Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI
Chi phí và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh  (14/09/2010)
Mọi phương thức thanh toán cho các cơ sở KCB có những tác động khác nhau đến hiệu quả, chất lượng, tính công bằng và sự hài lòng của người bệnh. Mặc dù mục tiêu chính của các phương thức thanh toán là nhằm cải thiện hiệu quả sử dụng các nguồn lực, nhưng chúng cũng đem lại nhiều tác động khác mong muốn hoặc không mong muốn. Ví dụ, nếu khuyến khích tăng cường cung ứng dịch vụ lên quá cao, chúng có thể tạo ra những tác động làm giảm chất lượng dịch vụ, tính công bằng và sự hài lòng của người bệnh.

CHI PHÍ VÀ CHT  LƯỢNG DCH V KHÁM CHỮA BỆNH

                                                                  

      Như vậy, chúng ta cần thận trọng xem xét những tác động của mọi phương thức chi trả và lựa chọn phương thức nào có thể chấp nhận được. Hiện nay, Bộ Y tế đang trình Chính phủ phương thức chi trả mới trên nguyên tắc tinh đúng tính đủ, tùy theo tuyến điều trị, tùy theo hạng và loại bệnh viện để tính mức chi trả phù hợp. Nếu theo phương thức này giá dịch vụ KCB sẽ tăng so với mức thu một phần viện phí hiện nay. Như vậy, giá dịch vụ tăng thì liệu chất lượng dịch vụ có  tăng theo không?.

  Trong những năm gần đây, việc nâng cao chất lượng dịch vụ ở các cơ sở KCB  được các giám đốc bệnh viện quan tâm. Mặc dù họ đề cập tới chất lượng dịch vụ mà  bệnh viện cung cấp, nhưng làm thế nào để nâng cao chất lượng, tạo sự hài lòng cho người bệnh vẫn còn nhiều bất cập. Do vậy, phương thức thanh toán cần được điều chỉnh để tác động tích cực, phù hợp hơn đến chất lương, tính công bằng và sự hài lòng của người bệnh. Khi đó các hệ thống quản lý và đảm bảo chất lượng là rất cần thiết để tránh những tác động không mong muốn mà phương thức thanh toán đem lại.

   Khuyến khích thanh toán cho người cung cấp dịch vụ có thể tác động chính đến hình thức, số lượng, chất lượng của dịch vụ được sử dụng. Vì vậy, với bất kỳ hình thức thanh toán nào, điều quan trọng là giám sát được chất lượng dịch vụ cũng như vấn đề tiếp cận dịch vụ của người bệnh. Một khía cạnh quan trọng khác của phương thức thanh toán KCB là sự hiệu quả trong toàn bộ hệ thống y tế. Điều này rất khó thực hiện khi không có một đơn vị chi trả duy nhất hoặc một cơ quan quản lý nhà nước duy nhất quy định áp dụng cho toàn bộ hệ thống. Những hệ thống mà có nhiều đơn vị chi trả và mỗi đơn vị chi trả lại áp dng những quy tắc khác nhau để thanh toán cho người cung cấp dịnh vụ y tế thường dẫn đến tình  trạng các nhà cung cấp dịch vụ nâng giá bằng cách cung cấp nhiều dịch vụ hơn với mức phí cao hơn. Điều này dẫn đến những vấn đề về tiếp cận cho một bộ phận người dân và tăng chi phí, đặc biệt khi các bệnh viện có thể thay đổi số lượng dịch vụ cung cấp.

     Một trong những khía cạnh khó khăn khi phát triển hệ thống thanh toán, cả trên ý tưởng cũng như thực tế, là thiết lập mức thanh toán phản ánh được chi phí bỏ ra để thực hiện dịch vụ hiệu quả. Thất bại trong việc thiết lập mức thanh toán chính xác sẽ dẫn đến nhiều vấn đề, hoặc là không đảm bảo chất lượng, hoặc lợi nhuận suy giảm còn chi phí thì leo thang.

     Đối với tất cả các phương thức thanh toán, thông thường người bệnh phải hứng chịu các rủi ro về tài chính khi các dịch vụ được thanh toán bởi cơ quan trung gian (quỹ BHYT) theo yêu cầu của đơn vị cung cấp dịch vụ (bệnh viện). Cơ quan BHYT ấn định một mức thanh toán trong khi các bệnh viện đòi hỏi một mức giá khác cao hơn và như vậy, phần chênh lệch bệnh nhân phải hứng chịu nếu muốn được hưởng dịch vụ một cách đầy đủ.

     Mỗi phương thức thanh toán đều có những ưu điểm cũng như những hạn chế riêng ở các phương diện khác nhau, bởi đi cùng mỗi phương thức là những yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính hiệu quả, chất lượng dịch vụ và mức độ sử dụng dịch vụ. Ưu điểm và hạn chế riêng của mỗi phương thức được áp dụng rộng rãi ở các nước khác nhau được xem xét cụ thể ở các phần dưới đây.

     1. Phương thức phân bổ ngân sách theo dòng kinh phí  (Line item budget)

     Điểm đặc trưng của phương thức phân bổ ngân sách theo dòng kinh phí hay ngân sách chi tiết là ngân sách được xác lập theo từng mục nguồn lực hoặc chức năng cụ thể, thường tính theo năm và được ấn định bởi cơ quan chức năng hoặc cơ quan chủ quản cấp trên. Mô hình này thường không có những chuyển đổi năng động và thường ổn định với các mục chi lớn như chi lương, cơ sở vật chất  (nhà, trang thiết bị), chi vận hành và một mục chi lớn điển hình tại các bệnh viện là chi cho thuốc và vật tư tiêu hao. Các dòng ngân sách nhỏ hơn trong mỗi mục chi lớn được chi tiết hóa bằng các tiểu mục chi nhỏ hơn.

     Điểm thể hiện đặc trưng của phương thức này là ngân sách được xác định theo các định mức mà cơ sở của nó là theo giường bệnh. Thông thường, những nguyên tắc đi kèm của phương thức này làm cho việc điều chuyển giữa các mục chi khó có thể được thực hiện. Trên thực tế thì phương thức dòng kinh phí theo giường bệnh cho các bệnh viện hiện nay tạo ra không ít khó khăn ở những mức độ khác nhau, do quy định cụ thể ở các địa phương khác nhau, trong việc chuyển ngân sách cần thiết giữa các mục chi, đặc biệt là các mục chi liên quan đến biên chế lao động.

  - Ưu điểm của phương thức này là:

     Ngân sách phân bổ theo dòng kinh phí thường áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm trước đó. Việc quản lý ngân sách được thực hiện theo hướng kiểm soát chi tiêu và hạn chế, phòng ngừa chi tiêu vượt ngân sách bằng cách gắn việc sử dụng ngân sách với các định mức và các mục chi như đã được ấn định trong kế hoạch. Theo nguyên tắc như vậy, ngân sách theo dòng kinh phí có những tác dụng đáng kể trong việc kiểm soát quá trình sử dụng ngân sách và hỗ trợ những khiếm khuyết về quản lý tài chính khi mà trình độ quản lý tại các tuyến cơ sở còn nhiều hạn chế.

     - Nhược điểm

     Phương thức phân bổ theo dòng kinh phí bộc lộ những hạn chế hết sức cơ bản. Trong phạm vi ngân sách bệnh viện, việc phân bổ ngân sách theo giường bệnh hay theo công suất sử dụng giường bệnh hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ. Thiếu vắng các yếu tố quan trọng này, việc kiểm soát chi tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn, cơ bản về tính hiệu quả. Việc sử dụng ngân sách thường không gắn với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt động của bệnh viện.

     Những hạn chế về tính hiệu quả của phương thức phân bổ ngân sách theo dòng kinh phí được minh họa rõ hơn với những nhược điểm bộc lộ trong suốt thời kì bao cấp. Trong thời kì này, sự thiếu hiệu quả, thậm chí đến mức lãng phí ngân sách công, xảy ra bởi các lý do khác nhau. Thực tế đã cho thấy sự lãng phí là không tránh khỏi khi các cơ sở y tế tìm cách giải ngân hết các dòng ngân sách kế hoạch, theo các tiêu chuẩn,định mức đã ban hành, mà không có động cơ nào khuyến khích tiết kiệm  (ví dụ, cung cấp dịch vụ với chi phí hợp lý nhất). Xa hơn, nếu vì lý do nào đó mà các mục ngân sách không được giải ngân thì sự kết dư có thể tạo hiện tượng “thừa giả’’ mà hệ quả của nó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phần ngân sách được phân bổ cho năm tài chính tiếp theo. Để tránh thừa giả thì hiện tượng giải phóng ngân sách đã từng trở nên phổ biến và trầm trọng, nhất là khi phần ngân sách của cả năm tài chính lại được chuyển giao muộn vào một thời điểm cuối năm và cơ sở được cung cấp ngân sách không còn lựa chọn nào khác hơn là sử dụng nhanh phần ngân sách đó trước khi “khóa sổ” .  

 2. Thanh toán theo tổng ngân sách  (Global budget)

 Khác với ngân sách theo dòng, đây là phương thức chi trả cho bệnh viện trên cơ sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất cả mọi chi phí trong một khoảng thời gian nhất định. Tổng số qũy ấn định trước có thể hoặc không thể thay đổi  (cho phép điều chỉnh dựa trên những thay đổi các yếu tố có liên quan) tùy theo thỏa thuận thực tế của các yếu tố cung và cầu. Với tổng quỹ ấn định, nhà cung cấp có  thể có được một khoản lợi nhuận nào đó   (hoặc phải gánh chịu một sự thiếu hụt nhất định). Điều này tạo nên yếu tố thúc đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ của mình một cách hiệu quả nhất. Tổng quỹ có thể được xác lập trên hai cơ sở thông tin cơ bản: Định hướng theo chi phí đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra. Tổng ngân sách theo định hướng đầu vào thường dựa trên số liệu chi phí trước đó của nhà cung cấp hoặc chi phí trung bình của các nhà cung cấp khác với tính chất và khối lượng tương tự. Ngân sách theo định hướng đầu ra dựa trên cơ sở khối lượng dịch vụ cung cấp được của bên cung cấp dịch vụ. Phương thức thứ hai phức tạp hơn và đòi hỏi những thông tin về khối lượng và mức độ phức tạp của các dịch vụ.

     -Ưu điểm của phương thức này là:

Hệ thống thanh toán theo tổng ngân sách đã được chứng minh là hiệu quả trong việc khống chế giảm chi phí hoặc ít nhất là kiềm chế tỉ lệ gia tăng chi phí bởi vì phương thức này khuyến khích nhà cung cấp hạn chế thấp nhất chi phí để có được lợi nhuận tốt nhất.

     Một trong những ưu điểm cơ bản của thanh toán theo tổng ngân sách là các chi tiêu cụ thể không bị gắn vào những dòng ngân sách theo những định mức như trong phương thức thanh toán theo dòng ngân sách chi tiêu  (line item budget). Nhà quản lý ngân sách có thể phân bổ lại kinh phí nếu cần thiết và chính điều này làm tăng tính hiệu quả và linh hoạt trong quản lý và sử dụng nguồn lực.

      Tuy nhiên, những nguyên tắc của thanh toán theo tổng ngân sách cho thấy, để đạt được những kết quả mong muốn trong việc mở rộng quyền chủ động cho các bệnh viện, các giám đốc bệnh viện cần có đầy đủ các thông tin về chi phí trong phạm vi quỹ, và quan trọng hơn nữa là dựa vào các thông tin đó để quản lý các nguồn lực sao cho chúng được sử dụng với hiệu quả cao nhất. Đồng thời, người quản lý bệnh viện cũng cần được giao nhiều hơn quyền kiểm soát và ra quyết định liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ như chi phí lao động.

      Về mặt chi phí quản lý, hệ thống thanh toán theo tổng ngân sách ít tốn kém hơn và có thể áp dụng cho các cơ sở y tế công thay cho hệ thống thanh toán phí theo dịch vụ.

     - Nhược điểm:

Thanh toán theo tổng ngân sách không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi phí cao. Trong những điều kiện nhất định, khi khoán tổng quỹ như là  một cơ chế bồi hoàn các chi phí được trợ cấp từ ngân sách nhà nước  (lương nhân viên và cơ sở vật chất) nhưng không áp dụng chi trả cho thuốc men, vật tư tiêu hao và xét nghiệm thì sự hạn chế của khoán tổng quỹ sẽ ít hơn.

Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi phí dịch vụ và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những trở ngại đáng kể cho việc áp dụng khoán tổng quỹ. Việc triển khai phương thức khoán tổng quỹ đòi hỏi những quy định khá chặt chẽ, đặc biệt là việc quản lý chất lượng dịch vụ.

  Thanh toán theo tổng ngân sách cũng như một số phương thức khác, yêu cầu quá trình liên tục cập nhật và điều chỉnh hệ thống dữ liệu chi phí. Việc điều chỉnh và cập nhật hệ thống sẽ gặp những khó khăn nhất định nếu chưa có một quy trình quản lý các nguồn tài chính một cách minh bạch.

     3. Khoán ngân sách theo đầu người  (capitation)

 Khoán ngân sách theo đầu người hay khoán định suất thường được áp dụng như một cơ chế chi trả cho các nhà cung cấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản ngân sách/ quỹ nhất định trong một khoảng thời gian mỗi quý hoặc năm cho mỗi người đăng kí chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế. Phần ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong khoảng thời gian xác định. Nguồn ngân sách đầu vào trong phương thức này thường là từ đóng góp của các thành viên trong qũy và cũng có thể được trợ cấp từ các nguồn ngân sách chung  (ngân sách từ thuế). Mức đóng góp của người tham gia  (ở dưới dạng đóng góp và/ hoặc trả phí) được xác định dựa trên nguyên lý chia sẻ rủi ro về tài chính trong phạm vi quỹ. Mức phí thường là đồng nhất cho tất cả những người tham gia quỹ đó hoặc có thể khác nhau  (tương tự với quỹ BHYT thương mại) theo các yếu tố nguy cơ khác nhau, như tuổi hay vùng cư trú của người tham gia. Phương thức định suất được áp dụng hiệu quả ở các quốc gia, nơi có thể huy động được quỹ lớn cho chăm sóc sức khỏe thông qua hệ thống thuế mạnh và/ hoặc tỉ lệ sử dụng bảo hiểm y tế cao, nhất là ở dạng bảo hiểm y tế xã hội bắt buộc.

   - Ưu điểm của phương thức này là:

     Phương thức thanh toán theo định suất với mục tiêu chính là hạn chế chi phí. Tuy nhiên, định suất còn là động lực khuyến khích các cơ sở y tế sử dụng hiệu quả hơn các nguồn lực sẵn có nhằm giảm thiểu chi phí điều trị và hạ giá thành dịch vụ.   

     Định suất cũng tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu vực dịch vụ phù hợp, ví dụ: giữa dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm chi phí điều trị ở tuyến trên, qua đó cũng cải thiện hiệu quả của công tác chăm sóc sức khỏe.

     Một ưu điểm nữa đó là chi phí quản lý hệ thống thanh toán theo định suất tương đối thấp so với các hệ thống khác, kể cả việc quản lý dựa trên từng trường hợp bệnh hoặc khoán tổng quỹ. Với những ưu điểm nói trên, phương thức khoán định suất rất phù hợp cho việc hoàn phí dịch vụ y tế dự phòng và dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

     - Nhược điểm:

Khoán tổng quỹ theo định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một khoản kinh phí ổn định cho mỗi thành viên tham gia qũy đó. Để hạn chế vấn đề này, một trong các giải pháp là cho phép bệnh nhân được thay đổi định kì các nhà cung cấp dịch vụ  (nếu có sẵn các lựa chọn khác nhau về nhà cung cấp tại đìa phương/ khu vực) và có các hệ thống giám sát/ kiểm soát chất lượng dịch vụ.

     Về khía cạnh năng lực kĩ thuật, việc triển khai định suất thành công đòi hỏi năng lực quản lý và tiềm lực tài chính. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo hay ước tính ngân sách một cách chính xác. Việc sử dụng nguồn lực hợp lý trên cơ sở thông tin chi phí định suất đầy đủ không chỉ đơn thuần là cung cấp dịch vụ theo số lượng quỹ có sẵn. Để tránh những hiệu ứng không mong muốn về quản lý, việc đánh giá thấu đáo quá trình thử nghiệm trước khi hệ thống được triển khai rộng rãi là hết sức cần thiết.

     Phương thức thanh toán theo định suất, cũng giống như phương thức khoán tổng quỹ, có thể bao phủ cho dịch vụ được chi trả từ các hệ thống quỹ chung, ví dụ như từ ngân sách nhà nước hay  từ một quỹ bảo hiểm y tế. Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở mức cá thể người sử dụng: Người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay những người không có bảo hiểm y tế.

     Một hạn chế lớn nữa có thể gặp phải khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đó là nguy cơ rủi ro tài chính liên quan đến tình trạng lựa chọn bất lợi. Với một quỹ bảo hiểm y tế hoạt động theo nguyên lý BHYT xã hội và khi diện bao phủ còn rất khiêm tốn thì nguy cơ  “lựa chọn ngược” trong quỹ là rất cao (đa số người tự nguyện tham gia quỹ là những người có nguy cơ hoặc đã mắc bệnh). Các quy tắc bảo hiểm y tế xã hội dường như không cho phép điều chỉnh mức đóng góp theo nguy cơ và đây là chính là vấn đề tài chính quỹ cần được xem xét một cách thấu đáo. Cho đến khi chưa có luật bắt buộc tham gia của phần lớn dân số với một mức đóng góp dựa trên cơ sở thông tin đầy đủ về chi phí, thì khoán định suất chưa phải là lựa chọn tốt của các nhà quản lý nếu họ mong muốn dịch vụ được cung cấp hợp lý cả về số lượng và chất lượng.

    Với năng lực quản lý  hiện tại ở cấp độ bệnh viện, định suất  có thể tạo nên gánh nặng về quản lý khi bệnh viện phải đảm đương đồng thời vai trò cung cấp dịch vụ và quản lý tài chính trong một cơ chế mà rủi ro tài chính lại thuộc về phía bệnh viện. Vấn đề này sẽ càng khó khăn vời sự đóng góp của tình trạng “lựa chọn bất lợi”.

     4. Thánh toán theo phí dịch vụ (fee-for-services)

Thuật ngữ “Phí khám chữa bệnh”, “Viện phí” hay “phí dịch vụ” là những thuật ngữ phổ biến của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhà nước cung cấp dịch vụ nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh theo phí ấn định.

    Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ theo nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa hoặc dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung cầu của thị trường tự do. Theo phương thức này, chi phí của các dịch vụ y tế được tính toán và chi trả theo một danh mục dịch vụ có chấm điểm. Để xây dựng giá cho các dịch vụ, mỗi dịch vụ được xác định một số điểm; số điểm này tỉ lệ thuận với khối lượng công việc, độ phức tạp và kinh phí để thực hiện dịch vụ đó.  

 Giá của một dịch vụ cụ thể bằng số điểm của dịch vụ đó nhân với giá trị tiền tệ  (hệ số tiền tệ) của mỗi năm. Danh mục và bảng điểm cho các dịch vụ y tế thường ổn định trong nhiều năm nhưng hệ số tiền tệ thì thay đổi (theo chiều hướng tăng) hằng năm, căn cứ vào tình trạng lạm phát. Hình thức đơn giản hơn của phí dịch vụ là bảng giá viện phí, theo đó mỗi dịch vụ được quy định một khung giá và giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh theo thời gian, theo tình hình kinh tế - xã hội cụ thể của từng địa phương trong khung giá này.

- Ưu điểm :

Ưu điểm nổi bật nhất là thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Với thị trường dịch vụ y tế mà phần lớn người bệnh chi trả tiền túi cho dịch vụ mình sử dụng thì phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có thể được một số người coi là hợp lý khi họ trả cho những gì đã “mua”. Tuy nhiên những tác động tiêu cực của phương thức này là đáng quan tâm .

  - Nhược điểm: 

Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khích thày thuốc cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận. Hiện tượng được biết đến như là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng “yêu cầu sử dụng thiết bị được tạo nên bởi phía cung cấp”  thường trầm trọng hơn khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba (cơ quan BHYT là một ví dụ ).

   Một hạn chế khác liên quan tới phí trực tiếp theo dịch vụ là sự lạm dụng dịch vụ y tế. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kĩ thuật cao. Việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng và cho rằng, dịch vụ đắt hơn, nhiều hơn đồng nghĩa với chất  lượng (và thái độ phục vụ) tốt hơn. Trên thực tế, đây là tình trạng lãng phí nguồn lực và trong nhiều trường hợp thì những dịch vụ không cần thiết còn gây ảnh hưởng xấu về sức khỏe cho người sử dụng  (ví dụ như lạm dụng chụp CT-Scanner, MRI…).

    Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của hàng nghìn dịch vụ đơn lẻ. Khi những vấn đề nêu trên chưa được giải quyết hợp lý thì tình trạng lạm dụng dịch vụ, lãng phí nguồn lực sẽ càng trở nên trầm trọng hơn và sự gia tăng chi phí y tế luôn có thể vượt quá khả năng kiểm soát.

       5. Thanh toán theo trường hợp bệnh  (case payment) hay nhóm chẩn đoán tương đồng  (DRGs):   

 Thanh toán theo trường hợp bệnh hay chi trả trọn gói theo chẩn đoán dựa trên cơ sở chi phí cả gói để điều trị một trường hợp bệnh  (chẩn đoán). Các chi phí được hạch toán bao gồm tất cả các dịch vụ được cung cấp cho một trường hợp bệnh cụ thể trong suốt thời gian từ khi bệnh nhân được nhập viện tới khi ra viện.

      Quy tắc chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh là mức chi phí trung bình cho một gói dịch vụ xác định đối với mỗi nhóm trường hợp bệnh tương đồng về: chẩn đoán bệnh học, dịch vụ cần cung cấp và các chi phi cần thiết. Về nguyên tắc, nhà cung cấp được chi trả một lượng phí xác định trước cho mỗi ca bệnh. Nếu chi phí chữa trị cho bệnh nhân ít hơn so với số kinh phí định trước thì nhà cung cấp sẽ được hưởng lợi  nhuận, trường hợp ngược lại, nhà cung cấp sẽ phải bù chi phí. Mức độ phức tạp của phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh khác nhau tùy thuộc vào hệ thống phân loại ca bệnh được áp dụng. Theo đó, phương thức chi trả cũng có thể là đơn giản trên cơ sở khung giá định sẵn theo ca bệnh hay một hệ thống chi tiết các biểu giá theo chẩn đoán chính, chẩn đoán chi tiết, các phương thức và quy trình dịch vụ.

  - Ưu điểm của phương thức này là:

Chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiện năng suất và hiệu quả dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận. Điều này có thể ở một thái cực động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phương thức, quy trình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng xuất, hạ giá thành đồng thời có thể cải thiện chất lượng dịch vụ.Tuy nhiên cũng cần lưu ý là ở một thái cực khác, nhà cung cấp có thể cắt giảm các dịc vụ để giảm thiểu chi phí.

        Phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh có thể áp dụng cho những người sử dụng dịch vụ được chi trả bởi các quỹ khác nhau và cũng hoàn toàn có khả năng áp dụng đối với những bệnh nhân trả chi phí trực tiếp - người chưa có bảo hiểm y tế hay người chọn sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

     Chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh không tạo thêm nguy cơ tài chính cho nhà cung cấp dịch vụ vì họ luôn được chi trả theo lượng sản phẩm dịch vụ. Tuy nhiên, cũng có thể trong cùng nhóm chẩn đoán, bệnh viện phải tiếp nhận một tỉ lệ cao hơn những bệnh nhân có mức độ bệnh phức tạp hơn và chi phí cao hơn mức trung bình và ngược lại.

         Phương thức chi trả trọn gói với mục chi trả ấn định trước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kế hoạch ngân sách và hoạt động cho cả hai bên: bên cung cấp và bên sử dụng dịch vụ. Thông tin chi tiết về thời gian và chi phí của các đợt điều trị cho từng nhóm bệnh cho phép từng bệnh viện có kế hoạch và chủ động điều chỉnh công suất  sử dụng giường và các dịch vụ liên quan. Mức chi trả xác định trước cùng các điều khoản quy định rõ ràng sẽ tạo điều kiện bình đẳng cho các cơ sở cung cấp dịch vụ cả công lập và ngoài công lập trong thị trường dịch vụ KCB. Đây sẽ là yếu tố khuyến khích các cơ sở y tế ngoài công lập tham gia tích cực vào chương trình BHYT.

        Cơ sở dữ liệu trong chi trả theo trường hợp bệnh có tiềm năng tạo ra lợi ích vượt ra ngoài giới hạn một phương thức chi trả thuần túy. Dữ liệu thông tin dịch vụ và chi phí xây dựng trong phương thức này chính là cơ sở cho việc cải thiện công tác quản lý thông qua khả năng đo lường kết quả và đánh giá hoạt động của các nhà cung cấp dịch vụ. Thông tin về bệnh lý, chẩn đoán điều trị là cơ sở cho các cải tiến kỹ thuật chuyên môn và phương thức điều trị theo hướng có mức chi phí – hiệu quả cao nhất. Cơ sở dữ liệu này là phù hợp và đáng tin cậy cho các nghiên cứu về dịch tễ học, về mô hình bệnh tật ở những quy mô khác nhau: địa phương, vùng hay quốc gia. Trên thực tế, phương thức này có tác dung khuyến khích các nhà chuyên môn trong việc xây dựng những quy trình thực hành chuẩn cả về chuyên môn và tính hiệu quả. Những quy trình chuẩn về thực hành điều trị cung có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân, vì họ có thể biết được quá trình điều trị của mình và lựa trọn các quy trình chuyên môn có chất lượng hơn.

- Nhược điểm:

     Chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì và quản lý. Phương thức này có thể đơn giản hay phức tạp tùy thuộc vào hệ thống phân loại ca bệnh, đồng thời chi phí cho quản lý cũng tỷ lệ thuận với mức độ đơn giản hay phức tạp của hệ thống. Hệ thống phân loại ca bệnh và chi phí cũng được liên tục hoàn thiện, cập nhật các kỹ thuật và thuốc mới. Năng lực kỹ thuật để vận hành phương thức cùng những yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ và kỹ năng hạch toán chi phí dịch vụ là những điều kiện quan trong cho việc áp dụng thành công hệ thống chi trả này. Điều này đặt ra yêu cầu từng bước xây dựng năng lực của bệnh viện trong hạch toán chi phí, giá thành sản phẩm dịch vụ y tế và sử dụng hợp lý nguồn lực. Cũng như phương thức định suất, phương thức chi trả trọn gói cần có thời gian để dần hoàn chỉnh song song với những cải thiện cần thiết trong năng lực quản lý của hệ thống tài chính y tế nói chung và tài chính bệnh viện nói riêng.

       Chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh có thể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc giải chi phí thấp nhất trong vòng phân nhóm mức hoàn trả. Cũng có thể xảy ra trường hợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi phí chữa trị vượt quá mức chi trả. Hơn nữa các bệnh viện có thể “điều chỉnh” chẩn đoán và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân theo hướng được hoàn phí ở mức cao. Điều này đặt ra yêu cầu cao hơn cho bên quản lý chi phí và chất lượng dịch vụ. Nhìn chung để có thể giảm thiểu các vấn đề liên quan đến hiện tượng lạm dụng hệ thống chi trả trọn gói thì các hoạt động giám sát, kiểm toán cần được thúc đẩy một cách có hiệu quả. 

         Liên quan đến chất lượng dịch vụ, với yếu tố khuyến khích giảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ khi được hoàn trả theo phương thức trọn gói cũng là vấn đề cần được quan tâm. Một trong những công cụ hữu hiệu đã và đang được áp dụng khá rộng rãi trong việc theo dõi và quản lý chất lượng dịch vụ là việc áp dụng Quy trình chuyên môn chăm sóc và điều trị bệnh nhân  (Care Pathway).

    6. Thanh toàn theo ngày giường  (daily rate )

Là hình thức thanh toán tổng hợp, chi trả chi phí khám chữa bệnh dựa vào tổng số ngày điều trị nội trú và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị. Đơn giá bình quân một ngày giường điều trị là toàn bộ chi phí cần để điều trị nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một khoa/ bệnh viện chia bình quân theo ngày.

  - Ưu điểm của phương thức này là:

Phương thức này hiện đã được khá nhiều quốc gia áp dụng bởi nó đơn giản, không đòi hỏi chi phí quản lý nhiều như những phương thức thanh toán  khác, bệnh viện chủ động và linh hoạt trong sử dụng nguồn lực.

  - Nhược điểm:

  Bệnh viện thường nhận bệnh nhân vào viện điều trị không cần thiết, đặc biệt là xu hướng các bệnh viện kéo dài thời gian nằm viện để tăng thu.

        Các nước khác nhau đã lựa chọn cho mình một hay kết hợp nhiều phương thức thanh toán riêng, phụ thuộc vào tình hình phát triển kinh tế, văn hóa xã hội  (cơ sở hạ tầng, sự phát triển công nghệ thông tin và công nghệ quản lý), thực trạng khu vực y tế  (tình hình cung cấp tài chính cho y tế; công nghệ, hành vi điều trị của thày thuốc; hành vi và thói quen chi trả của người bệnh…) và mục tiêu của chính sách y tế.

 

    Dịch vụ y tế là một dịch vụ khá đặc biệt, về bản chất dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động được thực hiện bởi các nhân viên y tế như khám bệnh, chữa bệnh và phục vu bệnh nhân. Thực tế, người bệnh ít khi đánh giá chinh xác chất lượng dịch vụ y tế của bệnh viện mặc dù họ có thể cảm nhận qua tiếp xúc với nhân viên y tế, trang thiết bị, cơ sở vật chất và môi trường vệ sinh bệnh viện. Một người bệnh được phẫu thuật khó biết “chất lượng” của ca mổ như thế nào ngoại trừ cảm giác đau sau mổ và vết mổ nhìn thấy.

   Chất lượng dịch vụ y tế bao gồm 2 thành phần: chất lượng kỹ thuật (technical quality) và chất lượng chức năng  (functional quality). Chất lượng kỹ thuật là sự chính xác trong kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh. Chất lượng chức năng bao gồm các đặc tính như: cơ sở vật chất, giao tiếp với nhân viên y tế, cách thức tổ chức quy trình khám,chữa bệnh mà người bệnh phải thực hiện, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh.

    Chỉ có nhân viên trong ngành y tế là người được trang bị đủ kiến thức để đánh giá chất lượng kỹ thuật của dịch vụ y tế. Người bệnh hiếm khi có khả năng nhận định, đánh giá chất lượng kỹ thuật. Trong đa số các trường hơp người bệnh đánh giá dịch vụ y tế dựa vào chất lượng chức năng hơn chất lượng kỹ thuật. Ví dụ người bệnh thường nhận xét về thời gian chờ đợi khi nhận được dịch vụ khám, chữa bệnh; sự thân thiện nhiệt tình của nhân viên y tế; sự hướng dẫn chỉ bảo tận tình của bác sỹ, điều dưỡng; về vệ sinh môi trường; về cơ sở vật chất của bệnh viện v.v.

  Các chương trình đào tạo nhân lực về chuyên môn và quản lý trong ngành y tế từ trước tới nay chủ yếu đào tạo kiến thức và kỹ năng để đảm bảo chất lượng kỹ thuật, ít quan tâm đến các kiến thức và kỹ năng để đảm bảo cung cấp chất lượng chức năng. Bên cạnh đó tính cạnh tranh của các dịch vụ y tế trong thời gian qua không cao. Hệ thống bệnh viện tư nhân còn nhỏ bé. Các yếu tố đó làm cho chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam mất cân đối nghiêm trọng giữa 2 phần cấu thành chính: kỹ thuật và chức năng. Trong khi đó nhu cầu của người bệnh và xã hội ngày càng phát triển, ngành y tế vẫn chưa theo kịp đà phát triển này của xã hội. Đặc biệt là nâng cao chất lượng chức năng của các dịch vụ y tế. Thực tế cho thấy các bệnh viện công lập ngày càng quá tải khiến chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng đều giảm. Bệnh viện công lập chủ yếu đầu tư vào chất lượng kỹ thuật, bằng cách đầu tư con người và trang thiết bị để phát triển kỹ thuật mới và gia tăng quy mô để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng.

    Do chưa được đầu tư cũng như chưa có nhận thức đủ về thành phần chất lượng chức năng của dịch vụ y tế nên đa số các bệnh viện Việt Nam,đặc biệt là các bệnh viện công lập, không đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của người dân. Trong khi người bệnh ngày càng có nhiều sự lựa chọn và gần như chỉ có khả năng đánh giá chất lượng dịch vụ y tế thông qua cảm nhận về chất lượng chức năng. Trong bối cảnh đó, mô hình phân phối dịch vụ y tế ở Việt Nam có những biến động lớn:

     - Một phần lớn người bệnh có nhu cầu cao về dịch vụ y tế và có khả năng chi trả, bắt đầu chuyển sang chọn lựa các cơ sở dịch vụ y tế tư nhân, nơi cung cấp các dịch vụ y tế có chất lượng chức năng tốt hơn.

     - Nhiều người bệnh có điều kiện sẵn sàng ra nước ngoài để khám, chữa bệnh. Đa số trường hợp này chủ yếu hướng tới chất lượng dịch vụ y tế về chức năng. Vì thực tế là phần lớn yêu cầu về chất lượng kỹ thuật của người bệnh đều có thể đáp ứng tại các cơ sở y tế trong nước. Điều này dẫn đến “chảy máu” ngoại tệ. Các bệnh viện nước ngoài ngày càng đẩy mạnh thu hút người bệnh trong nước.

   Nhằm thu hút người bệnh, một số cơ sở y tế tư nhân trong nước chú trọng đầu tư chủ yếu vào chất lượng chức năng, trong khi chất lượng kỹ thuật không đảm bảo. Điều này ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.

   Trong tình hình này nếu không có bước can thiệp hiệu quả, tình trạng “chảy máu” ngoại tệ để chi trả cho các dịch vụ y tế ở nước ngoài sẽ ngày càng lớn. Trong tương lai, nếu các tập đoàn y tế nước ngoài đầu tư phát triển các dịch vụ y tế tại Việt Nam, ngành y tế VN sẽ gặp phải một thách thức đáng kể, nếu các bệnh viện này dựa trên ưu thế về chất lượng chức năng để thu hút người bệnh và tiến tới thu hút đội ngũ nhân viên y tế có tay nghề cao của VN để củng cố chất lượng kỹ thuật và hoàn thiện chất lượng dịch vụ.

   Để cải thiện tình hình trên, Bộ Y tế và các bệnh viện công lập đã có một số báo động vê tình trạng yếu kém về chất lượng chức năng của dịch vụ y tế tại các bệnh viện công lập. Tuy nhiên, để cải thiện tình trạng này cần phải có sự đầu tư rất lớn về con người và cơ sở vật chất. Do vậy, cần bắt đầu biên soạn đưa các chương trình đào tạo kỹ thuật và kỹ năng liên quan đến chất lượng chức năng vào các trường y từ bây giờ để tạo sự chuyển biến về cơ bản chất lượng dịch vụ y tế sau này. Bên cạnh đó, trước mắt cần tạo cho các bệnh viện tư nhân trong nước đầu tư đồng bộ về con người và cơ sở vật chất để phát triển đáp ứng nhanh chóng nhu cầu ngày càng cao của xã hội. Đồng thời đây cũng là một đối trọng đáng kể để cạnh tranh vơi các tập đoàn y tế quốc tế ngay tai thị trường Việt Nam trong tương lai.

   Măt khác, nhằm nâng cao chất lượng chức năng các dịch vụ y tế ở các bệnh viện công lập, nhà nước cần dành nguồn kinh phí thỏa đáng để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bi y tế. Bởi lẽ chi phí y tế cho đầu người ở Việt Nam hiện nay đang ở mức quá thấp, năm 2008 là khoảng hơn 60 Đô-la Mỹ/ người/ năm. Trong khi ở Xinh ga po là 2000 và Mỹ trên 6000 Đô-la. Với chi phí đó, chất lượng dịch vụ y tế ở các bệnh viện công lập khó có thể đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của ngươi dân hiện nay.

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung