Chi phí và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh (16/03/2011)

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế – xã hội.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu lực, an toàn, có chất lượng, được cung cấp cho những người cần sử dụng tại thời điểm và nơi hợp lý, giảm thiểu chi phí nguồn lực.[1]

Cung ứng dịch vụ y tế là lĩnh vực sử dụng nhiều nguồn lực nhất, chiếm tới 75,98% tổng chi của toàn xã hội cho y tế.[2] Vì vậy, giảm thiểu chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ KCB nói riêng là một vấn đề lớn về kinh tế y tế của Việt Nam.

Báo cáo này sẽ tập trung phân tích về các yếu tố bảo đảm hiệu quả, giảm thiểu chi phí của mạng lưới khám chữa bệnh (KCB) và nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, trên cơ sở đó kiến nghị các định hướng giải pháp cho thời gian tới.

1.                   Các yếu tố tác động đến chi phí cho dịch vụ KCB.

1.1.            Các yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ KCB.

Có nhiều yếu tố tác động đến chi phí dịch vụ KCB, như quy mô sử dụng dịch vụ KCB của người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị và công nghệ y tế; giá dịch vụ y tế và chi phí bình quân điều trị ngoại trú và nội trú… Trong những năm gần đây đã xuất hiện một số xu hướng đáng quan tâm như sau:

Quy mô sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng. Năm 2010, khoảng 60% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT. Hơn 70% số trạm y tế xã/phường đã thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT. Năm 2008, các bệnh viện công lập và trạm y tế xã đã KCB cho 188 295 419 trường hợp, và các bệnh viện công lập đã điều trị nội trú cho 10 851 310 lượt người bệnh.[3] Từ năm 2002 đến năm 2008 bình quân một người dân khám bệnh khoảng 2 lần một năm tại cơ sở công lập. Trong giai đoạn 2002-2006, trung bình cứ 100 người dân thì có khoảng 9 lượt người nhập viện công lập trong 1 năm. Trong 2 năm gần đây, tỷ số này đã tăng lên 12 lượt/100 người dân. Tỷ lệ này là khá cao so với các nước trên thế giới, kể cả so với các nước phát triển như Mỹ (11,7),[4] Ca-na-đa (7,8),[5] Xin‑ga‑po (9,39),[6] là những nước có dân số già hơn, có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn.

Mức chi phí bình quân điều trị ngoại trú và nội trú tăng. Khảo sát mức chi phí bình quân điều trị ngoại trú và nội trú cho bệnh nhân BHYT năm 2005 và năm 2008 tại 16 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy mức chi phí bình quân một lần khám bệnh năm 2008 so với năm 2005 tăng tại tất cả các bệnh viện, trong đó nhóm bệnh viện tỉnh và huyện có mức tăng cao nhất, với mức chênh lệch chi phí bình quân năm 2008 so với năm 2005 tương ứng là 3 và 2,3 lần. Đối với điều trị bệnh nhân nội trú, chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú của năm 2008 đều tăng so với năm 2005 tại tất cả các nhóm bệnh viện. Trong đó, nhóm bệnh viện trung ương và bệnh viện huyện có mức chi phí bình quân điều trị nội trú của năm 2008 gấp hơn 2 lần so với năm 2005.

Đầu tư trang thiết bị y tế, thiết bị xét nghiệm, chẩn đoán có xu hướng gia tăng rõ rệt. Số liệu BHYT cho thấy tỷ trọng chi cho xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trong chi phí khám chữa bệnh BHYT đang có xu hướng tăng nhanh, nhất là tại các bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh.[7]

Chi cho thuốc luôn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi cho y tế. Theo số liệu của Tài khoản y tế quốc gia, năm 2007, tổng chi cho thuốc phòng, chữa bệnh là 28,4 nghìn tỷ đồng, tính theo giá so sánh năm 2007, chi mua thuốc tăng gần gấp đôi từ 2000 đến 2007 và chiếm khoảng 40% tổng chi y tế.[8] Theo số liệu Niên giám thống kê y tế các năm, chi thuốc bình quân đầu người tăng nhanh và đạt mức gần 17 USD bình quân đầu người năm 2008.

Sự gia tăng của những bệnh không lây nhiễm gây ra sự gia tăng nhanh chóng chi phí khám chữa bệnh. Theo thống kê từ các bệnh viện, tỷ trọng mắc của nhóm các bệnh lây nhiễm chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đã giảm xuống 25,2% vào năm 2008. Nhóm các bệnh không lây nhiễm tăng qua các năm, từ 42,65% năm 1976 lên 63,14% năm 2008. Chi phí điều trị cho bệnh không lây nhiễm trung bình cao gấp 40-50 lần so với điều trị các bệnh lây nhiễm do đòi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt tiền, thời gian điều trị lâu, dễ bị biến chứng. Đồng thời, các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế phải tăng đầu tư các trang thiết bị y tế đắt tiền để phát hiện và điều trị các bệnh không lây nhiễm, tuyển chọn và đào tạo thêm các bác sĩ chuyên khoa, kéo theo tăng chi phí dịch vụ. Đây là thách thức lớn đối với hệ thống y tế Việt Nam trong thời gian tới, đòi hỏi phải có những điều chỉnh chính sách phù hợp nhằm tăng cường nỗ lực phòng các bệnh này, và tổ chức cung ứng dịch vụ y tế.

Tổng chi của toàn xã hội cho y tế tăng đáng kể. Trong giai đoạn 1998-2008, tính theo giá so sánh, tốc độ tăng chi y tế bình quân hằng năm đạt 9,8% cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hằng năm là 7,2%.[9] Tổng chi y tế so với GDP tăng qua các năm giai đoạn 1998-2008 và từ năm 2000 luôn đạt mức trên 5% và đạt 6.2% GDP năm 2007.

Chi phí y tế bình quân đầu người của Việt Nam năm 2008 là 1,1 triệu đồng và tính theo giá thực tế thì tăng gấp 4,6 lần so với năm 1998 (hoặc 2,3 lần nếu điều chỉnh theo chỉ số giảm phát). Đây là một dấu hiệu tốt, thể hiện sự gia tăng đầu tư cho y tế. Song mức tăng cao tổng chi toàn xã hội cho y tế cũng có thể là điều đáng lo ngại, nếu do sự gia tăng chi phí cho những dịch vụ không hợp lý.

1.2.            Các yếu tố về tổ chức mạng lưới KCB

Tổ chức mạng lưới KCB một cách hợp lý, đạt mức bao phủ toàn quốc, có sự phân tuyến hợp lý, có khả năng cung ứng dịch vụ phù hợp, là yếu tố hàng đầu để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân một cách hiệu quả và giảm thiểu chi phí các nguồn lực.

Việt Nam có mạng lưới cung ứng dịch vụ KCB khá phát triển, gồm cả y tế công lập và ngoài công lập, với nhiều loại hình như bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện điều dưỡng PHCN, phòng khám đa khoa, chuyên khoa, nhà hộ sinh khu vực, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã/phường, trung tâm y tế ngành và y tế cơ quan (Bảng 1).

Bảng 1: Số cơ sở y tế công lập, 2002–2008

Nguồn: Niên giám Thống kê y tế 1995–2008, Bộ Y tế

Theo Niên giám thống kê của Bộ Y tế, năm 2008, y tế công lập có 44 cơ sở y tế tuyến trung ương do Bộ Y tế quản lý.  Các cơ sở y tế do địa phương quản lý gồm 383 cơ sở tuyến tỉnh, 1366 tuyến huyện, 10 866 tuyến xã.  Trong các cơ sở y tế ngành (bưu điện, giao thông, nông nghiệp…), có 47 cơ sở y tế do nhà nước cấp kinh phí và 717 cơ sở y tế do ngành tự túc kinh phí. Về bệnh viện, có 774 bệnh viện đa khoa và 236 bệnh viện chuyên khoa.

Mạng lưới cung ứng dịch vụ được phân tuyến. Để xác định rõ chức năng của từng tuyến, Bộ Y tế đã ban hành phân tuyến kỹ thuật từ năm 2005 (Quyết định 23/2005/QĐ-BYT), ban hành danh mục dịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật cho bệnh viện các tuyến; đang dự thảo phân tuyến kỹ thuật cập nhật theo sự phát triển của ngành. Văn bản này sẽ là cơ sở để xây dựng hệ thống chuyển tuyến. Các dự án đầu tư mua TTBYT, đào tạo nhân lực và luân phiên cán bộ từ tuyến trên xuống tuyến dưới đều là những biện pháp tăng cường năng lực KCB ở tuyến dưới phù hợp với phân tuyến kỹ thuật, giảm nhu cầu chuyển tuyến của người bệnh.

Để thực hiện Luật BHYT (2008), Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/08/2009 hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ trạm y tế xã đạt chuẩn quốc gia (với 10 nhóm chuẩn, đánh giá nhiều khía cạnh của trạm y tế về nhân lực, trang thiết bị, thuốc, các loại dịch vụ được cung ứng…). Năm 2006, 38,5% trạm y tế xã đạt chuẩn. Tỷ lệ này tăng lên gần 80% vào năm 2010.

Các bệnh viện đã tăng khả năng cung ứng dịch vụ. Trong năm 2009 toàn ngành đã thực hiện được hơn 2 triệu phẫu thuật (từ loại 3 trở lên), tăng 8% so với năm 2008.[10] Số ca phẫu thuật loại đặc biệt là 121 266 trường hợp (tăng 22% so với năm 2008), số ca phẫu thuật loại 1 là 564 810 trường hợp (tăng 12,8% so với năm 2008). Nhiều kỹ thuật tiên tiến ngang tầm với các nước trong khu vực đã được triển khai thường quy, như ghép thận 42 trường hợp (tăng gấp 2 lần so với 2008), ghép giác mạc 26 trường hợp, ghép tế bào gốc 20 trường hợp, ghép gan 1 trường hợp. Tổng số kỹ thuật lâm sàng mới được thực hiện tại các bệnh viện đạt 3062 lượt (tăng 27,3%), tổng số kỹ thuật cận lâm sàng mới được triển khai đạt 2481 lượt (tăng 52,2 %). Công tác luân phiên cán bộ, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới đã phát huy tác dụng, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh nay đã thực hiện được các ca phẫu thuật phức tạp mà trước đây phải chuyển tuyến trên, như: mổ phaco, nội soi, phẫu thuật tim hở…

1.3.            Yếu tố lồng ghép và bảo đảm tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe.

Mô hình lồng ghép trong cung ứng dịch vụ y tế là xu hướng chung toàn cầu, nhằm nâng cao hiệu quả của hệ thống và giảm thiểu chi phí nguồn lực. Các lĩnh vực được lồng ghép rất đa dạng, nhằm bảo đảm chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người dân.

Một số mô hình như lồng ghép chăm sóc sức khỏe ban đầu với y tế dự phòng. Đối với bệnh không lây nhiễm có nhu cầu lồng ghép giữa các tuyến điều trị theo năng lực từng cơ sở y tế nhằm tối thiểu hóa chi phí cho người bệnh, nhưng vẫn quản lý tốt bệnh nhân, tránh phải nhập viện. Ngoài ra còn có lồng ghép giữa công tác y tế với công tác xã hội, đặc biệt đối với đối tượng người nghèo. Có những chương trình được thiết kế với mục đích lồng ghép để hoạt động hiệu quả hơn, ví dụ các chương trình mục tiêu y tế quốc gia.

Mô hình chăm sóc lồng ghép đang dần được mở rộng sang lĩnh vực quản lý bệnh nhân mạn tính, vừa điều trị, vừa phòng tai biến, biến chứng, như trong chương trình điều trị ARV cho người bệnh HIV/AIDS lồng ghép phòng bệnh nhiễm trùng cơ hội, hoặc bệnh đái tháo đường, kết hợp điều trị với hướng dẫn chế độ ăn, tập thể dục.

Khi nhận thức về nhu cầu chăm sóc lồng ghép được nâng cao, các chương trình giáo dục đại học bắt đầu tổ chức chương trình đào tạo chuyên môn về công tác xã hội y tế.

1.4.            Những vấn đề cần quan tâm về tổ chức mạng lưới KCB.

Tình trạng vượt tuyến trong KCB diễn ra khá phổ biến. Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế chia thành 3 cấp khác nhau để đáp ứng các nhu cầu khác nhau. Thứ nhất, là chăm sóc sức khỏe ban đầu, bao gồm cả KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai, là dịch vụ y tế chuyên khoa (secondary care); thứ ba là dịch vụ y tế chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu (tertiary care). Dịch vụ chuyên khoa và chuyên sâu được tiếp cận khi người bệnh được cán bộ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu chuyển đến.

Bảng 2: Khái niệm về hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức ở Việt Nam

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương, để khám chữa bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.

Mặc dù lồng ghép đã được thừa nhận là một chiến lược tốt để nâng cao hiệu quả của cả mạng lưới, nhưng chưa được thực hiện tốt.[11] Các dự án thuộc chương trình mục tiêu y tế quốc gia hoạt động tương đối độc lập. Thông tin liên quan người bệnh về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị chưa có tính liên tục khi chuyển từ tuyến này sang tuyến khác, từ cơ sở này sang cơ sở khác, thậm chí từ lần khám này sang lần khám tiếp theo tại cùng một cơ sở.

Các cơ sở y tế được thành lập theo đơn vị hành chính và gần như xã nào cũng có trạm y tế, huyện nào cũng có bệnh viện đa khoa. Rõ ràng ở các vùng có giao thông thuận lợi, việc tổ chức một bệnh viện phục vụ vài huyện có thể tạo điều kiện thuận lợi để chuyên môn hóa, đầu tư và bảo dưỡng tốt TTBYT công nghệ cao hơn, giảm các chi phí mà vẫn không làm giảm khả năng tiếp cận về địa lý của người dân đến các dịch vụ KCB. Đến nay đã có mô hình phòng khám liên xã và bệnh viện liên huyện, tuy nhiên, ở cùng địa bàn thường vẫn tồn tại cả trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện.

Các cơ sở y tế tư nhân thường tập trung chủ yếu ở những vùng thành thị, đông dân cư, điều kiện kinh tế khá và có khả năng thu lợi nhuận cao. Số liệu thống kê cho thấy Đồng bằng sông Hồng có 17 bệnh viện tư nhân, tương đương 12,6% tổng số giường bệnh tư nhân. Đông Nam bộ có 31 bệnh viện tư nhân chiếm 47% tổng số giường bệnh tư nhân. Miền núi phía Bắc và Tây Nguyên chỉ có 5 bệnh viện tư nhân, với khoảng 5,4% tổng số giường bệnh tư nhân, trong khi dân số ở các vùng cao này chiếm 20% dân số toàn quốc.

Mức độ phát triển của cơ sở y tế công lập còn có sự khác nhau giữa các vùng. Tỷ lệ đạt chuẩn y tế xã thấp nhất là ở Tây Bắc (18,3%) và Tây Nguyên (36,9%). Chất lượng dịch vụ KCB bị ảnh hưởng nhiều bởi chất lượng nhân lực. Phân tích về cơ cấu nhân lực cho thấy vùng Tây Bắc có tỷ lệ cán bộ y tế trình độ đại học trên tổng số cán bộ y tế thấp nhất. Tây Nguyên và Đồng bằng sông Cửu Long cũng có tỷ lệ dược sĩ đại học thấp. Để thực hiện công bằng y tế, bảo đảm cho nhân dân các vùng khó khăn được tiếp cận các dịch vụ KCB có chất lượng, cũng cần giảm chênh lệch về chất lượng dịch vụ giữa các vùng, trọng tâm là giảm chênh lệch về trình độ chuyên môn của cán bộ y tế.

Quá tải bệnh viện và vấn đề an toàn cho người bệnh. Vấn đề quá tải bệnh viện hiện còn khá trầm trọng, đặc biệt là ở bệnh viện tuyến trung ương, các thành phố lớn và một số chuyên khoa (tim mạch, ung thư). Một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là: nhu cầu CSSK của người dân ngày càng cao; ngày càng có nhiều người dân có khả năng tiếp cận các bệnh viện tuyến trên; mức viện phí giữa các tuyến khác nhau không nhiều; chất lượng dịch vụ y tế tuyến dưới chưa được người dân tin tưởng; cơ chế tự chủ khuyến khích các bệnh viện tăng thu hút bệnh nhân để tăng nguồn thu; hệ thống chuyển tuyến hoạt động kém hiệu quả…

Còn có nhiều sự lãng phí và thiếu hiệu quả trong tổ chức cung ứng dịch vụ KCB do sự xáo trộn trong phân định chức năng theo tuyến, và do chưa tổ chức dịch vụ y tế theo nhu cầu của từng cụm dân cư. Quá trình điều trị chưa có tính liên tục khi chuyển từ tuyến này sang tuyến khác, từ cơ sở này sang cơ sở khác, thậm chí từ lần khám này sang lần khám tiếp theo tại cùng một cơ sở.

2.                   Quản lý chất lượng dịch vụ KCB

Chất lượng dịch vụ KCB là khái niệm rộng, thường bao gồm hai thành phần: chất lượng kỹ thuật (technical quality) và chất lượng chức năng (functional quality). Chất lượng kỹ thuật là sự chính xác trong kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh. Chất lượng chức năng bao gồm các đặc tính như: cơ sở vật chất bệnh viện, giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế, cách thức tổ chức quy trình khám chữa bệnh, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh…

Cải tiến chất lượng KCB là một nhiệm vụ phức tạp, đòi hỏi nhiều giải pháp, cả về đầu tư cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị, đào tạo nâng cao trình độ cán bộ và đặc biệt là các giải pháp quản lý. Bài này chỉ đề cập đến chất lượng dịch vụ KCB từ khía cạnh quản lý.

2.1             . Chính sách liên quan đến chất lượng KCB.

Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều văn bản pháp luật liên quan đến bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB, như Luật Khám bệnh, chữa bệnh (quy định về cấp chứng chỉ, giải quyết khiếu nại, đào tạo liên tục); Quy chế bệnh viện (năm 1997), Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về việc nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và Chương trình số 527/CTR-BYT ngày 18/6/2009 về nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở KCB; Quyết định 1816/QĐ-BYT về cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng KCB…

Hiện nay, Bộ Y tế đang xây dựng kế hoạch về quản lý chất lượng bệnh viện giai đoạn 2010-2015, trong đó có quy định cụ thể về tổ chức thực hiện, cũng như việc chuẩn hoá cán bộ, hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện sẽ áp dụng cho toàn quốc.

Về trách nhiệm quản lý chất lượng KCB, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế, là cơ quan quản lý chuyên ngành, giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực KCB, điều dưỡng, phục hồi chức năng…, trong đó có việc bảo đảm an toàn, chất lượng dịch vụ KCB (Quyết định số 16/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế), thông qua một số nhiệm vụ, như: xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chí hành nghề hoặc đăng ký cơ sở hành nghề; tham gia thẩm định cấp, đình chỉ, thu hồi chứng chỉ, giấy phép; chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra và tổ chức thực hiện các quy định chuyên môn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia đối với các cơ sở khám, chữa bệnh…; chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra quản lý chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn trong các cơ sở KCB, làm đầu mối tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn và kiểm tra sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong chữa bệnh.

Tại địa phương, các Sở Y tế và Phòng Y tế huyện có trách nhiệm kiểm tra, thanh tra về chất lượng theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ. Tại các bệnh viện, các Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm kiểm tra về chuyên môn KCB trong bệnh viện, trong đó có chất lượng dịch vụ KCB. Ngoài ra, để đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB, cần có sự tham gia của các cấp ủy đảng, chính quyền, các Hội nghề nghiệp, đoàn thể và của người bệnh, người dân trong việc giám sát chất lượng dịch vụ bệnh viện.

2.2  Kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng.

Theo cách tiếp cận quốc tế, quản lý chất lượng dịch vụ KCB gồm 3 thành phần: kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng.

Kiểm soát chất lượng liên quan đến quá trình kiểm tra chất lượng các yếu tố đầu vào. Ngành y tế có nhiều nỗ lực nhằm bảo đảm các nguồn lực cơ bản cần thiết để cung cấp dịch vụ có chất lượng. Trong những năm gần đây, mạng lưới bệnh viện công lập được nâng cấp, xây mới, trang bị các thiết bị y tế hiện đại; nhân lực khám chữa bệnh được tập huấn, chuyển giao kỹ thuật. Đó là những điều kiện thiết yếu để bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB.

Bảo đảm chất lượng, gồm xây dựng các tiêu chuẩn của ngành, giám sát và đánh giá thực hiện, và điều chỉnh khi cần thiết.

Về xây dựng các tiêu chuẩn, Bộ Y tế đã xây dựng các danh mục TTBYT thiết yếu theo từng tuyến, từ bệnh viện trung ương đến trạm y tế xã và túi y tế thôn bản; xây dựng danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu.

Quy chế bệnh viện xây dựng từ năm 1997 và được sử dụng thống nhất trong tất cả các bệnh viện (Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT). Gần đây, Bộ Y tế đã xây dựng thêm Thông tư số 18/2009/TT-BYT về Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, để bảo đảm an toàn cho người bệnh. Phương pháp chung chế biến các vị thuốc theo phương pháp cổ truyền (Quyết định 39/2008/QĐ-BYT). Quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực (Quyết định 01/2008/QĐ-BYT), quy chế truyền máu (Quyết định 06/2007/QĐ-BYT), quy trình chăm sóc người bệnh (tập II) theo Quyết định số 1108/2004/QĐ-BYT; Quy định về chế độ giao tiếp trong cơ sở khám chữa bệnh nhằm thực hiện tiêu chuẩn đạo đức của người làm công tác về y tế (Quyết định số 4031/2001/QĐ-BYT) và Quy tắc ứng xử của cán bộ, viên chức trong các đơn vị sự nghiệp y tế (Quyết định số 29/2008/QĐ-BYT).

Bộ Y tế đã ban hành một số hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, nhằm xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng, thống nhất phương pháp chẩn đoán và điều trị dựa trên bằng chứng. Năm 2002, đã ban hành hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ SKSS. Từ 2002 đến nay đã xây dựng và ban hành hơn 1000 hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện. Năm 2009, đã cập nhật định mức thuốc thiết yếu và các vật tư tiêu hao trong các dịch vụ, thủ thuật chăm sóc sức khỏe sinh sản. Tháng 2 năm 2010, Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định thành lập Ban chỉ đạo biên soạn hướng dẫn điều trị nhằm thúc đẩy việc xây dựng hướng dẫn điều trị cập nhật cho các bệnh.

Lấy người bệnh làm trung tâm trong chăm sóc y tế là chủ trương của Chính phủ và cũng là nguyện vọng của nhân dân. Trong quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh có quyền được cấp thông tin về tình trạng sức khỏe của mình, các phương án điều trị, chi phí điều trị. Người bệnh có quyền được tôn trọng, thể hiện trong các quyền được giữ bí mật thông tin, không kỳ thị, phân biệt đối xử; có quyền từ chối  khám chữa bệnh. Năm 2009, Bộ Y tế đã ban hành Chương trình Nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh bảo hiểm y tế, nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng các dịch vụ KCB, và chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật, xét nghiệm.

Giám sát. Hằng năm Cục Quản lý khám, chữa bệnh thực hiện kiểm tra bệnh viện. Công cụ thu thập thông tin ngày càng cải tiến và bao gồm cả thông tin về dịch vụ được cung cấp, nhân lực, tài chính và một danh mục các chỉ số liên quan đến chất lượng theo các quy chế và quy định tiêu chuẩn của ngành y tế. Công cụ thu thập thông tin này là một cơ sở để sau đây có thể xây dựng hệ thống kiểm định chất lượng bệnh viện.

Hệ thống cảnh giác dược được thành lập và đưa vào hoạt động từ năm 2009. Theo hệ thống này, khi nào có tai biến liên quan đến thuốc, cơ sở y tế có trách nhiệm báo cáo với trung tâm ADR để tổng hợp và phân tích nhằm phát hiện sớm các tác động có hại của thuốc để rút giấy phép sử dụng trong thị trường, hạn chế các tai biến tiếp tục xảy ra.

Năm 2009, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 17/2009/TT-BYT hướng dẫn công tác kiểm tra, thanh tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo của thủ trưởng cơ quan y tế. Những năm gần đây vai trò giám sát của người dân được tăng lên thông qua các đường dây nóng trong các bệnh viện, hội đồng người bệnh và hòm thư góp ý.

Quy trình chuyên môn dưới hình thức một bảng kiểm được áp dụng thí điểm ở Việt Nam cho thấy có nhiều lợi thế, như: giảm sai sót chuyên môn; giảm gánh nặng ghi chép vào hồ sơ bệnh án. Hiện đã có một số dự án nước ngoài hỗ trợ Việt Nam xây dựng các áp phích, bảng kiểm, danh mục, nhằm đưa các quy chế, hướng dẫn điều trị chuẩn vào thực hành.

Cải tiến chất lượng bằng các cơ chế giám sát, đánh giá và tìm cách thay đổi các hệ thống và quá trình làm việc trong cơ sở KCB để đạt được kết quả đầu ra hiệu quả và hiệu lực hơn đối với người bệnh, thông qua đầu tư cơ sở hạ tầng, đào tạo cán bộ…

Năm 2009, đã có một số bệnh viện triển khai áp dụng một trong các mô hình quản lý chất lượng bệnh viện (20 bệnh viện áp dụng ISO 9001 và 2 bệnh viện áp dụng mô hình quản lý chất lượng toàn diện TQM), xây dựng và áp dụng quy trình chuyên môn (clinical pathways) trong quản lý lâm sàng. Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Điều 50 và 51), tiêu chuẩn quản lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do tổ chức trong nước hoặc nước ngoài ban hành được cơ quan nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam thừa nhận. Tiêu chuẩn quản lý chất lượng được dùng làm chuẩn để phân loại, đánh giá chất lượng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tổ chức chứng nhận chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là tổ chức độc lập với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan, tổ chức, cá nhân thành lập. Những quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở pháp lý quan trọng để triển khai các hoạt động quản lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian tới.

2.3  Những vấn đề cần quan tâm trong quản lý chất lượng dịch vụ KCB

Hiện nay, dù có nhiều quy chế, quy định liên quan đến những khía cạnh khác nhau của quản lý chất lượng dịch vụ y tế, nhưng chưa có giải pháp toàn diện về quản lý chất lượng dịch vụ KCB để thực hiện mục tiêu bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB ngày càng cao.

Về kiểm soát chất lượng đầu vào cho dịch vụ KCB, trong những năm tới cần thiết lập các quy định để thực hiện cấp chứng chỉ hành nghề đối với tất cả các cán bộ y tế công lập và tư nhân. Cần phải có một hệ thống kiểm soát chất lượng đầu vào là thuốc, trang thiết bị y tế, đánh giá công nghệ y tế để giúp xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, đồng thời bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB.

Về bảo đảm tuân thủ các quy định, quy chế, cơ chế, liên quan. Quy chế bệnh viện ban hành từ năm 1997 cần được sửa đổi để phù hợp với những thay đổi trong cơ chế quản lý bệnh viện. Tăng nguồn lực và có tổ chức phù hợp để thực hiện một khối lượng công việc rất lớn về xây dựng cơ chế giám sát chất lượng KCB, giảm sai sót chuyên môn, xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn… theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Luật Khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở pháp lý để thành lập các tổ chức độc lập xây dựng tiêu chuẩn và cấp chứng nhận về chất lượng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Điều 50 và 51).  Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn thực hiện quy định này sẽ là thách thức lớn. Cơ chế khuyến khích áp dụng các tiêu chuẩn quản lý chất lượng chưa rõ ràng.

Việc giám sát chất lượng dịch vụ KCB đòi hỏi phải có lực lượng thanh tra đủ lớn, có chuyên môn đủ sâu để tiến hành công việc thường xuyên. Chưa có đơn vị nào trong ngành y tế tổ chức đào tạo thanh tra chuyên ngành. Biên chế cho thanh tra ở các địa phương cũng như ở trung ương còn thiếu nhiều.

Chất lượng, hiệu quả của mạng lưới cung ứng dịch vụ KCB còn hạn chế. Vẫn còn có cơ sở KCB chưa thực hiện tốt chức năng cơ bản như chống nhiễm khuẩn, hạn chế và theo dõi tác dụng có hại của thuốc, sai sót chuyên môn. Các cơ chế hiện có về bảo đảm chất lượng và nhiều tiêu chuẩn ngành chưa được cập nhật. Những tiêu chuẩn đang có vẫn khó tiếp cận cho người hành nghề y tế trong quyết định lâm sàng, và cho người quản lý và người kiểm tra, thanh tra trong giám sát.

3. Khuyến nghị

Nâng cao hiệu quả, giảm thiểu chi phí của mạng lưới KCB và nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ cần được coi là vấn đề có ảnh hưởng lớn đến tính công bằng và hiệu quả của cả hệ thống y tế, cần được ưu tiên giải quyết đồng bộ cùng với nhiều chính sách và cơ chế quản lý điều hành của lĩnh vực y tế trong những năm tới.

Để tiếp cận và giải quyết vấn đề này một cách cơ bản và có hiệu quả, cần tiến hành đánh giá toàn diện vấn đề chi phí và chất lượng dịch vụ KCB, phân tích sâu hơn phương án tổ chức mạng lưới KCB, phân tuyến kỹ thuật, hệ thống chuyển tuyến và tính lồng ghép, liên tục trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Có kế hoạch chi tiết để ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện các quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB./.

[1] WHO. Everbody’s business: Strengthening health systems to improve health outcomes- WHO’s framework for action. Geneva : WHO, 2007.

[2] TKYTQG 2008, trang 72, 96.

[3] Phòng Thống kê Thông tin Y tế, Vụ Kế hoạch- Tài chính (Bộ Y tế). Niên giám thống kê y tế các năm. Hà Nội : Bộ Y tế.

[4] Carol J. DeFrances, Ph.D., Christine A. Lucas, M.P.H., M.S.W and Buie, Verita C. 2006 National Hospital Discharge Survey. National Health Statistics Reports, No. 5, 30 July, http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr005.pdf. 2008.

[5] Canadian Institute for Health Information. Highlights of 2008–2009 Inpatient Hospitalizations and Emergency Department Visits.

[6] Ministry of Health Singapore. Healthcare institution statistics 2007, http://www.moh.gov.sg/mohcorp/statistics.aspx?id=20514. 2007.

[7] Viện Chiến lược và chính sách y tế. Đánh giá tác động của việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện đối với cung ứng và chi trả dịch vụ y tế. Hà Nội : HSPI, 2008.

[8] Bộ Y tế và WHO. Tài khoản y tế quốc gia thực hiện ở Việt Nam thời kỳ 1998-2008. Hà Nội. NXB Thống kê, 2010.

[9] Bộ Y tế và WHO. Tài khỏan y tế quốc gia thực hiện ở Việt Nam thời kỳ 1998-2008. Hà Nội : NXB Thống kê, 2010.

[10] Cục Quản lý Khám chữa bệnh. Báo cáo Tổng kết công tác năm 2009 và định hướng trọng tâm công tác 2010. Hà Nội : Bộ Y tế, 2009.

[11] Vụ Sức khỏe sinh sản và UNFPA. Review the linkage between HIV/AIDS and Reproductive Health. Hà Nội : UNFPA, 2009.