều này cũng phần nào cho thấy tỷ lệ trích lại đồng loạt 20% cho tuyến xã là chưa hợp lý.

Khi được phỏng vấn về giải pháp cho vấn đề này thì các ý kiến đều thống nhất là: BHXH cần nghiên cứu và đưa suất phí khoa học và cơ chế thanh toán hợp lý. Cần có sự tham gia, thống nhất giữa bệnh viện và cơ quan BHXH trong việc xây dựng suất phí. “BHXH cần nghiên cứu đưa ra suất phí khách quan, dựa trên cơ sở khoa học. Nên thanh toán theo định suất cho tuyến xã, huyện và tỉnh và cần khuyến khích cả chăm sóc sức khỏe ban đầu. Đối với tuyến xã thì thực tế chỉ cần 10% là đủ và nên khuyến cáo bệnh nhân đến KCB tại tuyến huyện và chỉ có xã nào có bác sỹ thì mới được nhận bệnh nhân đến khám hoặc tổ chức khám theo cụm. Tuyến trung ương nên thanh toán theo ca chẩn đoán bệnh. Bệnh nhân BHYT phải trả cho chi phí tự chọn. Nếu thực hiện được những điểm trên thì sẽ giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phí cho tuyến dưới.” (Cán bộ lãnh đạo bệnh viện Chí Linh).

BHXH chậm trễ trong công tác tạm ứng và thanh toán

Việc chậm chễ trong công tác tạm ứng và thanh toán từ phía BHXH cũng được bệnh viện nêu rõ “BHXH không thanh toán kịp thời. Ví dụ treo chưa quyết toán 6 tháng năm 2008 là 770 triệu; 6 tháng năm 2009 là 802 triệu. Ngoài ra BHXH thông báo số lượng thẻ để tính quỹ chưa kịp thời và rõ ràng”(Phòng TCKT bệnh viện huyện Chí Linh).

Áp lực tăng cường công tác quản lý đối với bệnh viện

Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cả 2 bệnh viện đều thực hiện công tác tuyên truyền, tăng cường quản lý, đặc biệt là kiểm soát việc chuyển tuyến. Điều này cũng làm tăng áp lực công việc về phía bệnh viện như nhận định sau “Từ khi thực hiện thanh toán theo định suất, áp lực tinh thần lên lãnh đạo và nhân viên căng thẳng, lo lắng về quản lý. Cái được là tăng hiệu quả chi phí, khống chế lạm dụng, giảm tải cho tuyến trên. Tuy nhiên, trong một số trường hợp ảnh hưởng đến kết quả điều trị do giữ lại điều trị, nên gửi lên tuyến trên muộn” (Thảo luận nhóm cán bộ bệnh viện Tứ Kỳ). Ngoài ra, bệnh viện huyện còn tăng cường công tác giám sát chi phí ở tuyến xã như nhận định sau: “Từ khi thực hiện thanh toán theo định suất, bệnh viện tăng cường nhắc nhở, giám sát tuyến xã. Ví dụ rút đơn thuốc ngẫu nhiên rồi đi hỏi trực tiếp bệnh nhân có nhận được thuốc không. Tần suất khoảng 1 lần/ 1 năm” (Trạm trưởng TYT xã).

Công tác giám sát, điều chỉnh từ phía cơ quan BHXH và Sở Y tế chưa kịp thời

Lãnh đạo 2 bệnh viện đều rất bức xúc vì mặc dù đã có ý kiến cần điều chỉnh suất phí và cơ chế khoán cho phù hợp hơn, nhưng vẫn chưa có sự điều chỉnh từ phía cơ quan BHXH và Sở Y tế “Sau khi kết thúc 1 năm thí điểm thanh toán theo định suất thì nên tổng kết, rút kinh nghiệm trước khi tiếp tục quy định thanh toán theo định suất. Khi thấy bất hợp lý trong chi phí chuyển lên tuyến trên, bệnh viện không muốn tiếp tục ký hợp đồng nữa nhưng BHXH bắt ép là nếu không ký thì không chuyển tiền quý 1 và quý 2 nên bệnh viện đành phải ký tiếp. Sự áp đặt này làm bệnh viện chán nản, không thiết quản lý nữa vì có tâm huyết thì cũng không giải quyết được vấn đề. Mục đích khoán là tốt, nhưng cơ chế khoán chưa ổn, gây gánh nặng chi phí cho tuyến huyện” (Lãnh đạo bệnh viện huyện Tứ Kỳ).

1. KẾT LUẬN

Mặc dù chưa có bằng chứng rõ rệt về tác động của phương thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng KCB BHYT tại 2 bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương, kết quả nghiên cứu đã cho thấy việc thực hiện thanh toán theo định suất là một hướng đi đúng đắn và được các bên liên quan ủng hộ. Tuy nhiên,  phương thức thanh toán thí điểm theo định suất tại 2 bệnh viện này còn bộc lộ nhiều hạn chế trong việc xác định suất phí cũng như cơ chế thanh toán. Do vậy,  Bộ Y tế và BHXH cần xem xét, nghiên cứu để đưa ra suất phí và cơ chế thanh toán phù hợp với thực tiễn vừa đảm bảo quyền lợi của người có thẻ vừa đảm bảo được tính bền vững của BHYT.