Hiệu quả phòng chống bệnh sán lá gan lớn khu vực Miền Trung – Tây Nguyên (2006-2009) (16/03/2011)

TÓM TẮT

Từ năm 2006 đến nay, bệnh sán lá gan lớn phát triển mạnh và trở thành căn bệnh phổ biến ở người, bệnh phân bố trên phạm vi cả nước, nhưng 90% số ca mắc mới (11.240 ca) tập trung ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên, nguyên nhân nhiễm bệnh chủ yếu do ăn phải các loại rau thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa ấu trùng sán lá gan lớn.

Qua 1.200 ca đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu tại Phòng khám chuyên khoa của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn từ 2006-2009, mỗi bệnh nhân được uống một thuốc đặc hiệu triclabendazole (Egaten 250mg) liều duy nhất 10mg/kg, lưu giữ và theo dõi tại bệnh phòng 3 ngày và hẹn tái khám sau 3 tháng điều trị đã cho phép rút ra một số nhận xét về hiệu quả đánh giá biện pháp can thiệp bệnh sán lá gan lớn như sau:

–  Triệu chứng lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn là sốt (95,83%); đau vùng hạ sườn phải (80,83%); ngứa, nổi mẩn (75%); đau vùng thượng vị (70%); rối loạn tiêu hóa (57,91%), sụt cân (58,08%) và gan to (7,91%).

–  Triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn là tốc độ lắng máu tăng trước điều trị 55,42% và sau điều trị 60,41%; số lượng bạch cầu tăng 15-41%, trong đó bạch cầu ái toan tăng trước điều trị 50% và sau 3 tháng điều trị 9,33%; SGOT và SGPT tăng 5-12%, bilirubin toàn phần tăng sau điều trị 3,75%, chỉ số αFP trước và sau điều trị đều âm tính.

–  Kết quả tìm thấy trứng sán lá gan lớn trong phân chiếm tỷ lệ thấp 5%, nhưng 100% bệnh nhân xét nghiệm ELISA dương tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3200-1/12.800 kéo dài; 90% bệnh nhân có tổn thương gan trên siêu âm, sau 3 tháng điều trị tỷ lệ tổn thương ở gan giảm trung bình là 33,25%; giảm âm đơn thuần giảm 80%, tăng âm đơn thuần giảm 43,08%, vừa có tăng âm vừa có giảm âm giảm 65,84%.

–  Hiệu quả thuốc điều trị triclabendazole (Egaten 250mg) đã khỏi bệnh 100% số ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn, cải thiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, giảm được tỷ lệ bệnh ở những vùng có nguy cơ nhiễm bệnh cao ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

–  Hiệu quả kinh tế, xã hội của biện pháp can thiệp bệnh SLGL làm cơ sở đề xuất Bộ Y tế ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh SLGL ở người, cho phép nhập khẩu thuốc đặc hiệu triclabendazole giúp các cơ sở y tế chủ động được nguồn thuốc điều trị, giải quyết được tình trạng khan hiếm thuốc; mà còn đem lại sức khỏe, sức lao động của người dân ở các vùng có lưu hành bệnh đáp ứng nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Khu vực miền Trung-Tây Nguyên có điều kiện khí hậu thuận lợi cho các bệnh ký sinh trùng phát triển, đặc biệt là các bệnh giun sán ký sinh ở đường tiêu hóa; trong đó sán lá gan lớn (SLGL) là một loại ký sinh trùng chủ yếu gây bệnh ở động vật ăn cỏ như­ trâu, bò, cừu… chỉ “lạc chủ” sang người trong vài trường hợp lẻ tẻ; tuy nhiên những năm gần đây ở Việt Nam bệnh sán lá gan lớn ngày càng phát triển và lan rộng, nhất là các tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên. Bệnh sán lá gan lớn do hai loài Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây nên, trong đó ở Việt Nam chủ yếu là loài Fasciola gigantica. Sự bộc phát và lây lan nhanh của bệnh đang là mối quan tâm, lo lắng của cộng đồng cũng như các nhà chuyên môn vì loài ký sinh trùng này không chỉ ký sinh gây bệnh ở người mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh với những triệu chứng tại chỗ (ở gan) và toàn thân một cách rầm rộ.

Hiện nay tình hình nhiễm sán lá gan lớn vẫn có xu hướng gia tăng, mỗi tháng có hàng trăm ca nhiễm bệnh đến khám và điều trị ở các cơ sở y tế, nguy cơ mắc bệnh sán lá gan lớn không chỉ có dân nghèo mà còn tất cả các đối tượng trong xã hội. Tuy nhiên việc nghiên cứu về bệnh sán lá gan lớn còn quá ít ỏi và chưa có chương trình phòng chống bệnh tại cộng đồng, do đó nắm được thực trạng bệnh sán lá gan lớn và các biện pháp phòng chống khả thi sẽ góp phần tích cực làm giảm thấp tỷ lệ bệnh.

Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn cần giải quyết tình hình bệnh sán lá gan lớn, đề tài nghiên cứu hiệu quả phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên nhằm đạt được các mục tiêu sau:

1)     Mô tả thực trạng bệnh sán lá gan lớn ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên (2006-2009).

2)     Đánh giá hiệu quả thuốc điều trị triclabendazole trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu của bệnh sán lá gan lớn.

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2006 đến 12/2009  tại Phòng Khám chuyên khoa của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn và các bệnh viện tỉnh có tỷ lệ nhiễm bệnh cao khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

–  Bệnh nhân sán lá gan lớn đủ tiêu chuẩn chọn bệnh.

–  Các cơ sở y tế và cộng đồng vùng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.2.1.1.   Tiêu chuẩn lâm sàng:

–  Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải;

–  Gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn;

–  Sốt, có biểu hiện dị ứng.

2.2.1.2.   Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

–  Xét nghiệm ELISA sán lá gan lớn;

–  Xét nghiệm phân có trứng sán lá gan lớn.

–  Siêu âm: có hình ảnh điển hình của tổn thương SLGL (tăng âm, giảm âm, hỗn hợp)

–  Bệnh nhân phải có phiếu cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

–  Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh và trẻ em dưới 5 tuổi;

–  Đang bị bệnh cấp tính, mạn tính và có tiền sử mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc;

–  Bệnh nhân không đủ liệu trình theo dõi trước, trong và sau 3 tháng điều trị.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

–  Nghiên cứu cắt ngang mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng;

–  Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng;

–  Nghiên cứu hiệu quả biện pháp can thiệp tới cộng đồng

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

–  Sàng lọc bệnh nhân nhiễm sán lá gan lớn đủ tiêu chuẩn để mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời được lựa chọn thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng.

–  Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích  có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sán lá gan lớn.

2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá

–  Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên tục 3 ngày từ khi uống thuốc và sau 3 tháng điều trị;

–  Đánh giá các chỉ số huyết học (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu ái toan, hemoglobine); chỉ số sinh hóa (chức năng gan, thận); xét nghiệm phân, ELISA và siêu âm bụng tổng quát đánh giá tổn thương gan trước và sau 3 tháng điều trị.

2.3.4. Nguyên vật liệu

–   Thuốc Triclabendazole (biệt dược Egaten), hàm lượng 250 mg, dạng viên nén, đóng vỉ 4 viên do hãng Novartis Pharma AG (Basel, Thụy Sỹ) sản xuất.

–  Kính hiển vi, vật tư, hóa chất và các dụng cụ xét nghiệm (pipette, lam kính, ống đong, lưới lọc …), bộ kit ELISA, phiếu xét nghiệm, phiếu điều tra,  hồ sơ bệnh án…

–  Dụng cụ khám lâm sàng : nhiệt kế, ống nghe, huyết áp kế, máy siêu âm…

2.3.5. Phác đồ điều trị

Điều trị bệnh nhân SLGL bằng thuốc đặc hiệu Triclabendazole (Egaten 250mg) theo phác đồ liều 10 mg/kg/24h (liều duy nhất), uống sau khi ăn no, theo dõi và ghi nhận đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc.

2.3.6. Thu thập và xử lý số liệu

–  Số liệu được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu và lưu trữ tại Viện.

–  Số liệu tập hợp được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, phần mềm EPIINFO 6.4

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

3.1. Thực trạng bệnh sán lá gan lớn ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên

3.1.1. Diễn biến bệnh sán lá gan lớn qua các năm

Bảng 1: Diễn biến bệnh nhân sán lá gan ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên từ 2006-2009

Từ năm 2006-2009 bệnh nhân SLGL ở các tỉnh miền Trung tiếp tục gia tăng theo thời gian và tập trung chủ yếu ở 7 tỉnh: Bình Định, Quảng Ngãi, Quảng Nam, Phú Yên, Khánh Hoà, Gia Lai, Đà Nẵng.

3.1.2. Khả năng phát hiện và điều trị bệnh sán lá gan lớn tại các tuyến

Bảng 2: Khả năng phát hiện và điều trị bệnh sán lá gan lớn tại các tuyến

            Qua phân tích tổng số ca bệnh được phát hiện và điều trị tại các tuyến thấy bệnh nhân sán lá gan lớn tập trung chủ yếu ở Phòng khám chuyên khoa Viện 6.332/11.240 (56,33%) và Bệnh viện đa khoa tỉnh 4.809/11.240 (42,78%), còn Bệnh viện đa khoa huyện số bệnh nhân chiếm tỷ lệ rất thấp 99/11.240 (0,89%).

3.2. Hiệu quả triclabendazole điều trị bệnh sán lá gan lớn

            1.200 ca sán lá gan lớn đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu tại Phòng khám bệnh chuyên khoa của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn, mỗi bệnh nhân được uống một thuốc đặc hiệu triclabendazole (Egaten 250mg) liều duy nhất 10mg/kg, lưu giữ và theo dõi tại bệnh phòng 3 ngày và hẹn tái khám sau 3 tháng điều trị.

3.2.1. Hiệu quả giảm triệu chứng lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn

Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước, trong và sau điều trị

–       Triệu chứng sốt (95,83%) giảm dần sau 3 ngày điều trị, tuy nhiên đau vùng hạ sườn phải (80,83%) tăng khi uống thuốc ngày thứ nhất so với trước điều trị (86,59%), sau đó giảm vào ngày 2 (41,75%) và 3 (20,61%) có thể là do tác dụng của thuốc làm sán tăng vận động trong nhu mô gan, đồng thời tăng co bóp của đường mật.

–       Triệu chứng ngứa, nổi mẩn (75%) có xu hướng tăng vào ngày thứ 3, có thể do khi sán chết đã dung giải tạo ra những kháng nguyên gây dị ứng cho cơ thể; một số triệu chứng khác như gan to (7,91%), sụt cân (58,08%) sẽ được hồi phục dần sau một thời gian điều trị.

–       Triệu chứng đau vùng thượng vị (70%) chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm lâu ngày có kích thước ổ tổn thương khá lớn, sau 3 ngày điều trị triệu chứng này giảm nhanh có thể do sán chết đã giảm đi sự công phá cũng như khả năng gây bội nhiễm; rối loạn tiêu hóa (57,91%) được cải thiện rõ rệt, bệnh nhân ổn định dần và ăn uống trở lại bình thường.

–       Sau 3 tháng điều trị hầu hết các triệu chứng lâm sàng cải thiện rất rõ rệt, 100% bệnh nhân hết các triệu chứng sốt, gan to và sụt cân; các triệu chứng đau hạ sườn phải giảm 93%, đau vùng thượng vị giảm 93,51%, rối loạn tiêu hoá giảm 98,85%; ngứa nổi mẩn giảm 89,3%.

3.2.2. Hiệu quả giảm triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn

Bảng 4:Kết quả  xét nghiệm sinh hóa-huyết học của bệnh nhân trước và sau điều trị

–       Đánh giá các chỉ số huyết học thấy số lượng hồng cầu của bệnh nhân sán lá gan lớn hầu như bình thường, lượng Hb tuy có giảm trước và sau điều trị nhưng với tỷ lệ thấp chiếm 3-5%, tốc độ lắng máu tăng trước điều trị 55,42% và sau điều trị 60,41%. Đáng chú ý là số lượng bạch cầu trước và sau điều trị 3 tháng tăng chiếm tỷ lệ từ 15-41%, trong đó tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng trước điều trị là 50% và sau 3 tháng điều trị là 9,33%.

–       Đánh giá các chỉ số sinh hóa thấy SGOT và SGPT trước và sau 3 tháng điều trị có tăng nhẹ chiếm tỷ lệ từ 5-12%, Bilirubin toàn phần tăng sau điều trị 3,75%, chỉ số αFP trước và sau điều trị đều âm tính.

Bảng 5: Kết quả xét nghiệm phân và ELISA của bệnh nhân trước và sau điều trị

Kết quả cho thấy 5% bệnh nhân có tìm thấy trứng sán lá gan lớn trong phân và âm tính sau 3 tháng điều trị; 100% bệnh nhân xét nghiệm ELISA dương tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3200-1/12.800 và 81,66% bệnh nhân vẫn còn ELISA dương tính sau 3 tháng điều trị.

Bảng 6: Thay đổi hình ảnh tổn thương gan trên siêu âm trước và sau điều trị

Tính chất tổn thương

Trước

điều trị

Sau 3 tháng

điều trị

Tỷ lệ giảm (%)Giảm âm đơn thuần1553180%Tăng âm đơn thuần32518543,08%ECHO hỗn hợp60020565,84%Tổng cộng1.08072133,25%

            Trong số 1.080/1200 (90%) bệnh nhân có tổn thương gan trên siêu âm, sau 3 tháng điều trị tỷ lệ tổn thương ở gan giảm trung bình là 33,25%; trong đó tỷ lệ giảm âm đơn thuần giảm 80%, tăng âm đơn thuần giảm 43,08%, vừa có tăng âm vừa có giảm âm giảm 65,84%.

3.2.3. Hiệu quả về độ an toàn của thuốc

Kết quả theo dõi 1.200 ca sán lá gan lớn trong phạm vi nghiên cứu và 10.040 ca phát hiện tại các cơ sở y tế trong khu vực được điều trị bằng triclabendazole (Egaten 250 mg) thấy thuốc dung nạp tốt qua đường uống liều 10mg/kg và được cộng đồng chấp nhận; một số tác dụng không mong muốn như đau nhẹ hạ sườn phải, ngứa nổi mẩn, rối loạn tiêu hóa chỉ có tính chất thoáng qua và tự hết sau khi dùng thuốc, không cần xử trí gì thêm.

4. BÀN LUẬN

4.1. Sự phân bố của bệnh sán lá gan lớn

4.1.1. Trên thế giới

Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 thông báo trên thế giới có 2,4 triệu ngươì nhiễm sán lá gan lớn ở 61 nư­ớc và có 180 triệu ngư­ời có nguy cơ nhiễm bệnh này, có nơi tỷ lệ nhiễm 60%.

Bệnh SLGL ở người được phát hiện từ rất sớm; năm 1758, Linne tìm ra loài Fasciola hepatica (F.hepatica); năm 1856, Cobbold đã tìm ra loài Fasciola gigangtica (F.gigangtica). Bệnh SLGL đư­ợc phát hiện khắp nơi trên thế giới và đ­ược thông báo ở Châu Âu, Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Phi, châu Á. Sự bùng phát bệnh SLGL đã đ­ược báo cáo ở Anh, Pháp, Tây Ban Nha, Bolivia, CuBa, ChiLê và Urugoay. Ở nhiều vùng ngoại ô ChiLê tỷ lệ nhiễm SLGL lên đến 75%. Tại châu Âu có khoảng 2.931 bệnh nhân đ­ược chẩn đoán SLGL trong 19 n­ước. Năm 1956 ở Pháp đã có khoảng 500 ng­ười bị nhiễm; từ năm 1950 đến 1983 có khoảng 3.297 bệnh nhân. Đối với các vùng Bắc Mỹ, Trung Mỹ, Nam Mỹ bệnh SLGL cũng đ­ược thông báo l­ưu hành ở một số n­ước như­ Mỹ, Canada, Mexico, CuBa, đặc biệt tại các nư­ớc Bolivia, bệnh SLGL l­ưu hành ở phía Bắc với tỷ lệ 70-100%. Hai loài SLGL đều l­ưu hành với các tỷ lệ nhiễm khác nhau: tại châu Phi F.hepatica phân bố ở các n­ước Morocco, Algeria, Nam Phi; tại Châu Á F.gigantica phân bố chủ yếu ở Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines, Campuchia và Việt Nam; ngoài ra còn gặp ở một số nư­ớc Iran, Triều Tiên và Ấn Độ.

4.1.2. Tại Việt Nam

Năm 1928 Codvelle thông báo ca bệnh sán lá gan lớn F.gigantica đầu tiên ở Việt Nam; năm 1978 Đỗ D­ương Thái và Trịnh Văn Thịnh thông báo có 2 tr­ường hợp nhiễm SLGL ở người; năm 1994 bệnh viện đa khoa Đà Nẵng đã thu được 2 SLGL tr­ưởng thành trên bệnh nhân phẫu thuật gan; năm 1997-2000 Trần Vinh Hiển và Trần Thị Kim Dung thông báo 500 trường hợp nhiễm SLGL ở miền Trung và miền Nam; năm 1999-2000, Hồ Việt Mỹ và cộng sự điều tra về SLGL ở 3 huyện của tỉnh Bình Định cho thấy tỷ lệ nhiễm ở cộng đồng là 0,56%.

Năm 2002, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ­ương và Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã điều tra tại huyện Vạn Ninh, Khánh Hoà phát hiện có 6,3% trường hợp có trứng SLGL trong phân; 11,1% tr­ường hợp có huyết thanh dương tính với phương pháp miễn dịch học ELISA. Năm 2003-2005, Nguyễn Văn Ch­ương, Triệu Nguyên Trung và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ học sán lá gan lớn ở một số điểm của 2 tỉnh Phú Yên và Khánh Hoà, kết quả cho thấy: xét nghiệm ELISA cho 812 ng­ười, tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trung bình là 5,42%, loài ốc truyền bệnh sán lá gan lớn là Lymnaea swinhoei và sán ký sinh ở ngư­ời và động vật tại điểm nghiên cứu là loài Fasciola gigantica.

Từ năm 2004 đến nay bệnh sán lá gan lớn (SLGL) ở Việt Nam thật sự đáng báo động với 45/63 tỉnh, thành phố xác định có bệnh sán lá gan lớn và tập trung chủ yếu ở các tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên. Theo số liệu thống kê số ca mắc mới SLGL tại khu vực này so với cả nước năm 2006 là 3.543/3.838 ca chiếm 92,31%, năm 2007 là 1.862/2.196 ca chiếm 84,79%, năm 2008 là 1.812/2000 ca chiếm 90% và năm 2009 là 3.905/4.300 ca chiếm 90,81%; trong đó riêng tại Phòng khám của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn từ 2006 đến nay đã có 6.332 ca được phát hiện và điều trị.

Đặc biệt trong 10 tháng đầu năm 2009, bệnh sán lá gan lớn tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên có sự gia tăng nghiêm trọng với 3.905 ca nhiễm mới (Phòng khám chuyên khoa của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn 2.200 ca, Bình Định 800 ca, Quảng Ngãi 400 ca, Quảng Nam 150 ca, Phú Yên 100 ca, Gia Lai 100 ca, Khánh Hòa 50 ca, Đà Nẵng 40 ca, Thừa Thiên-Huế 50 ca, Đắc Lắc 10 ca, Quảng Trị 5 ca); trong khi đó các tỉnh miền Bắc tỷ lệ nhiễm SLGL ở mức độ thấp hơn và các tỉnh miền Nam bệnh SLGL chỉ xuất hiện rải rác.

4.2. Những khó khăn trong phòng chống bệnh sán lá gan lớn

4.2.1.    Nguy cơ nhiễm bệnh cao ở các tỉnh miền Trung

Bệnh SLGL ngày càng gia tăng là do hiện nay không còn là bệnh ký sinh trùng hiếm gặp, người không còn là vật chủ tình cờ mà đã trở thành vật chủ thích nghi của sán lá gan lớn. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh có thể là do phát triển nghề chăn nuôi và trồng trọt, nhất là nuôi bò lai lấy sữa nhiều vùng bằng chứng là tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn ở các tỉnh miền Trung rất cao (50-60%), sự đào thải trứng sán lá gan lớn trước đây chủ yếu ở động vật ăn cỏ nay cộng thêm trứng sán lá gan lớn ở người bài xuất ra đã làm cho điều kiện nhiễm bệnh ngày càng thuận lợi hơn.

Bên cạnh đó thời tiết miền Trung thường khô nóng, người dân lại có thói quen  ăn rau sống dưới nước như­ rau ngổ, rau cải xoang, rau răm, rau đắng hoặc uống nước lã có ấu trùng, thậm chí có nơi dùng rau ngổ sống giã vắt lấy nư­ớc uống để chữa bệnh làm cho việc phòng chống bệnh sán lá gan lớn cho cộng đồng gặp nhiều khó khăn. Đây có thể được xem là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sự lây nhiễm bệnh sán lá gan lớn rất lớn ở cộng đồng các tỉnh miền Trung Việt Nam.

4.2.2.     Năng lực kiểm soát các bệnh ký sinh trùng của y tế cơ sở còn hạn chế

Theo cơ cấu tổ chức của ngành Y tế, mỗi tỉnh đều có một Trung tâm phòng chống Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng hoặc Khoa Sốt rét-Ký sinh trùng thuộc Trung tâm Y tế dự phòng  có chức năng nghiên cứu và chỉ đạo công tác phòng chống các bệnh ký sinh trùng và côn trùng truyền bệnh thuộc địa bàn quản lý. Tuy nhiên trong những năm qua lĩnh vực phòng chống giun sán hầu như­ ch­ưa có đội ngũ chuyên biệt, kinh phí hàng năm cho hoạt động này hầu nh­ư không có; do đó vấn đề phát hiện, chẩn đoán và điều trị các các bệnh giun sán nói chung và sán lá gan lớn nói riêng ở các tuyến cơ sở vừa thiếu vừa yếu, nhiều tuyến y tế cơ sở còn lúng túng trong việc chẩn đoán và điều trị, thậm chí chẩn đoán nhầm sang các bệnh khác gây phiền hà cho bệnh nhân. Vấn đề chẩn đoán SLGL cần có kỹ thuật thống nhất, việc xác định nhiễm sán dựa vào soi phân tìm trứng là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên SLGL ký sinh ở ng­ười th­ường đẻ ít, thậm chí không đẻ trứng làm việc chẩn đoán càng khó khăn hơn, những tổn thư­ơng do SLGL gây ra dễ nhầm với u gan hoặc áp xe gan do nguyên nhân khác. Việc tổ chức tập huấn nâng cao năng lực phòng chống giun sán và sán lá gan lớn cho cán bộ y tế các tuyến là hết sức cần thiết nhằm duy trì kiểm soát bệnh hiệu quả.

4.2.3.     Bệnh sán lá gan lớn chưa được quan tâm  phòng chống và nghiên cứu quy mô.

Mặc dù ở nước ta bệnh sán lá gan lớn đã trở nên phổ biến nhưng vẫn được liệt vào danh sách những bệnh “bị lãng quên” (neglected diseases), vấn đề giáo dục truyền thông về phòng bệnh sán lá gan lớn cho cộng đồng còn quá ít ỏi; nhận thức về phòng bệnh của ng­ười dân còn thấp, việc thay đổi hành vi, tập quán của ng­ười dân trong thời gian ngắn là hết sức khó khăn; kiến thức về phòng chống bệnh SLGL của y tế các cấp và cộng đồng còn nhiều hạn chế; công tác truyền thông giáo dục để phòng bệnh chưa có kinh nghiệm và chưa có kinh phí triển khai.

Đứng trước thực trạng của bệnh sán lá gan lớn, nhiều câu hỏi đặt ra chưa có lời giải đáp thỏa đáng vì công tác phòng chống bệnh sán lá gan lớn trong những năm qua chủ yếu tập trung vào khâu phát hiện và điều trị bệnh nhân mà chưa có một phương án phòng chống khả thi.

–       Tại sao khu vực miền Trung-Tây Nguyên lại có bệnh sán lá gan lớn bùng phát trong những năm gần đây ? Tại sao bệnh chỉ tập trung cao ở một dải 7 tỉnh Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa và Gia Lai; trong đó Bình Định, Quảng Ngãi có thể được coi là trung tâm của ổ bệnh sán lá gan lớn ?

–       Nguyên nhân bệnh sán lá gan lớn gia tăng và phát triển mạnh có phải do nhập đàn bò lai mang nguồn bệnh sán lá gan lớn từ nước ngoài vào không ? Tại sao khu vực miền Bắc và miền Nam cũng nhập bò lai nhưng tỷ lệ bệnh sán lá gan lại không cao như ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên ?

–       Vấn đề truyền bệnh sán lá gan lớn có liên quan đến tập quán ăn uống của người dân miền Trung hay không ? Sự phân bố loài sán lá gan lớn ở khu vực miền Trung như thế nào ? Sự nhiễm bệnh sán lá gan lớn có liên quan đến mùa truyền bệnh hay không ? Các loại vật chủ trung gian truyền bệnh ở các địa phương này có vai trò như thế nào?

–       Thực trạng nhiễm bệnh sán lá gan lớn ở các động vật ăn cỏ và mối liên quan truyền bệnh giữa động vật và người ra sao ? Vấn đề kết hợp giữa ngành Y tế và ngành Thú y thế nào để phòng chống bệnh sán lá gan lớn đạt hiệu quả ?

–       Công tác chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở các tuyến ? Sự nhận thức và hiểu biết của người dân về bệnh sán lá gan lớn ? Các hình thức truyền thông giáo dục và mô hình phòng chống bệnh ?

4.3. Hiệu quả các biện pháp can thiệp bệnh sán lá gan lớn tới sức khỏe cộng đồng.

4.3.1. Cơ sở để Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn”.

Trước diễn biến phức tạp của bệnh sán lá gan lớn, trong năm 2006 Viện Sốt rét-ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã chủ động báo cáo Bộ Y tế, thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn; tham mưu cho Bộ Y tế xây dựng và ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn”; đề xuất với Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tại Việt Nam về nhu cầu cung ứng thuốc đặc hiệu và Bộ Khoa học-Công nghệ đề tài trọng điểm cấp Nhà nước nhằm giải quyết có hệ thống vấn đề sán lá gan lớn; tổ chức tập huấn và cung cấp thuốc đặc hiệu cho các tuyến y tế thuộc các tỉnh có tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

Trên cơ sở nghiên cứu đề xuất của Viện, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người” kèm theo Quyết định số 3420/QĐ-BYT ngày 13/9/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Trong hướng dẫn có chỉ định duy nhất một loại thuốc đặc hiệu Triclabendazole 250mg để điều trị sán lá gan lớn, đồng thời chỉ đạo các Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng tập huấn cho các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước thực hiện theo hướng dẫn này, nhờ đó công tác chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở các tuyến y tế cơ sở đã được cải thiện đáng kể.

4.3.2. Các cơ sở y tế được chủ động mua thuốc Triclabendazole (Egaten 250mg) điều trị bệnh sán lá gan lớn giải quyết được tình trạng khan hiếm thuốc

Từ năm 2006, trước tình hình phát triển của bệnh sán lá gan lớn ở Việt Nam, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã cung cấp miễn phí thuốc Egaten 250mg với số lượng 10.000 viên (năm 2007), 10.000 viên (năm 2008) và 8.000 viên (năm 2009) thông qua Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn trực tiếp phân bổ xuống các cơ sở y tế tuyến huyện/tỉnh có tỷ lệ nhiễm bệnh cao trong toàn quốc. Tuy nhiên, do số bệnh nhân sán lá gan lớn luôn gia tăng đột biến so với dự kiến năm trước (2006, 2007, 2009) nên số thuốc được WHO cấp không đáp ứng đủ nhu cầu điều trị, trong khi bệnh nhân vẫn tiếp tục gia tăng nên vấn đề thiếu thuốc đặc trị đã gây nhiều khó khăn cho các cơ sở y tế ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

Để chủ động về nguồn thuốc điều trị sán lá gan lớn, Viện Sốt rét-ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã báo cáo Bộ Y tế cho phép được mua thuốc đặc hiệu từ nguồn nhập khẩu của các công ty dược phẩm đồng thời cho chủ trương về nguồn kinh phí mua thuốc, hình thức phân phối thuốc, bán thu hồi kinh phí hay cấp thuốc miễn phí thuốc Egaten điều trị cho bệnh nhân và các giải pháp phòng chống khác thay vì phải bị động trông chờ vào nguồn thuốc cấp của WHO như trước đây. Trên cơ sở đề nghị của Viện, Bộ Y tế đã có văn bản hướng dẫn cho phép Viện và các cơ sở khám chữa bệnh được phép mua thuốc điều trị bệnh sán lá gan lớn để điều trị cho người bệnh theo phác đồ điều trị do Bộ ban hành vì bệnh SLGL không thuộc danh mục bệnh dịch tối nguy hiểm được cấp miễn phí và việc thanh toán thuốc được thực hiện thông qua chính sách thu viện phí, bảo hiểm y tế như các loại bệnh thông thường khác.

Thực hiện sự chỉ đạo của Bộ, Viện Sốt rét-ký sinh trùng-Côn trùng đã gửi thông báo chủ trương của Bộ đến các cơ sở y tế liên quan đồng thời xúc tiến các thủ tục đấu thầu mua thuốc để kịp thời phục vụ người bệnh. Có thể nói việc chủ động được nguồn thuốc đặc hiệu trong điều trị bệnh SLGL, Viện không chỉ giúp các địa phương trong khu vực giải quyết được những khó khăn về tình trạng khan hiếm thuốc như trước đây, người bệnh được điều trị kịp thời bằng giá thuốc quy định mà còn giúp Bộ Y tế bình ổn được giá thuốc trên thị trường từ hàng triệu đồng/1 liều xuống còn chưa đến 60.000đ/1 liều.

4.3.3. Kết quả nghiên cứu là cơ sở xây dựng mô hình phòng chống bệnh lâu dài bền vững.

Để giải quyết bệnh sán lá gan lớn không chỉ đơn thuần khám điều trị cho người bệnh mà đòi hỏi phải có giải pháp tổng thể là nghiên cứu dịch tễ học bệnh SLGL và xây dựng mô hình phòng chống lâu dài, bền vững. Cùng với việc điều trị bệnh nhân, Viện còn tăng cường chỉ đạo công tác chẩn đoán & điều trị bệnh sán lá gan lớn tại các cơ sở y tế trong khu vực, đồng thời đề nghị Bộ Y tế cho phép xây dựng đề án phòng chống và kinh phí thực hiện các biện pháp can thiệp khác như truyền thông giáo dục, giải quyết môi trường và các hoạt động phòng chống tại cộng đồng; tìm kiếm đối tác quốc tế (Trường Đại học Leopod-Bỉ) đầu tư dự án phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở các tỉnh có tỷ nhiễm bệnh cao khu vực miền Trung-Tây Nguyên nhằm giảm thiểu áp lực bệnh nhân và khống chế sự gia tăng của bệnh sán lá gan lớn một cách bền vững, tổ chức hội nghị liên ngành y tế-thú y và các cơ quan hữu quan để phối hợp phòng chống bệnh SLGL  ở người và gia súc nhiễm bệnh.

Trên cơ sở đó mục tiêu xây dựng mô hình phòng chống bệnh ưu tiên giảm  tỷ lệ nhiễm bệnh sán lá gan lớn, xác định những yếu tố nguy cơ liên quan đến sự lưu hành bệnh, sự phân bố loài sán lá gan lớn; đồng thời nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị, kỹ năng truyền thông giáo dục phòng chống bệnh cho các tuyến y tế cơ sở thuộc 7 tỉnh có tỷ lệ nhiễm bệnh cao (Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hoà, Gia Lai). Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự lưu hành bệnh (nguồn nhiễm bệnh, vật chủ trung gian truyền bệnh, loài sán lá gan lớn, mùa truyền bệnh); nâng cao năng lực cán bộ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh (tuyến tỉnh, huyện) về chẩn đoán, điều trị bệnh sán lá gan lớn. Thí điểm phòng chống sán lá gan lớn tại một số xã của 3 tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi và Phú Yên (điều trị ca bệnh, tẩy sán cho trâu/bò; nghiên cứu các vật liệu và kỹ năng truyền thông; vệ sinh môi trường…). Tăng cường công tác phối hợp với ngành thú y để hạn chế mầm bệnh từ động vật (trâu/bò), giám sát các hoạt động phòng chống tại các địa phương và hỗ trợ trang thiết bị cho công tác phòng chống sán lá gan lớn cho một số tỉnh trọng điểm.

4.4. Hiệu quả về kinh tế, xã hội của phòng chống bệnh sán lá gan lớn.

Luận chứng kinh tế dựa trên tác hại của bệnh sán lá gan lớn gây ra đối với phát triển kinh tế xã hội, ảnh h­ưởng đến sự phát triển kinh tế của các vùng nông thôn, vùng rừng núi, vùng sâu vùng xa nói riêng và của đất n­ước nói chung và khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói riêng như mất hiệu suất lao động cá nhân trong khi mắc bệnh sán lá gan lớn và do nghỉ việc chăm sóc ng­ười nhà, con cháu bị mắc bệnh hoặc chết trẻ do mắc bệnh sán lá gan lớn; mất tiền chi phí gi­ường bệnh, các thuốc khác khi nằm viện điều trị. Giảm tiền tiết kiệm của gia đình bao gồm giảm năng lực đầu t­ư vào giáo dục cho con cái; giảm năng suất lao động và tiêu tốn kinh phí của các doanh nghiệp do công nhân nghỉ ốm nhiều; làm nghèo các hộ gia đình do mất sức lao động, phải bỏ ra các chi phí điều trị và chăm sóc ngư­ời bệnh. Hiệu quả phòng chống bệnh sán lá gan lớn trong các năm qua đã làm giảm số ng­ười mắc bệnh sán lá gan lớn, góp phần nâng cao sức khoẻ cho nhân dân các dân tộc, nâng cao hiệu suất lao động, tăng thu nhập, giảm các chi phí do mắc bệnh và ổn định kinh tế cho mỗi gia đình cũng như cộng đồng

Kết quả nghiên cứu phòng chống bệnh sán lá gan lớn còn tăng c­ường công tác thông tin, truyền thông giáo dục sức khoẻ cộng đồng, chuyển đổi các hành vi hợp vệ sinh trong dân chúng với sự tham gia của các cấp chính quyền, các ban ngành, đoàn thể trong phòng chống bệnh SLGL; đồng thời thể hiện sự quan tăm chăm sóc của Đảng, Chính Phủ, ngành Y tế và các ban ngành liên quan trong công cuộc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

5. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.

5.1. Kết luận

–       Bệnh sán lá gan lớn hiện nay đã trở thành căn bệnh phổ biến ở người, bệnh phân bố trên phạm vi cả nước nhưng tỷ lệ mắc cao trên 90% ở các tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên, nguyên nhân nhiễm bệnh chủ yếu do ăn phải các loại rau thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa ấu trùng sán lá gan lớn.

–       Triệu chứng lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn là sốt (95,83%); đau vùng hạ sườn phải (80,83%); ngứa, nổi mẩn (75%); đau vùng thượng vị (70%); rối loạn tiêu hóa (57,91%), sụt cân (58,08%) và gan to (7,91%).

–       Triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn là tốc độ lắng máu tăng trước điều trị 55,42% và sau điều trị 60,41%; số lượng bạch cầu tăng 15-41%, trong đó bạch cầu ái toan tăng trước điều trị 50% và sau 3 tháng điều trị 9,33%; SGOT và SGPT tăng 5-12%, bilirubin toàn phần tăng sau điều trị 3,75%, chỉ số αFP trước và sau điều trị đều âm tính.

–       Kết quả tìm thấy trứng sán lá gan lớn trong phân chiếm tỷ lệ thấp 5%, nhưng 100% bệnh nhân xét nghiệm ELISA dương tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3200-1/12.800 kéo dài; 90% bệnh nhân có tổn thương gan trên siêu âm, sau 3 tháng điều trị tỷ lệ tổn thương ở gan giảm trung bình là 33,25%; giảm âm đơn thuần giảm 80%, tăng âm đơn thuần giảm 43,08%, vừa có tăng âm vừa có giảm âm giảm 65,84%.

–       Hiệu quả thuốc điều trị triclabendazole (Egaten 250mg) đã khỏi bệnh 100% số ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn, cải thiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, giảm được tỷ lệ bệnh ở những vùng có nguy cơ nhiễm bệnh cao ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

–       Hiệu quả kinh tế, xã hội của biện pháp can thiệp bệnh SLGL làm cơ sở đề xuất Bộ Y tế ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh SLGL ở người, cho phép nhập khẩu thuốc đặc hiệu triclabendazole giúp các cơ sở y tế chủ động được nguồn thuốc điều trị, giải quyết được tình trạng khan hiếm thuốc; mà còn đem lại sức khỏe, sức lao động của người dân ở các vùng có lưu hành bệnh đáp ứng nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.

5.2. Khuyến nghị.

–       Nghiên cứu cần được tiếp tục tiến hành trên quy mô lớn ở cộng đồng nhằm tìm ra các nguyên nhân và giải pháp phòng chống bệnh lâu dài bền vững, nhất là giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe để người dân vùng nhiễm bệnh có ý thức tự bảo vệ.

–       Cùng với nghiên cứu Nhà nước và Bộ Y tế nên cấp kinh phí phòng chống bệnh sán lá gan lớn để giảm thấp tỷ lệ bệnh, cần phát triển thành chương trình hoặc dự án phòng chống bệnh sán lá gan lớn với sự đầu tư ngân sách của quốc gia và quốc tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương, Triệu Nguyên Trung (2007)

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh sán lá gan lớn ở một số điểm của2 tỉnh miền Trung.Kỷ yếu công trình NCKH 2001-2006. Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, NXB Y học, 2007, tr 410-416

2. Nguyễn Văn Chương, Huỳnh Hồng Quang (2007)

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sán lá gan lớn. Kỷ yếu công trình NCKH 2001-2006. Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, NXB Y học, 2007, tr 417-423.

3. Nguyễn Văn Chương, Triệu Nguyên Trung (2009)

Nghiên cứu tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm sán lá gan lớn ở người tại các tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi và Gia Lai. Tạp chí Y học Quân sự, Cục Quân Y xuất bản. 2009, tr 82-87.

4. Ngô Hùng Dũng, Phan Anh Tuấn (1992)

 Nhân một trường hợp sán lá gan lớn Fasciola hepatica định vị bất thường ở mô dưới da. Tài liệu của Bộ môn Ký sinh trùng, khoa Y, trường Đại học Y Dược TPHCM, 1992.

5. Nguyễn Văn Đề, Nguyễn Văn Chương (2003)

Nhận xét bước đầu sử dụng triclabendazole điều trị bệnh sán lá gan lớn (Fasciola) ở Việt Nam. Y học thực hành, số 447. Bộ Y tế, 2003

6. Trần Vinh Hiển, Trần Thị Kim Dung (1998)

 Nhân 125 trường hợp nhiễm sán lá gan lớn Fasciola hepatica  phát hiện ở người trong năm 2007. Hội thảo quốc gia phòng chống các bệnh giun sán 1998-2000 và đến năm 2005, Hà Nội, 1998.

7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (1999)

Hình ảnh tổn thương gan do sán lá gan lớn Fasciola hepatica trên chụp cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI). Tạp chí Y học Việt Nam, tập 6, 1999

8. Nguyễn Duy Huề, Phạm Thị Kim Ngân (2006)

 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của tổn thương gan do sán lá gan lớn trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Tạp chí Y học thực hành, số 3, Bộ Y tế, 2006.

9.  Phạm Ngọc Lai, Nguyễn Anh Dũng, Nguyễn Thanh Minh (2001)

Nhân một trường hợp giả u đại tràng do sán lá gan lớn. Y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, tập 5, 2001.

10. Nguyễn Văn Khá (2007)

 Hình ảnh siêu âm tổn thương gan do sán lá gan lớn. Tài liệu tập huấn chẩnđoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn. Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, 2007.

11. Nguyễn Phước BảoQuân (2004)

Siêu âm bụng tổng quát. NXB Y học, 2004

12.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương, Triệu Nguyên Trung  (2007)

Hiệu quả phác đồ điều trị Triclabendazole trên bệnh nhân sán lá gan lớn Fasciola gigantica tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên từ 2004-2006. Kỷ yếu công trình NCKH 2001-2006. Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn. NXB Y học, 2007.

13. Asrafi Ket al (2004)

Evidence suggesting that Fasciola gigantica mught be the most prevalent causal agent of fascioliasis in Northern. Iranian Juornal of parasitology, 2004

14. Chen MG, Mott KE (1990)

Progress in assessment of morbidity due to Fasciola hepatica infection: a review of recent literature. Tropical diseases bulletin.1990

15. Mas-Coma MS, Bargues MD (1997)

Human liver flukers: a review. Res Rev Parasitol, 1997

16. Mas-Coma MS, Esteban JG, Bargues MD (1999)

Epidemiology of human Fasciolasis: areview and proposed new classification. Bull Word Health Organ, 1999

18. Joachim Richter, Stefan freise, robert Mull at al (1999)

Fascioliasis: sonographic abnormalities of the biliary tract and evolution after tretment with triclabendazole. Tropical Medicine and Internation Health. Nov.1999

19. Juan Carlos Milan (2000)

The efficacy and tolerability of triclabendazole in Cuban patient with latent and chronic Fasciola hepatica infection. Tropical Medicine Hygiene, 2000

20. WHO (2006)

Report of the WHO Informal Meeting on use of triclabendazole in fascioliasis control. World Health Organization headquater, Geneva, Switzerrland, 17-18 October, 2006.