ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được đa số các cơ sở KCB thực hiện từ năm 1998 đến nay như một phương thức duy nhất. Hệ quả là BHYT Việt Nam  đối mặt với tình trạng bội chi quỹ liên tục: năm 2006, bội chi khoảng 1600 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 1800 tỷ đồng, năm 2008 bội chi khoảng 1800 tỷ đồng [2]. Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế [1]. Mỗi phương thức có ưu và nhược điểm khác nhau.

Phù Cát là huyện đồng bằng duyên hải Miền Trung, có diện tích 672 km², dân số 198.274 người. Mạng lưới y tế gồm Phòng Y tế, TTYT huyện, 18 TYT xã, thị trấn. TTYT huyện có 140  giường bệnh. Với 283 chỉ tiêu biên chế: tại huyện có 169 chỉ tiêu, gồm 2 hệ điều trị và dự phòng, trong đó có 21 bác sỹ, 02 dược sỹ đại học, cán bộ có trình độ sau đại học là 14, có 84 điều dưỡng trung học, 19 cử nhân điều dưỡng; tỷ lệ bác sỹ/điều dưỡng hiện đạt 1/4; tại 18 Trạm Y tế xã, thị trấn có 112 chỉ tiêu, trong đó 18/18 Trạm Y tế xã có bác sĩ, 02 xã hiện có 02 bác sĩ đang công tác, một số bác sĩ được luân phiên về các Trạm Y tế xã để giúp các Trạm Y tế xã trong một số lĩnh vực chuyên môn theo đề án 1816 của Bộ Y tế.

Đăng ký khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn huyện 9 tháng đầu năm 2009 và 2010 là 71.669 và 77.902 thẻ.

Từ ngày 01/01/2010 đến nay, Trung tâm Y tế Phù Cát đã thực hiện phương thức  thanh toán theo định suất, là một phương thức mới nói chung đối với tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc, nhưng có ít nghiên cứu sâu về vấn đề này. Chính vì lẽ đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu  “Đánh giá hiệu quả và tính khả thi của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trung tâm Y tế Phù Cát“ với các mục tiêu:

1. Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế theo định suất.

2. Tính hiệu quả và khả thi của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất.

 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thống kê các yếu tố ảnh hưởng đến khoán định suất: số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú, chuyển viện ngoại trú và nội trú, phẫu thuật.

Sử dụng số liệu báo cáo quyết toán của BHXH đối với cơ sở KCB nội trú, ngoại trú tại TTYT 9 tháng đầu năm 2009 và 9 tháng đầu năm 2010 và số liệu lưu trên phần mềm HMIS. Tính cơ cấu cận lâm sàng, chi phí cận lâm sàng và phẫu thuật, chi phí đa tuyến, chi phí điều trị ngoại trú và nội trú, cơ cấu chi phí khám chữa bệnh, tính chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân theo hệ nội trú, ngoại trú, so sánh 2 phương thức thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo định suất.

-   Phương pháp nghiên cứu mô tả, thu thập dữ liệu tại một thời điểm.

-   Phân tích số liệu theo phần mềm Epi info 6.04d; giá trị p< 0,05 là có ý nghĩa trong các so sánh này.

   KẾT QUẢ THỰC HIỆN

1. Bệnh nhiễm siêu vi vào viện chiếm tỷ lệ cao:

Bảng 1. Bệnh nhân nội trú BHYT

2. Tỷ lệ phẫu thuật bệnh nhân BHYT sau khoán định suất giảm:

Bảng 2. Phẫu thuật.

            Tỷ lệ phẫu thuật BHYT năm 2009 là 502/667 cao hơn năm 2010 là 423/611 ca (P=0,02).

3. Tỷ lệ chuyển viện bệnh nhân BHYT ngoại trú & nội trú có sự cân nhắc kỹ.

Bảng 3. Chuyển viện ngoại trú và nội trú.

Tỷ lệ chuyển viện BHYT ngoại trú 2009 là 1.240/121.468 cao hơn năm 2010 là 1.125/121.571 (P=0,017); ngược lại tỷ lệ chuyển viện bệnh nội trú 2009 là 287/6.207 thấp hơn năm 2010 là 321/5.223, P=0,0003.

4. Có sự thay đổi mô hình bệnh chuyển viện ngoại trú, sau khoán định suất:

Bảng 4. Chuyển viện bệnh ngoại trú

            Bệnh chuyển viện nhiều trong 2 năm là cường giáp: 74 ca năm 2009 và 36 ca năm 2010. Trong 10 bệnh chuyển viện cao trong năm 2009 có Nhiễm sán lá gan 42 ca và Nhiễm giun đũa chó lạc chủ 20 ca.

5. Giảm số lượt CLS ở đối tượng BHYT sau khoán định suất:

Bảng 5. Cơ cấu cận lâm sàng

Cận lâm sàng sử dụng 2009 là 74.690 lượt BHYT/91.957 tổng lượt cao hơn so với năm 2010 với 55.943 lượt BHYT /74.080 tổng lượt, p=0,000.

6. Bình quân số lượt chẩn đoán hình ảnh/người bệnh BHYT giảm sau khoán định suất:

Bảng 6. Cơ cấu lượt chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh năm 2009: nội trú 11.726 lượt/6.207 BN, ngoại trú: 28.232 lượt/121.468 BN, tổng lượt trong năm là 39.958.

Chẩn đoán hình ảnh năm 2010: nội trú 7.659 lượt/5.223 BN, ngoại trú: 17.310 lượt/121.571 BN, tổng lượt trong năm là 24.969.

7. Bình quân số lượt chỉ định xét nghiệm ở bệnh nhân nội trú sau khoán định suất cao hơn trước khoán:

Bảng 7. Cơ cấu lượt xét nghiệm

Xét nghiệm năm 2009: nội trú 16.282 lượt/6.207 BN (bình quân 2,62 lượt/BN), ngoại trú: 18.450 lượt/121.468 BN (bình quân 0,15 lượt/BN).

Xét nghiệm năm 2010: nội trú 15.912 lượt/5.223 BN (bình quân 3,05 lượt/BN), ngoại trú: 15.062lượt/121.571 BN (bình quân 0,13 lượt/BN).

8. Sau khoán định suất tiết kiệm chi phí hơn trên lĩnh vực cận lâm sàng và phẫu thuật:

Bảng 8. Cơ cấu chi phí cận lâm sàng và phẫu thuật.

Chi phí cận lâm sàng và phẫu thuật năm 2009 là 3.837.864.516 đồng; năm 2010 là 2.610.092.222 đồng.

9. Chi phí bình quân trên thẻ sau khoán định suất giảm hơn:

Bảng 9. Số thẻ và chi phí chung.

            Chi phí năm 2009 là 16.613.155.440 đồng với 71.669 thẻ (bình quân 231.804 đồng/thẻ). Năm 2010 là 17.170.897.269 đồng với 77.902 thẻ (bình quân 220.417đồng/thẻ).

10. Chi phí đa tuyến đến sau khoán định suất cao hơn trước khoán:

Bảng 10. Chi phí đa tuyến đến.

            Chi đa tuyến nội tỉnh năm 2010 là 1.615.206.365 đồng;

11. Bình quân một lượt KCB nội trú sau khoán định suất thấp hơn trước khoán:

Bảng 11. Chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.

Bình quân một lượt KCB ngoại trú 2009 là 61.182 đồng, năm 2010 là 63.904 đồng; bình quân một lượt KCB nội trú 2009 là 648.142 đồng, năm 2010 là 581.623 đồng.

12. Có sự dịch chuyển trong tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ chi phí CLS sau khi khoán định suất:

Bảng 12. Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh

Ngoại trú: tỷ lệ tiền thuốc 2009 là 68,48%, tỷ lệ cận lâm sàng 25,71%, tổng 94,19%. Năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc là 77,45%, tỷ lệ cận lâm sàng 16,15%, tổng 93,6%.

Nội trú: tỷ lệ tiền thuốc 2009 là 47,2%, tỷ lệ cận lâm sàng 29,5%, tổng 76,7%. Năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc là 52,6%, tỷ lệ cận lâm sàng 24,1%, tổng 76,7%.

            Số ngày điều trị bình quân giảm, tiền thuốc điều trị nội trú bình quân không thay đổi.

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN

Mô hình bệnh tật có thay đổi sau 2 năm (bảng 1), nhưng bệnh nhiễm siêu vi ở mức cao trong 2 năm liền, tiềm ẩn nguy cơ dịch, đặc biệt trong 9 tháng đầu năm 2010 có Sốt Dengue 196 ca, Sốt xuất huyết 297 ca, tình hình dịch SXH trong 3 tháng cuối năm 2010 còn diễn biến phức tạp, có khả năng bội chi về BHYT.

Kết quả bảng 2: tỷ lệ phẫu thuật BHYT năm 2009 là 502/667 ca cao hơn năm 2010 là 423/611 ca (P=0,02). Tuy nhiên số lượng trong nghiên cứu còn hạn chế, cần có nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

Tỷ lệ chuyển viện BHYT ngoại trú 2009 là 1.240/121.468 cao hơn năm 2010 là 1.125/121.571 (P=0,017); ngược lại tỷ lệ chuyển viện bệnh nội trú 2009 là 287/6.207 thấp hơn năm 2010 là 321/5.223, P=0,0003 (bảng 3). Điều này chứng tỏ chuyển viện được cân nhắc kỹ, không có sự phân biệt BHYT sau khoán định suất.

Bệnh chuyển viện nhiều trong 2 năm là cường giáp (74 ca/năm 2009 và 36 ca/năm 2010). Trong 10 bệnh chuyển viện cao năm 2009, có Nhiễm sán lá gan 42 ca và Nhiễm giun đũa chó lạc chủ 20 ca (bảng 4). Năm 2010, đơn vị đã triển khai xét nghiệm Sán lá gan & Nhiễm giun đũa chó lạc chủ, nên hạ tỷ lệ chuyển viện do hai bệnh này.

Cận lâm sàng sử dụng năm 2009 là 74.690 lượt BHYT/91.957 tổng lượt cao hơn so với năm 2010 với 55.943 lượt BHYT /74.080 tổng lượt, p=0,000 (bảng 5). Phân tích kỹ, ta thấy số lượt CLS sử dụng cho bệnh nhân BHYT năm 2010 giảm 18.747 lượt và tổng số lượt (BHYT &VP) giảm 17.877 lượt, chứng tỏ số lượt CLS đã sử dụng trong năm 2010 giảm là do giảm số lượt CLS ở đối tượng BHYT.

Chẩn đoán hình ảnh năm 2009: nội trú 11.726 lượt/6.207 BN(bình quân 1,89 lượt/BN), ngoại trú: 28.232 lượt/121.468 BN (bình quân 0,23 lượt/BN, tổng lượt trong năm là 39.958.

Chẩn đoán hình ảnh năm 2010: nội trú 7.659 lượt/5.223 BN (bình quân 1,47 lượt/BN), ngoại trú: 17.310 lượt/121.571 BN (bình quân 0,14 lượt/BN), tổng lượt trong năm là 24.969. Có sự giảm số lượt CĐHA sau khi khoán định suất (bảng 6).

Xét nghiệm năm 2009: nội trú 16.282 lượt/6.207 BN (bình quân 2,62 lượt/BN), ngoại trú: 18.450 lượt/121.468 BN (bình quân 0,15 lượt/BN), tỷ lệ này có khác trong năm 2010: nội trú 15.912 lượt/5.223 BN (bình quân 3,05 lượt/BN), ngoại trú: 15.062 lượt/121.571 BN (bình quân 0,13 lượt/BN). Chỉ định xét nghiệm ở bệnh nhân nội trú năm 2010 cao hơn năm 2009 (3,05 lượt/BN so với 2,62 lượt/BN) (bảng 7). Mặc dù khoán quỹ, nhưng quyền lợi người bệnh BHYT trong KCB vẫn được đặt lên hàng đầu.

Chi phí cận lâm sàng và phẫu thuật chung năm 2009 là 3.837.864.516 đồng; năm 2010 là 2.610.092.222 đồng (bảng 8); chênh nhau 1.227.772.294 đồng. Sau khoán định suất tiết kiệm chi phí hơn.

Chi phí năm 2009 là 16.613.155.440 đồng với 71.669 thẻ (bình quân 231.804 đồng/thẻ). Năm 2010 là 17.170.897.269 đồng với 77.902 thẻ (bình quân 220.417 đồng/thẻ) (bảng 9). Chi phí bình quân/thẻ sau khoán định suất giảm hơn.

 Chi đa tuyến nội tỉnh năm 2010 là 1.615.206.365 cao so với năm 2009 là do tính cả số KCB tại xã. Đa tuyến ngoại tỉnh năm 2010 cao hơn 2009 (70.857.928 đồng so với 28.466.814 đồng) (bảng 10); có thể do tăng số lượng bệnh nhân trái tuyến. 

Bình quân một lượt KCB ngoại trú 2009 là 61.182 đồng, năm 2010 là 63.904 đồng; bình quân một lượt KCB nội trú 2009 là 648.142 đồng, năm 2010 là 581.623 đồng (bảng 11). So sánh trong 2 năm, không chênh lệch bao nhiêu, nhưng cao hơn so với một số nơi khác: chi phí trung bình tuyến quận, huyện ngoại trú là 48.447 đồng, nội trú là 259.639 đồng [3].

Từ kết quả bảng 12, Ngoại trú: tỷ lệ tiền thuốc 2009 là 68,48%, tỷ lệ cận lâm sàng 25,71%, tổng 94,19%. Năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc là 77,45%, tỷ lệ cận lâm sàng 16,15%, tổng 93,6%. Nội trú: tỷ lệ tiền thuốc 2009 là 47,2%, tỷ lệ cận lâm sàng 29,5%, tổng 76,7%. Năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc là 52,6%, tỷ lệ cận lâm sàng 24,1%, tổng 76,7%. Có sự dịch chuyển trong tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ chi phí CLS trong phương thức thanh toán theo dịch vụ và khoán định suất. Số ngày điều trị bình quân giảm, tiền thuốc điều trị nội trú bình quân không thay đổi.

·        Kết quả thực hiện thanh toán theo định suất, thể hiện qua hai tính chất:

- Tính hiệu quả: Bệnh viện chủ động quản lý kinh phí của mình; bệnh viện phải tính toán chính xác chi phí điều trị cho người bệnh, chỉ định cận lâm sàng và thuốc hợp lý, số ngày điều trị bình quân giảm, chuyển viện có cân nhắc kỹ để bảo tồn quỹ :

+ Tỷ lệ chuyển viện bệnh nhân BHYT ngoại trú giảm sau khoán định suất.

+ Có sự thay đổi mô hình bệnh ngoại trú chuyển viện sau khoán định suất.

+ Giảm số lượt CLS ở đối tượng BHYT sau khoán định suất.

+ Bình quân số lượt chẩn đoán hình ảnh/người bệnh BHYT giảm sau khoán định suất.

+ Sau khoán định suất tiết kiệm chi phí hơn trên lĩnh vực cận lâm sàng và phẫu thuật.

+ Chi phí bình quân trên thẻ sau khoán định suất giảm hơn.

+ Bình quân một lượt KCB nội trú sau khoán định suất thấp hơn trước khoán.

+ Có sự dịch chuyển trong tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ chi phí CLS sau khi khoán định suất.

- Tính khả thi: Bệnh viện phải phục vụ người bệnh trong điều kiện tốt nhất, tăng cường chất lượng chuyên môn để giữ người bệnh điều trị ở tuyến dưới, giảm quá tải ở tuyến trên, giảm chi phí quỹ nhưng không cắt giảm quyền lợi người bệnh:

+ Triển khai xét nghiệm mới nên hạ tỷ lệ chuyển viện một số mặt bệnh.

+ Bình quân số lượt chỉ định xét nghiệm ở bệnh nhân nội trú sau khoán định suất cao hơn trước khoán. Tỷ lệ chuyển viện bệnh nhân BHYT nội trú tăng sau khoán định suất.

·        Tuy nhiên việc thực hiện khoán định suất vẫn còn vấn đề tồn tại:

+ Nếu không xác định đúng bản chất của phương thức thanh toán này, vẫn còn nguy cơ phân biệt người bệnh BHYT.

+ Dịch bệnh vẫn là mối nguy cơ tiềm ẩn của chi phí vượt quỹ sau khoán định suất.

KHUYẾN NGHỊ:

- Trong tiến trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, trong thời điểm hiện tại, các cơ sở KCB nên áp dụng phương thức thanh toán theo khoán định suất thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.

- Sau khoán định suất hai vấn đề phải tiến hành song song đó là nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh và bảo tồn quỹ định suất. Trong quá trình bảo tồn quỹ có rất nhiều phương pháp, không nên phân biệt người bệnh BHYT sau khoán định suất.

- Nghiên cứu việc sử dụng quỹ khoán định suất BHYT để tăng cường các hoạt động phòng bệnh dịch, qua đó giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn mất cân đối quỹ do dịch bệnh gây ra.