Việt Nam đặt ra mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân vào năm 2014 và đổi mới phương thức chi trả theo hướng định suất và chi trả theo trường hợp bệnh trong vòng 10 năm tới nhằm đạt mục tiêu công bằng, hiệu quả và để nâng cao sức khỏe của người dân. Để thực hiện mục tiêu trên, Việt Nam đang tiến hành nghiên cứu, thử nghiệm, đồng thời tìm hiểu kinh nghiệm của các nước, đặc biệt là các nước có các điều kiện tương tự. Báo cáo này tổng quan ngắn quá trình đổi mới phương thức chi trả của Thái Lan – quốc gia đã chuyển đổi nhanh sang BHYT toàn dân và phương thức chi trả dịch vụ y tế hiệu quả trong 20 năm qua, nhằm rút ra những kinh nghiệm có thể áp dụng cho Việt Nam.

1. BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả ở Thái Lan

Thực hiện BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả là hai yếu tố gắn kết chặt chẽ với nhau và tạo nên những tiến bộ rõ nét của hệ thống y tế Thái Lan những năm gần đây.

Cơ chế BHYT

Thái Lan đã từng thực hiện những cơ chế bảo hiểm y tế khác nhau và đến năm 2010 vẫn còn duy trì 3 cơ chế, mỗi cơ chế có phương thức chi trả khác nhau. Hiện nay, BHYT cán bộ công chức, do ngân sách nhà nước đóng kinh phí, áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ. Cơ chế này đã bị phê phán do dẫn đến những lãng phí, thiếu hiệu quả do nhập viện không cần thiết, kéo dài thời gian điều trị nội trú, gia tăng nhanh chi phí, mất công bằng trợ cấp bình quân đầu người từ ngân sách nhà nước.[1]  Vì vậy,  ở Thái Lan đang có cuộc tranh luận về chính sách để hòa nhập BHYT này vào các chương trình BHYT khác và áp dụng phương thức chi trả hiệu quả hơn.

Cơ chế BHYT của BHXH do người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng phí bảo hiểm. Phương thức chi trả là theo định suất bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú. Cơ chế “BHYT toàn dân” (UC=Universal coverage) bao phủ tất cả người dân Thái Lan còn lại chưa được bao phủ BHYT theo cơ chế khác. Ban đầu, “BHYT toàn dân” cũng áp dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú, nhưng đã bắt đầu áp dụng DRG (phương thức chi trả theo trường hợp bệnh) cho bệnh nhân nội trú từ năm 2008.  Cả hai cơ chế BHYT này đã được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát chi phí, cho phép dần dần mở rộng gói dịch vụ được bao phủ.[2]

Trước khi thành lập cơ chế BHYT của BHXH và “BHYT toàn dân”, các nhà nghiên cứu của Thái Lan đã xem xét cẩn thận các phương án về phương thức chi trả dựa trên các nghiên cứu quốc tế. Bằng chứng cho thấy cần phải tránh phương thức  phí theo dịch vụ, vì khó kiểm soát chi phí, lạm dụng, nên Thái Lan đã áp dụng các phương thức chi trả hiệu quả hơn. Việc áp dụng các phương thức chi trả mà tổng số kinh phí được dự toán trước khi dịch vụ được sử dụng dẫn đến những búc xúc ban đầu đối với bệnh viện, vì phải học những phương pháp quản lý mới để tiết kiệm chi phí và phải thúc đẩy chăm sóc sức khỏe ban đầu mạnh hơn.

Định suất

Lựa chọn định suất cho một cơ chế BHYT và hỗn hợp (định suất + DRG) cho cơ chế BHYT khác là quyết định dựa trên phân tích các dịch vụ được sử dụng bởi hai nhóm đối tượng được bao phủ trong hai cơ chế BHYT khác nhau. Những người trong tuổi lao động thuộc BHYT của BHXH có nguy cơ bệnh nặng, bệnh kèm theo ít hơn so với nhóm dân cư thuộc cơ chế “BHYT toàn dân” gồm cả người cao tuổi, khuyết tật và trẻ em. Tuy nhiên, người trong tuổi lao động dễ tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh hơn.  Vì vậy, định suất áp dụng đối với nhóm dễ dự toán kinh phí điều trị là phù hợp, trong khi nhóm có nguy cơ bệnh nặng, chi phí dao động nhiều, thì áp dụng DRG phù hợp hơn.

Định suất là phương thức chi trả trong đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một khoản tiền bằng số người đăng ký KCB theo BHYT tại cơ sở nhân với định suất phí. Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT tại cơ sở y tế và được sử dụng để giải quyết các nhu cầu KCB của tổng thể đối tượng đăng ký tại cơ sở đó.

Để tính định suất phí, phải sử dụng số liệu về tần suất sử dụng dịch vụ y tế kết hợp với số liệu tổng hợp về chi phí cung cấp dịch vụ. Điều tra hộ gia đình cung cấp thông tin đầy đủ về số lần nhập viện, số lần sử dụng dịch vụ ngoại trú, số ngày điều trị nội trú theo loại cơ sở y tế. Số liệu về tổng chi của bệnh viện kết hợp với tổng số ca nhập viện, tổng số lần KCB được sử dụng để tính chi phí đơn vị, tức là chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú và chi phí bình quân một lần KCB.

Khi BHYT của BHXH được thành lập ở Thái Lan, các nhà nghiên cứu thấy trung bình một đối tượng KCB ngoại trú 3 lần một năm và cứ 10 người lao động có 1 người nhập viện trong năm. Chi phí bình quân một lần KCB là 150 baht, và chi phí bình quân một lần nhập viện là 3000 baht. Bảng 1 cho thấy cách tính rất đơn giản là tần suất sử dụng dịch vụ nhân đơn vị giá và cộng lại của nội trú và ngoại trú ra 750 baht một người một năm, tương đương khoảng 475 nghìn đồng. Định suất phí này áp dụng trong “BHYT toàn dân” được tính theo phương pháp tương tự, nhưng mức thấp hơn vì tần suất sử dụng dịch vụ thấp hơn. Ban đầu định suất phí thống nhất được áp dụng ở các tỉnh để bảo đảm công bằng trong phân bổ nguồn tài chính cho CSSK người dân.

Bảng 1: Tính toán định suất phí cho BHYT của BHXH ở Thái Lan

Định suất phí được cơ quan độc lập (ILO)  khẳng định là đầy đủ để bảo đảm hoàn trả kinh phí của bệnh viện. Định suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi trong tần suất sử dụng dịch vụ y tế, và dự báo những thay đổi trong chi phí. Các bệnh viện không nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước để cung cấp dịch vụ y tế, thì thu nhập chủ yếu là từ các quỹ BHYT. Theo quy định áp dụng định suất, các bệnh viện phải chi dưới tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất, và không có khoản bổ sung nếu bội chi. Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng cũng có thể dẫn đến bệnh nhân nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chất lượng kém hơn để tiết kiệm kinh phí.

Trước khi áp dụng định suất ở cả BHYT của BHXH và “BHYT toàn dân”, các nhà nghiên cứu Thái Lan đã thấy có bằng chứng rằng một số bệnh viện có nguy cơ phải điều trị bệnh nhân nặng hơn, với chi phí cao hơn. Vì vậy, trong thiết kế phương thức chi trả theo định suất, có những khoản bổ sung mức hoàn trả đối với một số bệnh cụ thể, ví dụ: mổ tim hở, mổ thần kinh, hóa trị đối với ung thư, v.v.  Tai nạn có thể xảy ra ở gần bệnh viện không phải là cơ sở mà nạn nhân đã đăng ký BHYT. Vì vậy, Thái Lan đã xây dựng quy định các trường hợp tai nạn sẽ được thanh toán theo phương thức phí theo dịch vụ nếu điều trị tại bệnh viện không đăng ký BHYT.

Khi bắt đầu áp dụng định suất, các nhà nghiên cứu Thái Lan giám sát, phân tích, đánh giá tác động tích cực cũng như tiêu cực của việc áp dụng định suất để điều chỉnh kịp thời các chính sách; không để cho các đối tượng bị thiệt hại cản trở không cho tiếp tục đổi mới theo một hướng có tiềm năng tăng hiệu quả của hệ thống y tế. Đồng thời xây dựng những yếu tố khuyến khích tăng hiệu quả, không thưởng cho những cơ sở hoạt động lãng phí. Sau một năm áp dụng định suất, phát hiện có một số bệnh viện bội thu trong khi bệnh viện khác bội chi. Giải pháp ban đầu là bảo đảm đủ kinh phí giống như năm trước đối với bệnh viện áp dụng định suất bị bội chi lớn, với điều kiện là phải xây dựng kế hoạch tăng năng suất, hiệu quả để sang năm giảm được tình hình bội chi. Tuy nhiên, khi nghiên cứu tiếp các đặc trưng của bệnh viện bội chi phát hiện hai nguyên nhân quan trọng không giải quyết được bằng giải pháp đó: i) tần suất sử dụng dịch vụ của người dân đăng ký BHYT tại một cơ sở cao hơn; và ii) chi phí lao động ở vùng thuận lợi cao hơn vì có nhiều lao động/người dân cao hơn.

Đối với nguyên nhân thứ nhất, là bệnh viện có người bệnh có thói quen sử dụng dịch vụ y tế thường xuyên hơn, nhà hoạch định chính sách đã thiết kế cơ chế bổ sung như sau: xếp thứ tự các bệnh viện trên chỉ số số lần sử dụng dịch vụ/đầu thẻ.  Đối với cơ sở có tần suất sử dụng tương đối cao hơn thì có một khoản kinh phí bổ sung.[3] Tuy nhiên, để được trả những khoản bổ sung này, các bệnh viện đã phải chứng minh tần suất sử dụng, và chứng minh chi phí cao hơn, nên cơ chế này khuyến khích các bệnh viện thành lập hệ thống thông tin ứng dụng công nghệ thông tin, vừa phục vụ quản lý, vừa phục vụ nghiên cứu.

Đối với nguyên nhân thứ hai, khó giải quyết hơn. Khi áp dụng định suất, những bệnh viện chi phí nhân lực cao khó tăng hiệu quả và cũng khó điều chỉnh lao động sang cơ sở thiếu nhân lực. Giải pháp ban đầu là trả chi phí lao động của cơ sở y tế trước, sau đó phần còn lại của quỹ BHYT trả theo định suất. Giải pháp này lại gây thiệt thòi cho các cơ sở vùng sâu, xa, trái với mục tiêu công bằng. Nguyên nhân sâu xa vẫn là thiếu công bằng trong nguồn lực giữa các vùng, khó giải quyết bằng phương thức chi trả theo định suất, và cần những giải pháp khác để bảo đảm công bằng nguồn nhân lực giữa các vùng.

Ngoài những vấn đề liên quan đến giai đoạn chuyển đổi, còn có vấn đề lâu dài là phải giảm sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh. Ngoài áp dụng định suất, Thái Lan cũng yêu cầu các bệnh viện phải thành lập đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bệnh viện cũng phải học cách quản lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược và sử dụng thuốc gốc. Các bệnh viện phải thành lập hệ thống thông tin hiệu quả hơn phục vụ quản lý chi phí nội bộ, không chỉ lập bảng để quyết toán như theo cơ chế phí theo dịch vụ.

Chi trả theo trường hợp bệnh (DRG)

Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh là phương thức chi trả mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi phí điều trị ở mức như nhau. Khác với định suất là mức hoàn trả cho bệnh viện theo DRG gắn liên với mô hình bệnh tật được điều trị và chi phí trung bình của các nhóm bệnh đó.  Khác với phí theo dịch vụ, khoản tiền được hoàn trả cho bệnh viện là mức trung bình đối với bệnh đó, không phải thực thanh thực chi, và khoản tiền hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh.

Hệ thống chi trả theo trường hợp bệnh (DRG) ở Thái Lan xuất phát từ các nghiên cứu về hệ thống y tế và nhu cầu điều chỉnh cơ chế định suất. Bắt đầu từ năm 1993, một hệ thống phân loại các loại chấn thương và cấp cứu thành 100 nhóm bệnh được thiết kế dựa trên các hồ sơ bệnh án (bằng giấy, chưa có dữ liệu điện tử) tại 10 bệnh viện. Năm 1995, Thái Lan đã phân loại 500 nhóm bệnh bao phủ tất cả các loại chẩn đoán điều trị nội trú, nhưng vẫn dựa chủ yếu trên hồ sơ giấy.

Năm 1996, các nhà nghiên cứu bắt đầu sử dụng các dữ liệu điện tử và thiết kế phần mềm phân loại chẩn đoán theo mã bệnh ICD-X, mã thủ thuật/phẫu thuật, xây dựng nhóm chẩn đoán (DRG) theo tiêu chí (i) thuộc cùng nhóm bệnh; (ii) cùng thủ thuật điều trị; (iii) có chi phí điều trị không dao động nhiều giữa bệnh nhân. Những nhóm bệnh điều trị theo cùng một phương pháp, nhưng có sự dao động lớn chi phí giữa các bệnh nhân, được chia tiếp theo mức độ tai biến, bệnh kèm theo, v.v. Năm 1997, Bộ Y tế đã yêu cầu các bệnh viện báo cáo một bộ các chỉ số tối thiểu theo dạng điện tử để hỗ trợ việc phân loại nhóm chẩn đoán và từ đó xây dựng được hệ thống hệ số tương đối của hệ thống chi trả theo DRG của Thái Lan.

Bảng 2 minh họa DRG đối với các nhóm chẩn đoán liên quan đến sinh đẻ. Theo Bảng này có 3 DRG liên quan mổ lấy thai và 5 DRG liên quan đến đẻ thường, (có thủ thuật hay không và mức độ tai biến). Hệ số bằng 1,0 là chi phí trung bình chung của tất cả các ca bệnh trong cả nước. Hệ số cho đẻ thường bằng 0.93 có nghĩa là tổng chi phí đỡ đẻ thường tương đương với 0.93 lần chi phí trung bình chung. Mổ đẻ có chi phí 1.9 lần chi phí trung bình chung.

Bảng 2: Minh họa hệ số của hệ thống DRG đối với các nhóm chẩn đoán liên quan đến đẻ

Bắt đầu từ năm 1999, DRG ở Thái lan có 500 nhóm chẩn đoán và được sử dụng để xác định khoản tiền bổ sung vào định suất đối với các bệnh nặng trong một cơ chế BHYT cho người nghèo (sau đây được thay bằng “BHYT toàn dân”). Đối với cơ chế này, nếu nhóm chẩn đoán của bệnh nhân nội trú thuộc nhóm có hệ số trên 3,0 (tức là chi phí điều trị trên 3 lần chi phí trung bình chung), bệnh viện sẽ được nhận khoản tiền bổ sung ngoài định suất. Tuy nhiên, bệnh viện phải cấp số liệu về các nhóm chẩn đoán mới được thanh toán như vậy. Thêm một động cơ để ứng dụng công nghệ thông tin trong bệnh viện.

Năm 2003, khi cơ chế “BHYT toàn dân”  được thành lập, số nhóm chẩn đoán lên 1200, và chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG)  được áp dụng đối với bệnh nhân nội trú nặng, có hệ số DRG trên 4,0. Đến năm 2008, có 1920 nhóm chẩn đoán và đủ thông tin để tính ngân sách tổng thể (tức là số lần nhập viện nhân chi phí bình quân đợt điều trị). Hệ thống DRG trở thành công cụ để phân bổ ngân sách tổng thể đó giữa các cơ sở y tế. Phương pháp phân bổ ngân sách theo DRG được miêu tả trong Hình 1.

Ví dụ, nếu có 600 ca mổ đẻ thì lấy 600 x 1,9, cộng với 3000 ca đẻ thường x  0,93, v.v… Cộng lại tất cả số ca nhân hệ số trong một bệnh viện thì ta có “tổng cộng hệ số chẩn đoán”.  Trong Hình 1 có ví dụ về 4 bệnh viện.  Khi tính tổng cộng chung của cả 4 bệnh viện ta có 350000.  Trong đó, Bệnh viện A có 43% tổng, và sẽ được phân bổ 43% tổng kinh phí. Bệnh viện B có 29% tổng và sẽ được nhận 29% tổng kinh phí, v.v. Bệnh viện không được trả một khoản tiền theo ca chẩn đoán, mà sẽ được phân bổ tỷ lệ với số ca và mức độ phức tạp của các ca được thực hiện.

Hình 1: Minh họa sử dụng DRG để phân bổ ngân sách tổng thể

Các nhà nghiên cứu tiếp tục theo dõi và đánh giá tác động của DRG đối với hệ thống y tế, người bệnh, các cơ sở y tế và thầy thuốc. Thông tin điện tử cho phép phân tích chi tiết, xác định hành vi gian lận, xác định những bệnh chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách tổng thể có thể tìm giải pháp phòng bệnh hoặc giảm mức độ nặng, nhẹ, giảm chi phí điều trị… Thời gian đầu, bệnh suy thận không được thanh toán trong BHYT toàn dân. Tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy các hộ gia đình có bệnh nhân suy thận chịu chi phí quá mức, bị nghèo đói do chi phí quá cao. Sau khi phân tích chi phí, và các phương án điều trị, cuối cùng đưa cả bệnh suy thận vào gói dịch vụ của “BHYT toàn dân”.

Những kinh nghiệm rút ra cho Việt Nam về đổi mới phương thức chi trả

Hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ. Việc đó kết hợp với việc chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân.  Tỷ lệ hộ gia đình chi y tế quá mức ở Việt Nam rất cao so với các nước trong khu vực, và mất cân đối trong quỹ BHYT do không thể kiểm soát chi phí. Để đạt được mục tiêu công bằng và hiệu quả thì phải đồng thời phát triển BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả.

Thí điểm định suất được tiến hành ở một số bệnh viện và Thông tư hướng dẫn thực hiện Luật BHYT đưa ra lộ trình để đến năm 2015, 100% các cơ sở y tế tuyến cơ sở sẽ áp dụng phương thức định suất. Đồng thời, Luật BHYT cho phép xây dựng phương thức chi trả theo trường hợp bệnh. Vụ Kế hoạch-Tài chính, thấy được tiềm năng tăng hiệu quả của hệ thống y tế thông qua áp dụng chi trả theo trường hợp bệnh,  đang xây dựng lộ trình để sau 10 năm Việt Nam sẽ áp dụng chi trả theo trường hợp bệnh rộng rãi trong các cơ sở y tế.

Những kinh nghiệm nào của Thái Lan trong thực hiện phương thức định suất có thể áp dụng ở Việt Nam?

• Ước tính định suất phí theo cách thực hiện ở Thái Lan không phức tạp lắm. Chỉ cần thông tin về tần suất sử dụng dịch vụ, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch vụ, lạm phát về chi phí điều trị và chi phí lao động. Những thông tin này ở Việt Nam có sẵn trong Khảo sát mức sống hộ gia đình, Điều tra bệnh viện hằng năm, số liệu lạm phát của Tổng cục Thống kê và các quy định tăng lương tối thiểu của Chính phủ hằng năm.
• Thứ hai, theo kinh nghiệm của Thái Lan, phải xây dựng cơ chế thực hiện những khoản trả bổ sung đối với những bệnh nặng, những cơ sở y tế có năng suất cao hơn. Sau đây có thể giải quyết vấn đề này nếu chi trả dịch vụ nội trú theo DRG như được thực hiện trong “BHYT toàn dân” của Thái Lan.
• Thứ ba, để hỗ trợ các cơ sở y tế giảm chi phí, hoạt động hiệu quả hơn, phải có hỗ trợ xây dựng đơn vị CSSKBĐ hoặc phối hợp với những cơ sở CSSKBĐ có sẵn tại địa phương. Phải hỗ trợ xây dựng phương án đấu thầu mua thuốc gốc, kiểm soát kê đơn thuốc bảo đảm tiết kiệm.
• Thứ tư, phải học tập kinh nghiệm của Thái Lan về phương pháp theo dõi, đánh giá tác động để kịp thời phát hiện những vấn đề phát sinh và điều chỉnh chính sách phù hợp để giải quyết các vấn đề đó, trước khi mất sự ủng hộ về phương án đổi mới đúng hướng do các khó khăn của bên chịu thiệt thòi không được giải quyết một cách hợp lý.

Kinh nghiệm của Thái Lan về xây dựng và triển khai ứng dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán rất bổ ích. Hiện nay Việt Nam đã bắt đầu nhận sự hỗ trợ kỹ thuật từ Thái Lan do Quỹ Rockefeller tài trợ về những mảng:

• Xây dựng cơ sở dữ liệu tối thiểu điện tử từ các bệnh viện, trong đó bao gồm Việt Nam hóa hệ thống phân loại thủ thuật, phẫu thuật quốc tế.
• Phân nhóm chẩn đoán theo mã bệnh, mã bệnh kèm theo, mã thủ thuật và thông tin về chi phí điều trị có sẵn trong hệ thống thông tin tài chính của BHYT và bệnh viện ở Việt Nam.
• Tính chi phí bình quân một lần khám chữa bệnh ngoại trú và bình quân một đợt điều trị dựa trên số liệu được Cục Quản lý KCB thu thập hằng năm từ hầu hết các bệnh viện cả nước. Trong đó bước đầu tiên là xác định bệnh viện nào hoạt động hiệu quả chi phí sử dụng phương pháp “metafrontier”, một phương pháp đã được thực hiện thành công đối với số liệu bệnh Việt Nam gần đây.[4]
• Mô phỏng việc ứng dụng DRV-VN(1) tại một số bệnh viện để đánh giá tác động áp dụng DRG so với phí theo dịch vụ.
• Xây dựng lộ trình xây dựng và áp dụng DRG tại Việt Nam.

Ngoài ra, kinh nghiệm của Thái Lan cũng cho thấy, quá trình xây dựng hệ thống DRG và đưa vào sử dụng rộng rãi đòi hỏi nỗ lực rất lớn để tăng cường năng lực trong cả hệ thống BHYT và các bệnh viện, nội dung bao gồm các kỹ năng tính toán xác suất bảo hiểm (actuarial calculation), đánh giá tác động của DRG, phát hiện sự gian lận qua phân tích dữ liệu, v.v.. Các cơ chế quản lý chất lượng phải được tăng cường như hệ thống kiểm định chất lượng, quy trình chuyên môn (care map hoặc care pathway) để tạo ra những tiêu chuẩn an toàn/chất lượng có thể sử dụng trong hợp đồng thanh toán theo DRG, v.v. Còn nhiều văn bản quy phạm pháp luật cũng phải được điều chỉnh cho nhất quán và để hỗ trợ thực hiện phương thức chi trả đầy tiềm năng này. Rất may là Việt Nam đã huy động được sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính để góp phần tăng cường năng lực trong Dự án vay vốn của ADB kết hợp vốn không hoàn lại của AusAID trong Chương trình Phát triển nhân lực y tế và dự án Rockefeller.

Phương thức chi trả theo định suất hoặc theo DRG thường được áp dụng qua hệ thống BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam, vẫn còn khoảng 40% dân số chưa được bao phủ BHYT. Theo Tài khoản y tế quốc gia Việt Nam, trong các nguồn thu của bệnh viện, BHYT vẫn chỉ chiếm khoảng 30%, phần còn lại của ngân sách nhà nước và thu viện phí trực tiếp từ người bệnh. Kinh nghiệm của Thái Lan để thực hiện BHYT toàn dân cũng có thể giúp Việt Nam trong mục tiêu đạt BHYT toàn dân vào đầu năm 2015 cũng như giúp để thực hiện những đổi mới về chi trả dịch vụ bệnh viện hiệu quả hơn vì nếu bao phủ được tất cả đối tượng sử dụng bệnh viện, không chỉ bệnh nhân BHYT, mới có khả năng hạn chế nguy cơ “ép giảm chi phí đối với bệnh nhân BHYT thì thu bù từ bệnh nhân bằng viện phí trực tiếp”.

2. Bao phủ y tế toàn dân

Xuất phát điểm của Thái Lan trong lộ trình bao phủ y tế toàn dân là cơ chế BHYT cho cán bộ công chức và nhân viên làm trong khu vực chính thức. Sau đó mở rộng cho đối tượng thu nhập thấp. Thách thức lớn nhất là các đối tượng tương đối khỏe cần bao phủ theo cơ chế tự nguyện đóng phí BHYT. Dù nỗ lực rất lớn, Thái Lan nghiên cứu các phương án tăng độ bao phủ BHYT tự nguyện nhưng vẫn không đạt mục tiêu BHYT toàn dân. Tham khảo các kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy dựa trên mô hình BHYT tự nguyện chưa có quốc gia nào thành công để bao phủ toàn dân. Đến năm 1999, 70% dân số có BHYT, trong đó 16% là BHYT đối với cán bộ, công chức và người làm hưởng lương khác, 1.7% là BHYT tư nhân, và còn lại là các cơ chế BHYT do nhà nước hỗ trợ hoặc BHYT tự nguyện.[5]

Về mặt chính trị, có một quan tâm rất lớn về một hệ thống y tế bao phủ toàn dân để bảo đảm công bằng xã hội và tăng khả năng tiếp cận của dân đối với dịch vụ y tế có chất lượng chấp nhận được. GDP của Thái Lan tăng lên, khả năng thu thuế tăng lên, môi trường chính trị thuận lợi cho những chính sách và điều kiện phù hợp để thành lập cơ chế BHYT toàn dân.

Các nhà nghiên cứu Thái đã tìm ra bằng chứng rõ ràng về gánh nặng tài chính của chi phí khám chữa bệnh đối với người dân. Số liệu cũng cho thấy khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân không có BHYT lại thấp. Và những viện nghiên cứu đã tính toán chi phí của mô hình y tế thiết yếu toàn dân nằm trong khả năng tài chính của ngân sách nhà nước. Như vậy đến năm 2002, Luật An sinh xã hội y tế được thông qua, sinh ra cơ chế y tế toàn dân.

Mỗi năm, tổng số dân được cơ chế BHYT toàn dân bao phủ được dự báo, tần suất sử dụng dịch vụ y tế được ước tính từ cuộc điều tra, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch vụ được tính toán, và các chỉ số này được kết hợp để đề xuất ngân sách tổng thể hằng năm và được sử dụng để đàm phán giữa Cơ quan An sinh y tế và Bộ Tài chính. Số tiền này được phân bổ cho các cơ sở y tế theo cơ chế định suất đối với dịch vụ ngoại trú và theo DRG đối với dịch vụ nội trú, bảo đảm công bằng trong mức hoàn trả cơ sở y tế dựa trên kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân.

Từ khi cơ chế này đã được ứng dụng, các viện nghiên cứu, cơ quan an sinh y tế quốc gia (NHSO), các trường đại học liên tục theo dõi, đánh giá tác động đối với cơ sở y tế, người bệnh, hệ thống y tế, đầu tư xây dựng cơ bản, chi phí y tế, v.v. để điều chỉnh kịp thời khi cần thiết và để liên tục chứng minh với Nhà nước và người dân đóng thuế rằng cơ chế này hiệu quả, công bằng. Các chỉ số được đánh giá bao gồm tỷ lệ hộ gia đình phải chi quá mức, tỷ lệ hộ gia đình bị nghèo đi do chi y tế, phân tích hưởng lợi để biết ngân sách nhà nước chi cho y tế đang hướng tới người nghèo hơn người giàu. Các nghiên cứu này rất quan trọng để điều chỉnh chính sách và duy trì sự ủng hộ chính trị và người dân.

Lộ trình Việt Nam đạt BHYT toàn dân

Những bước đầu mở rộng bao phủ BHYT ở Việt Nam không khác nhiều so với Thái Lan. Thời gian đầu tập trung vào cán bộ, công chức, những người hưởng lương, sau đó hỗ trợ người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại. Tại thời điểm hiện nay, trong tổng số người có BHYT có khoảng 20% là BHYT bắt buộc, còn lại là các đối tượng BHYT cho người nghèo, hoặc BHYT tự nguyện.

Cách tiếp cận của Việt Nam được thể hiện trong Luật BHYT năm 2008, với lộ trình bao phủ BHYT toàn dân qua việc dần dần bao phủ các nhóm đối tượng khác nhau vào BHYT bắt buộc. Đến năm 2010, theo quy định tất cả những người hưởng lương, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên, người nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội (kể cả người cao tuổi) và người cận nghèo được bao phủ trong BHYT bắt buộc. Tuy nhiên, đến thời điểm năm 2010, thực tế vẫn chỉ bao phủ được 60%.

Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt BHYT toàn dân thành công qua cơ chế BHYT tự nguyện. Thêm nữa, chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia, thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu nhập trung bình thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu mua BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay khả năng thu thuế vẫn bị hạn chế, kinh phí từ ngân sách nhà nước chưa đủ để bao phủ y tế toàn dân với gói dịch vụ y tế BHYT toàn diện như hiện nay.  Kinh nghiệm của Thái Lan là xây dựng gói dịch vụ thiết yếu, vận động Chính phủ dành ngân sách nhà nước cho bao phủ y tế toàn dân, và đặc biệt là đổi mới phương thức chi trả để giảm lãng phí, tăng hiệu quả, với cùng khoản tiền đang sử dụng hiện nay có thể phục vụ nhiều người hơn.

Bất chấp giải pháp nào được thử nghiệm, việc giám sát, đánh giá tác động đều cần được thực hiện thường xuyên, để điều chỉnh các chính sách, kế hoạch. Các cách tiếp cận mới cần được tìm ra, thí điểm và đánh giá. Năng lực để thiết kế, thực hiện, theo dõi, đánh giá cần được tăng cường. Các bên liên quan, người ủng hộ và người phản đối đều phải được tham khảo ý kiến, phối hợp để tìm ra giải pháp hiệu quả để đạt BHYT toàn dân cho Việt Nam.

[1] Sriratanaban J, “Chapter 3-Civil Servant Medical Benefit Scheme: Unregulated fee-for-service and cost escalation” in Phromporn Pramualratana and Suwit Wibulpolprasert, (eds.) Health Insurance Systems in Thailand. 2002.

[2] Srithamrongsawat S and Torwatanakitkul S, “Chapter 5-Implications of the universal coverage scheme on health service delivery in Thailand” in Tangcharoensathien V and Jongudomsuk P (eds.) From Policy to Implementation: Historical events during 2001-2004 of universal coverage in Thailand. 2004.

[3] Itivaleekul S, “Chapter 4-Social Security Scheme: Experiences of capitation payment system” in Phromporn Pramualratana and Suwit Wibulpolprasert, (eds.) Health Insurance Systems in Thailand. 2002.

[4] Kim-Huong Nguyen, Prasada Rao (2009) The impact of inancial autonomisation reform on the productive effciency of public hospitals Vietnam. Unpublished PhD Dissertation from the University of Queensland Economics Department.

[5] Tangcharoensathien V, Srithamrongsawat S and Pitayarangsarit S, “Chapter 2- Overview of Health Insurance Systems” in Phromporn Pramualratana and Suwit Wibulpolprasert, (eds.) Health Insurance Systems in Thailand. 2002.