Phác Đồ Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp Bộ y Tế [Cập Nhật]
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống cơ thể. Do đó, người bệnh nên tham khảo phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ Y tế để có biện pháp xử lý, điều trị và phòng ngừa hiệu quả nhất.
Đại cương về viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn, diễn tiến mãn tính với các biểu hiện ảnh hưởng đến khớp và một số cơ quan trong cơ thể với nhiều mức độ khác nhau. Tình trạng bệnh diễn tiến phức tạp, có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng nếu không được điều trị phù hợp.
Hiện tại các bác sĩ không rõ nguyên nhân dẫn đến viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, tình trạng này có thể liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn, cơ địa và tình trạng rối loạn đáp ứng miễn dịch.
Viêm khớp dạng thấp có diễn tiến phức tạp, do đó cần được chẩn đoán và điều trị sớm để tránh gây ảnh hưởng đến sức khỏe và hạn chế nguy cơ tàn tật.
Nguyên tắc chung của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ y tế
1. Nguyên tắc điều trị
Theo chỉ định của Bộ Y tế, điều trị viêm khớp dạng thấp theo các nguyên tắc như:
- Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên các triệu chứng cũng như diễn tiến của bệnh.
- Sử dụng các loại thuốc cơ bản (thuốc nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARDs) để ổn định các triệu chứng bệnh, đặc biệt là khi cần điều trị kéo dài.
- Các loại thuốc sinh học hay còn được gọi là DMARDs sinh học được chỉ định kết hợp với DMARDs trong trường hợp tiên lượng nặng hoặc khi bệnh có dấu hiệu biến chứng nặng.
- Trao đổi với bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp khi cần sử dụng thuốc sinh học. Thực hiện điều trị theo đúng quy trình, kết hợp xét nghiệm chức năng gan, bệnh loa, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28, CDAI hoặc SDAI,…
2. Mục tiêu điều trị
Các biện pháp điều trị nhằm mục tiêu:
- Chống viêm, giảm đau
- Bảo tồn chức năng vận động
- Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh
- Ngăn ngừa diễn tiến bệnh và tránh các rủi ro không mong muốn
Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp cụ thể [cập nhật]
1. Điều trị các triệu chứng lâm sàng
Các biện pháp điều trị nhằm giảm các cơn đau, chống viêm và duy trì khả năng vận động của người bệnh. Các loại thuốc điều trị các triệu chứng không có tác dụng thay đổi sự diễn tiến của bệnh.
– Các loại thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs và KVKS):
+ Thuốc chống viêm ức chế có chọn lọc COX2:
Các loại thuốc này được chỉ định đầu tiên vì có thể sử dụng lâu dài, ít tương tác với methotrexat và hầu như không dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng.
Các loại thuốc phổ biến bao gồm:
- Celecoxib: 200 mg, mỗi ngày uống 1 đến 2 lần.
- Etoricoxib: 60 – 90 mg, mỗi ngày sử dụng một lần.
- Meloxicam: 15 mg sử dụng dưới dạng tiêm bắp tay hoặc uống, mỗi ngày sử dụng một lần.
+ Các loại thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc bao gồm:
- Diclofenac: Dùng dưới dạng tiêm bắp hoặc uống trực tiếp, mỗi lần 75mg, mỗi ngày 2 lần, liên tục trong 3 – 7 ngày. Sau đó sử dụng 50 mg, 2 – 3 lần mỗi ngày, liên tục trong 4 – 6 tuần.
- Brexin (cyclodextrin + piroxicam): 20 mg dùng uống mỗi ngày.
- Các thuốc kháng viêm không chứa steroid khác (liều dùng tương tự).
Lưu ý: Khi cần sử dụng thuốc kháng viêm không chứa steroid cho bệnh nhân dị ứng hoặc có yếu tố nguy cơ không mong muốn với thuốc KVKS (NSAIDs) (thường là người cao tuổi, có tiền sử bệnh lý viêm loét dạ dày và các rối loạn tiêu hóa khác,…) hoặc khi cần điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận, bảo vệ chức năng dạ dày bằng các loại thuốc ức chế bơm proton.
– Corticosteroids:
Corticosteroids thường được chỉ định sử dụng ngắn hạn để cải thiện các triệu chứng trong lúc chờ các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp mang lại hiệu quả điều trị. Các loại Corticosteroids phổ biến bao gồm (Prednisolone, Methylprednisolone, Prednisone).
Chỉ định sử dụng Corticosteroids điều trị viêm khớp dạng thấp tuân thủ theo phác đồ như sau:
- Thể trung bình: 16 – 32 mg Methylprednisolone (hoặc các loại thuốc tương đương), sử dụng vào 8 giờ sáng, sau khi ăn no, mỗi ngày sử dụng thuốc một lần.
- Thể nặng: 40 mg Methylprednisolone thông qua đường truyền tĩnh mạch mỗi ngày một lần.
- Thể tiến triển cấp tính, nghiêm trọng, có thể đe dọa đến tính mạng (có các biến chứng bao gồm viêm mạch máu hoặc có biểu hiện bệnh bên ngoài khớp): Chỉ định 500 – 1000 mg Methylprednisolon, truyền tĩnh mạch trong 30 – 45 phút mỗi ngày, liên tục trong 3 ngày. Sau đó chỉ định sử dụng theo liều lượng thông thường. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng trong trường hợp cần thiết.
- Chỉ định điều trị dài hạn (thường cho những trường hợp nghiêm trọng, phụ thuộc vào corticoid hoặc bệnh nhân suy thương thận do sử dụng corticoid dài hạn): Liều lượng sử dụng khởi đầu là 20 mg mỗi ngày, dưới dạng uống, vào lúc 8 giờ sáng. Khi đáp ứng điều tị lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần đều liều lượng sử dụng, duy trì ở mức thấp nhất (5 – 8 mg mỗi ngày hoặc cách ngày). Có thể ngừng thuốc (trong trường hợp cho phép) khi quá trình điều trị cơ bản có hiệu lực (thường là sau khoảng 6 – 8 tuần).
2. Điều trị cơ bản bằng thuốc thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs)
Thuốc có tác dụng làm chậm hoặc ngừng diễn tiến nghiêm trọng của bệnh, cần được sử dụng lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt quá trình điều trị.
– Thể nhẹ và thể thông thường:
Dùng Methotrexat với liều khởi đầu là 10 mg, mỗi tuần một lần. Tùy theo hiệu quả và đáp ứng thuốc mà duy trì hoặc thay đổi liều lượng phù hợp (7.5 – 15 mg) mỗi tuần (tối đa 20 mg mỗi tuần).
Dùng Sulfasalazin với liều khởi đầu 500 mg mỗi ngày, tăng thêm 500 mg sau mỗi tuần, duy trì ở liều lượng 1000 mg, 2 lần mỗi ngày.
Sử dụng kết hợp Sulfasalazin hoặc Hydroxychloroquine và Methotrexat kết hợp nếu đơn trị liệu không mang lại hiệu quả điều trị.
– Thể nặng, kháng điều trị DMARDs cơ bản (không mang lại hiệu quả sau 6 tháng điều trị):
Cần chỉ định điều trị kết hợp DMARDs và thuốc sinh học (DMARDs sinh học).
Trước khi chỉ định sử dụng thuốc sinh học cần thực hiện các xét nghiệm sàng lọc bệnh lao, viêm gan, thực hiện xét nghiệm chỉ số chức năng gan, thận và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (tốc độ máu lắng hoặc HAQ, DAS 28 và CRP).
Điều trị kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4- 8 mg / kg cân nặng (khoảng 200 – 400 mg đường truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần).
Bên cạnh đó có thể sử dụng kết hợp Methotrexate (10 – 15 mg mỗi tuần) với 1 trong 4 loại thuốc kháng TNF α như sau:
- Etanercept 50 mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
- Adalimumab 40 mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.
- Golimumab 50 mg tiêm dưới da, mỗi tháng 1 lần.
- Infliximab truyền tĩnh mạch 2- 3 mg / kg mỗi 4 – 8 tuần.
Hoặc kết hợp Methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab):
- Methotrexate (10 – 15 mg nỗi tuần) + rituximab 500 – 1000 mg x 2 lần theo đường truyền tĩnh mạch, cách 2 tuần. Có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm, nếu cần thiết.
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu các loại thuốc sinh học thức nhất không mang lại hiệu quả, có thể xem xét chỉ định thuốc sinh học thứ hai. Tương tự, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba nếu sau 3 – 6 tháng sử dụng thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.
3. Điều trị phối hợp
Các biện pháp điều trị phối hợp được chỉ định trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ Y tế bao gồm:
– Biện pháp hỗ trợ:
- Trong đợt viêm khớp dạng thấp cấp tính, dành thời gian để khớp nghỉ ngơi ở tư thế cơ năng, không kê, độn tại khớp bị ảnh hưởng. Hướng dẫn, khuyến khích người bệnh luyện tập thường xuyên, đều đặn, ngay cả khi các triệu chứng viêm khớp đã được cải thiện.
- Luyện tập tăng dần thời gian, tập nhiều lần trong ngày (cả chủ động và thụ động) để tăng cường các chức năng sinh lý bình thường của khớp.
- Chỉ định vật lý trị liệu phục hồi chức năng, tắm nước suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp nhân tạo, cắt xương sửa trục khi có chỉ định).
– Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của bệnh, bệnh kèm theo hoặc các tác dụng phụ trong quá trình điều trị:
- Viêm loét dạ dày tá tràng, cần theo dõi thường xuyên chức năng dạ dày, chủ động phát hiện và điều trị phù hợp. Ngoài ra, có khoảng 80% các trường hợp người bệnh không có các triệu chứng viêm hoặc đau dạ dày lâm sàng.
- Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ: Chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton kèm thuốc điều trị nhiễm khuẩn Helicobacter Pylori (nếu nhiễm vi khuẩn HP).
- Nếu chỉ định sử dụng Corticosteroid (bất kể liều lượng) liên tục trên 1 tháng, cần bổ sung Calci, vitamin D để phòng ngừa tình trạng loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao, có thể chỉ định sử dụng Bisphosphonates để phòng ngừa. Nếu đã loãng xương, tùy theo mức độ, độ tuổi, giới tính và điều kiện cụ thể để chỉ định loại thuốc điều trị phù hợp (thường là chỉ định bổ sung Bisphosphonates).
- Thiếu máu, cần bổ sung sắt, vitamin B12, Acid Folic,…
Theo dõi sau quá trình điều trị
Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp yêu cầu điều trị lâu dài và người bệnh cần được theo dõi thường xuyên để tránh các biến chứng không mong muốn.
Thực hiện các xét nghiệm định kỳ các tế bào máu ngoại vị, protein phản ứng C (CRP), tốc độ máu lắng, Creatinime, SGPT, SGOT hai tuần một lần trong suốt tháng đầu tiên. Sau đó, tiến hành kiểm tra hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó ba tháng kiểm tra một lần, tùy theo đáp ứng và quá trình hồi phục của người bệnh.
Xét nghiệm công thức máu cấp , kiểm tra hình ảnh thông qua X – quang, CT hoặc MRI,.. nếu cần thiết, tùy theo diễn tiến của bệnh.
Sinh thiết gan hoặc xét nghiệm chức năng gan nếu nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp. Nếu enzym gan cao gấp đôi chỉ số bình thường và kéo dài cần ngừng sử dụng Methotrexat.
Tiên lượng nghiêm trọng: Tổn thương viêm đa khớp, có yếu tố dạng thấp, bệnh nhân là nữ hoặc Anti CCP (+) tỷ giá cao, có biểu hiện tổn thương ngoài khớp,… cần điều trị tích cực ngay từ giai đoạn đầu và cân nhắc sử dụng thuốc sinh học (DMARDs sinh học) sớm.
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý mạn tính, nghiêm trọng, không có biện pháp điều trị dứt điểm và phòng ngừa đặc hiệu. Các biện pháp can thiệp, xử lý theo phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ Y tế nhằm nâng cao sức khỏe, tăng cường hoạt động của các khớp, tránh tình trạng nhiễm trùng, rối loạn miễn dịch và hạn chế nguy cơ tàn tật.
GỢI Ý XEM THÊM
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!