Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh  (11/10/2011)
Điều trị kháng sinh kinh nghiệm không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh. Theo Kollef, tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp là 26.7% và tỉ lệ tử vong ở nhóm được điều trị kháng sinh không thích hợp (52%) cao hơn rõ rệt so với nhóm được điều trị kháng sinh thích hợp (12%)

 

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh

                                                                             TS. Lý Ngọc Kính                                                                              Ths. Ngô Thị Bích Hà

1.   Đặt vấn đề 

         Nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong đơn vị ICU và được xem là yếu tố ảnh hưởng quyết định đối với kết quả lâm sàng của người bệnh. Trong thực tiễn việc điều trị kháng sinh đối với nhiễm khuẩn bệnh viện thường được bắt đầu trước khi có kết quả kháng sinh đồ và việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu là theo phác đồ điều trị của bệnh viện/khoa hoặc kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ

         Điều trị kháng sinh kinh nghiệm không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh. Theo Kollef, tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp là 26.7% và tỉ lệ tử vong ở nhóm được điều trị kháng sinh không thích hợp (52%) cao hơn rõ rệt so với nhóm được điều trị kháng sinh thích hợp (12%)

 

 

 

 
 

          Vấn đề đặt ra là làm sao lựa chọn kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm phù hợp với kết quả kháng sinh đồ

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc lựa chọn KS theo kinh nghiệm phù hợp với KSĐ cũng như mối quan hệ giữa điều trị kháng sinh thích hợp với kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều tr

     1.1. Mục tiêu nghiên cứu

        Đánh giá tình hình sử dụng KS thích hợp ở người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số đơn vị điều trị tích cực của một số bệnh viện lớn ở Việt Nam.

        Nhận diện các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị kháng sinh 

    1.2.  Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu: quan sát mô tả và hồi cứu dữ liệu lâm sàng của các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trong quá trình điều trị tại ICU

         Tiêu chuẩn chọn người bệnh:

        Người bệnh được điều trị tại ICU hoặc phòng hồi sức bệnh nặng của khoa, được chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn CDC, viêm phổi do thở máy theo tiêu chuẩn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ.

        Người bệnh dùng KS điều trị kinh nghiệm trong vòng 24h sau khi khởi phát NKBV.

        Có kết quả cấy VK (+) và kết quả KSĐ.

         Tiêu chuẩn loại trừ:

        Người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu lâm sàng khác.

        Nhiễm khuẩn không do vi khuẩn.  

       1.3.  Cỡ mẫu & phương pháp thống kê

         Cỡ mẫu:

         Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu ³ 1067 là đủ để thoả mãn mục tiêu của đề cương này. Tuy nhiên, để bảo đảm không bị thiếu sót dữ liệu trong quá trình thu thập, ước tính khoảng 1100 hồ sơ bệnh án sẽ được thu thập và tuyển chọn vào phân tích.

       1.4. Phương pháp phân tích thống kê:

         Áp dụng các phân tích thống kê mô tả, phân tích phương sai một chiều (ANOVA) và hồi quy logistic đa biến để đánh giá cho toàn bộ nghiên cứu.

         Phân tích thống kê sẽ do trường ĐHYD TP.HCM tiến hành.

       1.5.Thời gian tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu được triển khai đến các BV

        Bệnh án đầu tiên:                                              12/2009

        Bệnh án cuối cùng:                                            10/2010

        Tổng hợp và phân tích kết quả:              12/2011

        Báo cáo kết quả:                                              04/2011

      2.  KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

-         TP.HCM: Chợ Rẫy, ĐHYD, Phạm Ngọc Thạch, 115, Viện Tim, Trưng  Nghiên cứu được tiến hành tại 19 cơ sở khám, chữa bệnh tại:

  •      Vương, Nguyễn Trãi, Nhân Dân Gia Định, Truyền máu - huyết học

-    Hà Nội: 108, Nhi TW, BV BNĐ, Viện Bỏng LHT, Huyết học - Truyền máu, Hữu Nghị, Tim HN, Xanh Pôn, Việt Đức

  •     Hải Phòng: hữu nghị Việt Tiệp

-          Việc thu thập dữ liệu được tiến hành sau khi người bệnh hoàn tất điều trị kháng sinh. Mỗi trung tâm thu thập dữ liệu của khoảng 50 - 100 người bệnh vào nghiên cứu theo tỷ lệ giường ICU của bệnh viện từ tháng 12/2009 đến 10/2010.

3. Đặc điểm quần thể nghiên cứu

-         Có 1100 bệnh án được chọn vào mẫu nghiên cứu, tuy nhiên chỉ có 1063 bệnh án được đưa vào phân tích sau khi kiểm tra dữ liệu (loại trừ 37 bệnh án bị sai sót không khắc phục được trong ghi nhận các loại kháng sinh sử dụng), trong đó có 665 (63%) nam và 398 (37%) nữ.

-         Tuổi trung vị 54 tuổi. Người bệnh ≥ 65 tuổi chiếm 38%

-         Đa số người bệnh có bệnh lý nền; bệnh lý nội khoa thường gặp như các bệnh suy tim, đái tháo đường, COPD với tỉ lệ là 12% cho mỗi nhóm

-         Đa số người bệnh đều được can thiệp xâm lấn trong vòng 72h trước khi khởi phát nhiễm khuẩn bệnh viện như thông dạ dày (46%), thông tiểu (44%), thở máy (43%), thông tĩnh mạch trung tâm (32%), mở khí quản (9%) à càng nhiều thủ thuật xâm lấn thì khả năng nhiễm khuẩn càng cao.

-         Viêm phổi thở máy hay không do thở máy & nhiễm khuẩn huyết là các dạng NKBV thường gặp nhất

a. Tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp

-         Tỉ lệ điều trị KS không thích hợp 74%, KS thích hợp là 26% (tương tự với kết quả của nghiên cứu do Kollef và cộng sự thực hiện năm 1998 (73.3%))

-          Đây là thực tế đáng báo động trong thời điểm hiện nay vì số lượng người bệnh được điều trị ngày một tăng và ngày càng có nhiều người bệnh nặng được chăm sóc tích cực do sự phát triển không ngừng của ngành y tế Việt Nam.

b. Điều trị KS thích hợp và kết quả lâm sàng

-         Tỉ lệ thất bại ở nhóm điều trị KS thích hợp thấp hơn nhóm điều tri KS không thích hợp (40% so với 63%)

4. Các đặc điểm về NKBV (1)

        Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm tại đơn vị ICU.

        Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không thở máy

 

 

 

 

 
 

Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4 loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E. coli

 

 

 

 
 

        4.1.  Các đặc điểm về NKBV (2)

Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được theo từng loại NKBV

 

 

 

 
 

 

- Viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy) do vi khuẩn Acinetobacter spp. Hay P. aeruginosa chiếm >50%. Kết quả này tương tự nghiên cứu ở bv Bạch Mai & Chợ Rẫy.

-          Nhiễm khuẩn huyết & nhiễm khuẩn tiết niệu do E.coli hay Klebsiella chiếm >30%

è Định hướng lựa chọn KS ban đầu thích hợp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện

 

 4.2. Các đặc điểm về NKBV (3)

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL

    Nhiễm khuẩn bv do trực khuẩn gram âm là một thách thức trong điều trị lâm sàng do tỉ lệ vk sinh men ESBL ngày càng gia tăng, đặc biệt đối với E.coli hay Klebsiella. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 163 trên tổng số 301 chủng E.coli hay Klebsiella (55%) được làm test ESBL và trong số được làm test ESBL này có 125 trường hợp test ESBL (+) chiếm 77%

45% trường hợp không được làm test ESBL thường qui có thể vì trang thiết bị ở các phòng xét nghiệm thiếu và không đồng bộ và có thể do tình trạng quá tải về điều trị hiện nay cùng với kiến thức về vi khuẩn học của các kỹ thuật viên vi sinh vẫn chưa được cập nhật .

    Tỉ lệ sinh ESBL thực sự của E.coli & Klebsiella spp. cao hơn nếu như xét nghiệm ESBL được áp dụng một cách phổ biến hơn.

       a.  Tình hình đề kháng kháng sinh (1)

   Tỉ lệ đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện (viêm phổi thở máy và viêm phổi không thở máy)

 

 

 

 

 
 

 

Kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin và quinolones có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao >70%. Tình hình đề kháng kháng sinh còn thấp, khoảng <50% ở nhóm carbapenem và colistin. Tỉ lệ nhạy cao nhất là colistin (86%), sau đó là Meropenem (59%) và imipenem (55%). Tỉ lệ nhạy với colistin không chắc chắn lắm vì KSĐ chỉ thực hiện trên 299 người bệnh.

b. Tình hình đề kháng kháng sinh (2)

Tỉ lệ đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết

 

 

 

 
 

 

Tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết thấp hơn  so với viêm phổi bệnh viện. Kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin và quinolones có tỉ lệ đề kháng kháng sinh từ 53 – 68%. Nhóm carbapenem và colistin có tỉ lệ đề kháng khá thấp. Các loại KS nhạy cảm nhiều nhất là carbapenem (76-80%), kế đến là Piperacillin/tazobactam (60%) và cefoperazone/sulbactam nhạy (53%). Colistin cũng nhạy cao nhưng chỉ được thực hiện KSĐ trên 95 trường hợp nên kết quả chưa đáng tin cậy

     5.  Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

       - Các yếu tố tiên đoán cho sự thất bại trong điều trị NKBV

       -  Các yếu tố liên quan đến tăng tỉ lệ thất bại:

Bảng: Hồi quy logistic về mối liên quan giữa các yếu tố có liên quan đến thất bại điều trị

 

OR thô

(95% CI)

OR hiệu chỉnh

(95% CI)

p

Nhóm tuổi ≥ 65

2.3 (1.76 – 3.02)

1.5 (1.11 – 2.04)

0.009

Loại vi khuẩn:

 

 

 

  E.coli hay Klebsiella

1.07 (0.78 – 1.47)

0.8 (0.55 – 1.17)

0.251

  Acinetobacter hay Pseudomonas

1.94 (1.44 – 2.61)

1.11 (0.79 – 1.56)

0.538

Viêm phổi thở máy

2.59 (1.97 – 3.40)

3.03 (1.73 – 5.32)

< 0.001

Viêm phổi không thở máy

1.37 (1.02 – 1.84)

1.93 (1.11 – 3.34)

0.02

Nhiễm trùng tiểu

0.6 (0.31 – 1.14)

0.76 (0.37 – 1.58)

0.465

Nhiễm trùng huyết

0.36 (0.27 – 0.47)

0.89 (0.54 – 1.49)

0.667

Đặt ống thông tiểu trong 72 giờ*

1.48 (1.15 – 1.90)

1.55 (1.09 – 2.21)

0.015

Mở khí quản trong 72 giờ*

1.12 (0.71 – 1.78)

0.8 (0.47 – 1.35)

0.406

Nội soi khí quản trong 72 giờ*

0.4 (0.15 – 1.10)

0.3 (0.1 – 0.9)

0.031

Thở máy trong 72 giờ*

1.43 (1.11 – 1.85)

0.7 (0.47 – 1.02)

0.064

Kháng sinh phù hợp với KSĐ

0.37 (0.28 – 0.5)

0.54 (0.39 – 0.74)

< 0.001

ESBL (+)

 

 

 

           

1.32 (0.9 – 1.94)

1.68 (1.06 – 2.64)

0.027

            Không

1.49 (1.05 – 2.11)

1.42 (0.97 – 2.07)

0.071

 

          Xét nghiệm ESBL (+) tăng 68% nguy cơ thất bại (OR 1.68)

         - Các yếu tố liên quan đến giảm tỉ lệ thất bại:

          Điều trị KS thích hợp giảm 46% nguy cơ thất bại (OR 0.54)

   6.    KẾT LUẬN

       6.1.  Tình hình sử dụng kháng sinh ở người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện

         Vi khuẩn gram âm Acinetobacter, Pseudomonas, E.coliKlebsiella là các chủng vi khuẩn thường gặp gây NKBV. Trong đó, Acinetobacter và Pseudomonas là 2 chủng gặp nhiều nhất đối với VPBV.

         Tỉ lệ điều trị KS thích hợp trong nghiên cứu này là 26%, không thích hợp là 74%. Tỉ lệ điều trị thất bại ở nhóm điều trị KS không thích hợp là 63%, trong đó viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy) có tỉ lệ điều trị thất bại nhiều nhất (lần lượt là 72% và 63%).

         Tỉ lệ điều trị KS thích hợp theo loại vi khuẩn thấp nhất ở những trường hợp nhiễm Acinetobacter/Pseudomonas (16%). Việc sử dụng KS không thích hợp trong những trường hợp này dẫn đến tăng nguy cơ điều trị thất bại lên 3 lân.

         Đối với VPBV, các KS được sử dụng cho thấy có tỉ lệ nhạy cao nhất là colistin (86%), sau đó là meropenem (59%) và imipenem (55%). Trong khi đó các loại KS được sử dụng trong điều trị NKH cho thấy có tỉ lệ nhạy cảm nhiều nhất là carbapenem (76-80%), piperacillin/tazobactam và cefoperazone/sulbactam nhạy (53-60%). Colistin và vancomycin cũng có tỉ lệ nhạy cao nhưng số lượng KSĐ được thực hiện không đủ nhiều nên kết quả chưa đáng tin cậy.

      6.2.  Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị kháng sinh:

        Tuổi > 65, viêm phổi bệnh viện và có xét nghiệm ESBL (+) là những yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ thất bại lên từ 1,5 lên 3 lần.

        Điều trị kháng sinh thích hợp chính là yếu tố liên quan đến giảm tỉ lệ điều trị thất bại xuống 50%

        7.    KIẾN NGHỊ

   Để tăng cường điều trị kháng sinh thích hợp cần:

         Thường xuyên cập nhật kiến thức sử dụng kháng sinh hợp lý cho các bác sĩ lâm sàng.

         Phải thường xuyên giám sát mức độ đề kháng của các chủng vi khuẩn tại mỗi bệnh viện, khu vực và toàn quốc nhằm có căn cứ để định hướng việc chọn lựa kháng sinh thích hợp.

         Xét nghiệm phát hiện trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL cần   được thực hiện một cách thường qui tại các khoa vi sinh bệnh viện.

         Kháng sinh đồ phải được triển khai ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh (trừ một số bệnh viện chuyên khoa: tâm thần, điều dưỡng phục hồi chức năng, y học cổ truyền,...).

 

 

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung