Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
Tóm tắt nghiên cứu đánh giá thực hiện chức năng nhiệm vụ của Trung tâm y tế huyện tại 8 tiỉnh dự án “DỰ PHÒNG CÚM VÀ SẴN SÀNG ỨNG PHÓ VỚI ĐẠI DỊCH”  (16/03/2011)
Dự án “Dự phòng cúm và sẵn sàng ứng phó với đại dịch” thuộc thành phần B trong Dự án “Phòng chống dịch cúm gia cầm và cúm ở người và dự phòng đại dịch ở Việt Nam” do Bộ NNPTNT và Bộ Y tế cùng phối hợp thực hiện. Dự án này do Ngân hàng Thế giới tài trợ, dự kiến kéo dài trong 3 năm. Mục tiêu của dự án là là hỗ trợ Chính phủ Việt Nam để tăng cường hiệu quả của các dịch vụ Y tế cộng đồng, thông qua nhiều biện pháp trong đó có một biện pháp quan trọng là tăng cường hệ thống y tế dự phòng cấp địa phương.

Đặt vấn đề

Dự án “Dự phòng cúm và sẵn sàng ứng phó với đại dịch” thuộc thành phần B trong Dự án “Phòng chống dịch cúm gia cầm và cúm ở người và dự phòng đại dịch ở Việt Nam” do Bộ NNPTNT và Bộ Y tế cùng phối hợp thực hiện. Dự án này do Ngân hàng Thế giới tài trợ, dự kiến kéo dài trong 3 năm. Mục tiêu của dự án là là hỗ trợ Chính phủ Việt Nam để tăng cường hiệu quả của các dịch vụ Y tế cộng đồng, thông qua nhiều biện pháp trong đó có một biện pháp quan trọng là tăng cường hệ thống y tế dự phòng cấp địa phương.

Trong hệ thống y tế dự phòng, tuyến huyện có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc triển khai các chương trình, dự án về YTDP và thực hiện các biện pháp phòng chống dịch bệnh, đồng thời hỗ trợ và tổ chức các hoạt động YTDP tại tuyến cơ sở. Một cuộc đánh giá thực trạng việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ và một số yếu tố liên quan như nguồn lực, hệ thống văn bản pháp lý, cơ cấu điều phối liên ngành của TTYTDP huyện nhằm đề xuất nhu cầu can thiệp là một vấn  đề rất cấp thiết.

Mục tiêu

-   Đánh giá thực trạng việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ, điều phối, hiệu quả hoạt động phòng chống bệnh và sẵn sàng ứng phó dịch của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến huyện.

-   Xác định nhu cầu về nguồn nhân lực, trang thiết bị, hệ thống khuôn khổ pháp lý và cơ cấu phối hợp liên ngành nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của trung tâm y tế huyện trong phòng chống và sẵn sàng ứng phó với dịch bệnh.

-   Phác thảo một mô hình tổng thể về hệ thống phòng chống dịch bệnh và sẵn sàng ứng phó với dịch tại tuyến huyện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 32 TTYT huyện của 8 tỉnh tâm điểm của đại dịch cúm gia cầm trong thời gian từ tháng 5/2008-9/2008. Đối tượng nghiên cứu bao gồm cơ sở vật chất của TTYT,  cán bộ lãnh đạo TTYTDP tỉnh/ huyện, cán bộ phụ trách các khoa phòng và cán bộ phòng chống dịch. Phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này là phương pháp mô  tả cắt ngang, định lượng kết hợp với định tính. Tổng cỡ mẫu nghiên cứu là 488, bao gồm 32 bảng kiểm CSVC, 264 phiếu PVS và 192 phiếu phỏng vấn cán bộ phòng chống dịch. Số liệu định lượng sau khi thu thập được nhập bằng phần mềm EPI-INFO 6.04 và được phân tích bằng phần mềm FOXPRO 7.0. Thông tin định tính được được tóm tắt và chuyển thành các bản định dạng word. Sau đó được phân tích và trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

 

Kết quả nghiên cứu

 Cơ cấu tổ chức TTYT huyện

Hiện nay, đang tồn tại song song 2 mô hình TTYT tuyến huyện, đó là mô hình TTYT chưa chia tách bệnh viện và mô hình TTYT (TTYTDP) đã được chia tách khỏi bệnh viện.

Tính đến thời điểm hiện nay, có 51/64 tỉnh/thành phố của Việt Nam đã thực hiện chia tách TTYT huyện. Số huyện đã chia tách chiếm tỷ lệ 77,6%. Trong 32 huyện điều tra, có 11 huyện thuộc 3 tỉnh Lạng Sơn, Thừa Thiên Huế và Bình Định không chia tách TTYT (chiếm tỷ lệ 34,4%).

Hiện nay tại nhiều địa phương vẫn chưa triển khai thông tư 03/2008/TTLT-BYT-BNV, do đó vẫn gặp khó khăn trong việc phối hợp hoạt động, đặc biệt là vấn đề chỉ đạo tuyến xã.

Ưu điểm của mô hình TTYT chưa chia tách là: 1)kết hợp nguồn lực dễ dàng giữa khối dự phòng và khối điều trị khi có dịch bệnh xảy ra, 2) chia sẻ thông tin dịch bệnh kịp thời giữa khối dự phòng và khối điều trị, 3) hạn chế được mức chênh lệch về thu nhập và 4) cán bộ khối dự phòng vẫn tham gia hoạt động điều trị tại các khoa chuyên môn nên có kiến thức lâm sàng tốt, rất hữu ích cho hoạt động chỉ đạo chuyên môn cho tuyến xã. 

Hạn chế của mô hình TTYT chưa chia tách là: 1) nguồn lực dành cho hoạt động dự phòng thiếu, cả về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và phương tiện, 2) lãnh đạo trung tâm có xu hướng ưu tiên hoạt động bệnh viện hơn hoạt động dự phòng do đó hạn chế nguồn lực đầu tư cho dự phòng.

Ưu điểm của mô hình TTYT đã tách riêng hệ YTDP là nguồn lực dành cho hoạt động dự phòng tốt hơn. Có đủ số khoa phòng để thực hiện các chức năng chuyên môn theo Quyết định 26.

Hạn chế của mô hình TTYT đã chia tách là 1) Do mới chia tách, nhiều TTYT mới thành lập có CSVC chật chội, trang thiết bị chưa đủ, nhân lực thiếu nghiêm trọng cả về số lượng và trình độ chuyên môn, 2) cơ chế phối hợp hoạt động với bệnh viện còn chưa chặt chẽ ảnh hưởng đến hoạt động phòng chống dịch, đặc biệt là ở các TTYT  còn yếu.

 Hiện trạng nguồn lực TTYT huyện

Cơ sở vật chất

-   Tỷ lệ TTYT huyện chưa có cơ sở độc lập cho hoạt động Y tế dự phòng là 68,7%

-   Có 81,2% số TTYT hiện nay không đạt yêu cầu về diện tích xây dựng và 94,4% số TTYT không đạt yêu cầu về số phòng làm việc của hệ Y tế dự phòng theo chuẩn.

Trang thiết bị

Trang thiết bị văn phòng còn thiếu nhiều:

-   25% số TTYT không có máy fax, 56,3% không có projector và 15,6% không có máy photocopy.

-   Trung bình, mỗi TTYT chỉ có 5,8 máy tính và 4,1 máy in. 3,7 điện thoại bàn. 62,5% TTYT có dưới 4 điện thoại bàn, nhiều TTYT không có điện thoại riêng cho khoa KSDB/HIV/AIDS.

-   Trên một nửa số TTYT được điều tra không có ô tô

Trang thiết bị chuyên môn còn rất nghèo nàn tại hầu hết các TTYT

-   Trên 71,9% TTYT không có đủ số  lượng  phích vắc xin, tủ đá + ổn áp, tủ đựng vắc xin chuyên dụng theo quy định.

-   Số lượng máy phun hóa chất, máy bơm tay phục vụ chống dịch khá cao tại các TTYT, nhưng vẫn còn trên 70% số TTYT không đạt đủ số lượng theo yêu cầu.

-   Bộ dụng cụ giám sát côn trùng, kính hiển vi hai mắt, kính hiển vi soi nổi còn thiếu ở tất cả các TTYT.

-   Tỷ lệ khoa ATVSTP của TTYT không có tủ lạnh là 93,7%, không có bộ test kiểm tra nhanh ATVSTP là 56,2%, không có bộ xử lý mẫu thực phẩm là 15,6% và không có hộp lạnh đựng mẫu bệnh phẩm là 21,9%.

-   Trang thiết bị đo môi trường lao động và khám sức khỏe học sinh, công nhân còn rất thiếu. Hầu hết các loại TTB này đều không có đủ ở trên 80% số TTYT.

-   TTB xét nghiệm phục vụ hệ dự phòng còn thiếu cả về chủng loại và số lượng. Các TTB    không ở TTYT huyện nào là máy khuấy từ, máy đo pH để bàn, máy đo pH cầm tay, máy hút ẩm, máy cất nước, hệ thống an toàn phòng xét nghiệm. Loại TTB không có ở trên 90% TTYT là tủ âm -200C, máy phân tích sinh hóa tự động, máy phân tích huyết học tự động, máy phân tích nước tiểu, tủ hút hơi khí độc, bộ xét nghiệm KST, côn trùng, máy hủy bơm kim tiêm, bộ dụng cụ lấy mẫu bệnh phẩm. Các loại TTB khác quy định cho khoa xét nghiệm cũng trên một nửa TTYT không có.

-   TTB phục vụ hoạt động CSSKSS có khá hơn các khoa khác trong TTYT huyện. Tuy nhiên vẫn bị thiếu ở trên 70% số TTYT. Các TTB bị thiếu nhiều là bộ dụng xét nghiệm protein niệu, bộ dụng cụ rửa tay đạp chân, bộ lọc nước vô trùng, máy soi cổ tử cung, bộ dụng cụ lấy bệnh phẩm soi tươi và làm tế bào âm đạo, máy theo dõi tim thai, đèn tiệt trùng cực tím.

Nhân lực

-   Tính trung bình mỗi TTYT hiện nay có 27 người, trong đó có 5 bác sĩ và 2 cán bộ xét nghiệm. Số nhân lực này chỉ đạt khoảng 70% so với số lượng định biên của TTYT.

-   Số lượng cán bộ trung bình tại mỗi khoa phòng của TTYT còn thấp so với nhu cầu thực tế. Khoa KSDB/HIV/AIDS chỉ 6 người, trong đó chỉ 1 người có trình độ đại học; khoa xét nghiệm chưa đủ 2 người và hai phần ba số khoa không có người tốt nghiệp đại học; Khoa ATVSTP chỉ có khoảng 2 người với một phần ba số khoa không có người tốt nghiệp đại học.

-   Tính trung bình mỗi TTYT chỉ có 1 người được đào tạo đúng chuyên ngành YTDP và YTCC. Hầu hết cán bộ TTYT được đào tạo đa khoa, ngành khác hoặc trung cấp các ngành.

Kinh phí hoạt động

-   Mức kinh phí hoạt động hiện nay đang được các địa phương áp dụng mỗi nơi một khác, phụ thuộc vào điều kiện ngân sách địa phương và tùy theo sự quan tâm của các cấp có thẩm quyền địa phương với ngành y tế dự phòng, nhưng nhìn chung, mới chỉ đáp ứng được 50%-60% nhu cầu hoạt động

-   Nguồn thu của hệ YTDP hiện nay rất thấp, nhiều cán bộ lãnh đạo bày tỏ nguyện vọng mở dịch vụ thu phí tại TTYT

-   Kinh phí của các chương trình mục tiêu quốc gia và dự án đã hỗ trợ tích cực cho các hoạt động của hệ YTDP, tuy nhiên mức chi còn thấp so với giá thị trường hiện nay.

-   Kinh phí chống dịch thường không được xây dựng và phê duyệt trong kế hoạch kinh phí hàng năm của TTYT, mà chỉ được cấp trên cấp khi có dịch, nên cũng giảm tính linh hoạt và chủ động của TTYT trong chống dịch.

Chính sách

-   Mức lương cơ bản thấp, giá sinh hoạt tăng cao làm cho đời sống của cán bộ TTYT huyện gặp nhiều khó khăn, nhất là số cán bộ mới vào nghề.

-   Phụ cấp ưu đãi nghề thấp (30% ở đồng bằng, 35% ở miền núi), không thu hút được người tài làm việc cho ngành YTDP huyện.

-   Mức phụ cấp lưu động thấp (hệ số 0,2 mức lương cơ bản, hoặc 150.000đ hoặc 200.000đ/tháng), không đủ bù đắp các chi phí khi đi thực địa.

-   Phụ cấp chống dịch: chế độ 60.000 đ/ngày ra vào vùng dịch được cán bộ chống dịch nhận định là quá thấp, không đủ chi cho các nhu cầu cá nhân tối thiểu. Bên cạnh đó, thủ tục thanh toán chế độ phụ cấp chống dịch chưa hợp lý, liên quan đến việc công bố dịch của UBND tỉnh.

Việc thực hiện chức năng nhiệm vụ của các TTYT

Khoa KSDB/HIV/AIDS

-   Hiệu quả của hoạt động giám sát phát hiện ca bệnh còn hạn chế, đặc biệt là giám sát tại cộng đồng. Nguồn phát hiện ca bệnh chủ yếu là dựa vào giám sát bệnh viện và thông tin ca bệnh từ tuyến trên.

-   Các khó khăn trong hoạt động giám sát dịch, bệnh thường xuyên tại cộng đồng là 1) Năng lực phát hiện ca bệnh và ý thức báo dịch của cán bộ TYT xã/phường và đội ngũ y tế thôn bản còn chưa cao, 2) Hầu hết cơ sở Y tế tư nhân chưa tham gia vào hệ thống giám sát dịch, bệnh, 3) Năng lực giám sát của cán bộ còn nhiều hạn chế.

-   Một số khó khăn thường gặp trong hoạt động phòng chống dịch thường xuyên hiện là 1) Kiến thức phòng chống dịch của cán bộ chưa tốt, 2) Kỹ năng vận động chính quyền và cộng đồng còn hạn chế, 3) Chính quyền một số nơi chưa  nhiệt tình ủng hộ, 4) Nhận thức của người dân còn thấp.

-   18,8% số TTYT chưa có đủ cơ số chống dịch phòng chống cúm A/H5N1, tả và phòng chống thảm họa thiên tai vào thời điểm đánh giá.

-   Tất cả các TTYT đều có đội cơ động chống dịch, tuy nhiên thành phần đội cơ động ở nhiều nơi còn chưa hợp lý. 31,3% TTYT chưa tập huấn cho đội cơ động chống dịch về các nội dung phòng chống bệnh truyền nhiễm.

-   Không TTYT nào tiến hành hoạt động điều tra định kỳ bệnh truyền nhiễm, HIV/AIDS và bệnh xã hội.

-   Khó khăn của hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại các TTYT hiện nay là thiếu tài liệu, nhân lực, kinh phí và nhiều người nhiễm HIV/AIDS kê sai lệch tên, tuổi, địa chỉ và hay di chuyển nơi cư trú gây khó khăn cho việc quản lý.

-   Việc phát hiện các ổ dịch mới tại cộng đồng chưa kịp thời do hoạt động giám sát dịch bệnh tại cộng đồng còn nhiều hạn chế.

-   Việc triển khai các biện pháp ngăn chặn phát sinh dịch lây lan được thực hiện tương đối tốt ở các địa bàn có dịch. Tuy nhiên, cũng còn một số khó khăn như thiếu nhân lực, thiếu trang thiết bị, thiếu kinh phí thường xuyên chống dịch.

-   Cán bộ tại các TTYT chưa có thói quen sử dụng bản đồ và biểu đồ mô tả phân bố và xu hướng bệnh dịch. Tất cả các TTYT đều chưa sử dụng phần mềm quản lý số liệu bệnh truyền nhiễm, HIV/AIDS và bệnh xã hội.

-   34,4% TTYT chưa tập huấn về phòng chống cúm A/H5N1 cho đội phản ứng nhanh với cúm A/H5N1. 84,4% TTYT chưa tổ chưa tổ chức diễn tập phòng chống cúm A/H5N1.

-   Các khó khăn trong việc triển khai các chương trình dự án hiện nay là:1) Nhiều chương trình dự án có nguồn  kinh phí ít, mức chi thấp, đôi khi giải ngân chậm, 2) Năng lực điều hành quản lý và thực hiện của cán bộ còn hạn chế, 3) Công tác xã hội hóa y tế có nơi còn chưa tốt nên chính quyền địa phương chưa tích cực ủng hộ các hoạt động phòng chống dịch bệnh, HIV/AIDS, BXH, 4) Phần lớn cán bộ được giao nhiệm vụ chuyên trách phòng chống BXH không có trình độ chuyên khoa nên gặp không ít khó khăn trong việc quản lý các BXH và chỉ đạo chuyên môn cho tuyến xã.

Khoa YTCC

Việc thực hiện chức năng nhiệm vụ của khoa YTCC hiện nay còn rất hạn chế do các vấn đề liên quan đến nguồn lực, cơ chế phối hợp hoạt động giữa các ban ngành và vấn đề thiếu chế tài.

-   56,2% số TTYT chưa triển khai  hoạt động hướng dẫn chuyên môn về VSATLĐ cho các nhà máy. 58,2% số nhà máy xí nghiệp được TTYT hướng dẫn chuyên môn. Hầu hết các TTYT (84,4%) đã thực hiện được hoạt động hướng dẫn VS trường học và phòng chống tai nạn thương tích cho các trường TH và THCS. 53,1% số TTYT chưa thực hiện hoạt động hướng dẫn phòng chống nhiễm độc hoá chất bảo vệ thực vật do cho rằng đây là nhiệm vụ của ngành nông nghiệp. 81,2% số TTYT đã triển khai hoạt động hướng dẫn và sửa chữa các công trình vệ sinh. 40,6% số TTYT chưa thực hiện hoạt động hướng dẫn xử lý rác thải trên địa bàn huyện.

-   90,6% số TTYT đã thực hiện hoạt động giám sát chất lượng nước. Nguồn nước được giám sát chủ yếu là ở các nhà máy nước và trạm cấp nước tập trung, ít thực hiện tại các hộ gia đình. 71,9% TTYT phải gửi mẫu nước lên TTYTDP tỉnh, 34,4% TTYT làm một số xét nghiệm nước tại TTYT và 9,1% TTYT chỉ giám sát nguồn nước dựa vào cảm quan.

-   40,6% số TTYT chưa thực hiện kiểm tra giám sát việc thực hiện các quy định về VSATLĐ tại các nhà máy xí nghiệp. Việc kiểm tra giám sát chủ yếu là theo cảm quan do thiếu TTB đo môi trường.

-   75% số TTYT thực hiện được hoạt động kiểm tra giám sát điều kiện VS học đường tại các trường học, tuy nhiên việc kiểm tra cũng chủ yếu dựa vào cảm quan do thiếu TTB.

-   Chỉ có một nửa số trung tâm thực hiện được hoạt động lập hồ sơ vệ sinh lao động tại một số nhà máy xí nghiệp trên địa bàn điều tra.

Khoa ATVSTP

Hoạt động kiểm tra giám sát điều kiện VSATTP chưa được tiến hành thường xuyên mà chủ yếu theo chiến dịch. Hiệu quả hoạt động chưa cao do năng lực khoa xét nghiệm yếu, thiếu test nhanh, cán bộ không được đào tạo chuyên khoa ATVSTP, độ bao phủ hoạt động thấp so với số lượng cơ sở sản xuất thực phẩm và kinh doanh dịch vụ ăn uống trên địa bàn huyện, phần lớn TTYT giao cho tuyến xã thực hiện, trong khi ở tuyến xã, kiểm tra giám sát chỉ dựa trên cảm quan.

-   Tất cả các Trung tâm TTYT huyện được điều tra đều có triển khai thực hiện nhiệm vụ hướng dẫn ATVSTP cho các cơ quan trên địa bàn huyện.

-   Tất cả các Trung tâm TTYT huyện được điều tra đều có triển khai nhiệm vụ giám sát việc thực hiện các điều kiện ATVSTP đối với các cơ sở sản xuất kinh doanh thực phẩm và kinh doanh dịch vụ ăn uống trên địa bàn huyện. Việc giám sát thường được triển khai theo chiến dịch. Do có nhiều khó khăn về nhân lực, nên cán bộ TTYT chỉ kiểm tra giám sát được những cơ sở lớn, còn những cơ sở nhỏ thì giao cho xã, 6 tháng báo cáo TTYT một lần.

-   Nội dung giám sát chỉ bao gồm kiểm tra giấy phép kinh doanh, giấy chứng nhận khám sức khỏe, giấy chứng nhận tham gia lớp tập huấn, xem xét điều kiện các cơ sở, vệ sinh ngoại cảnh, vệ sinh khu chế biến, kiểm tra kiến thức của chủ cơ sở về VSATTP, kiểm tra trang phục bảo hộ xem có thực hiện đúng theo qui định không. Đa số TTYT có thể thực hiện các test nhanh, còn các TYT chỉ dựa vào cảm quan.

Khoa xét nghiệm

Năng lực khoa xét nghiệm yếu là vấn đề nổi cộm hiện nay tại các TTYT, đặc biệt là tại các TTYT mới chia tách:

-   6,3% số TTYT không thực hiện được bất kỳ một xét nghiệm nào; 25% TTYT đã thực hiện được một số chỉ tiêu về nước sinh hoạt; 56,3% TTYT thực hiện được các xét nghiệm phân; 21,9% số trung tâm đã thực hiện được các xét nghiệm như xét nghiệm lao, nhuộm KST sốt rét, Papsmear, soi tươi dịch âm đạo; 53,1% trung tâm đã thực hiện được các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, HBsAg, HCG…

-   Nhiều trung tâm có điều kiện TTB, nhân lực nghèo nàn nên mới chỉ thực hiện được xét nghiệm test nhanh về VSATTP, HIV và lấy mẫu, vận chuyển mẫu lên tuyến trên (21,9%).

-   Tại những TTYT chưa chia tách, xét nghiệm phục vụ cho hệ dự phòng ít được quan tâm so với hệ điều trị. Nhiều cán bộ xét nghiệm bày tỏ nguyện vọng tách riêng khoa xét nghiệm dự phòng.

-   Do nguồn lực hạn chế nên hoạt động tổ chức dịch vụ xét nghiệm tại các TTYT hiện nay chưa được khai thác một cách hiệu quả, chỉ có 56,3% TTYT có thực hiện dịch vụ xét nghiệm. Tuy nhiên, các dịch vụ còn nghèo nàn, chủ yếu là làm test nhanh viêm gan A, B để phục vụ tiêm phòng, soi tươi dịch âm đạo, papsmear, ký sinh trùng đường ruột.

-   Lãnh đạo các TTYT đều có nguyện vọng được trang bị đầy đủ các TTB cho khoa xét nghiệm, làm nền tảng cho việc phát triển năng lực bền vững cho TTYT.

Khoa CSSKSS

Tiền thân của khoa là đội CSSKSS, đội ngũ cán bộ có đủ trình độ và kinh nghiệm.  Hoạt động của khoa được triển khai  tương đối tốt do có nề nếp từ trước.

-   Tất cả các khoa/đội BVMTE/KHHGĐ thuộc TTYT các huyện thực hiện quản lý các chỉ số về chăm sóc sức khỏe sinh sản bằng cách tổng hợp các báo cáo tháng của các TYT và phân tích các chỉ số qua cuộc giao ban hàng tháng.

-   Hầu hết các Trung tâm TTYT huyện không tổ chức điều tra, đánh giá thực trạng CSSKSS trong huyện mà thường được đánh giá sau các cuộc họp sơ kết và tổng kết 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.

-   Hình thức hỗ trợ chuyên môn cho các xã phổ biến là tập huấn chuyên môn (81,3%), trực tiếp làm dịch vụ để hướng dẫn (56,3%) và cung cấp tài liệu (46,9%). Loại dịch vụ mà các Trung tâm giám sát và hỗ trợ xã là đặt DCTC (71,9%), khám/điều trị RTI/STI (68,8%) và hút thai (50%).

-   Trên 2/3 số TTYT có thực hiện các dịch vụ nạo hút thai, đặt DCTC và khám/điều trị RTI/STI tại trung tâm.

Phòng HCTH

-   Hiện nay, việc xây dựng kế hoạch hoạt động của các TTYT đang gặp một số khó khăn, đó là năng lực lập kế hoạch của cán bộ phòng HCTH còn hạn chế, khối lượng công việc của trưởng phòng HCTH quá nhiều và phương pháp lâp kế hoạch đang được áp dụng hiện nay còn thụ động, không phù hợp với yêu cầu thực tế nên có nhiều trục trặc trong việc thực hiện các hoạt động thực tế theo các chỉ tiêu, mục tiêu đã xây dựng.

-   Việc tổ chức sơ kết, tổng kết theo 3 tháng, nửa năm, 1 năm được thực hiện thường xuyên ở các trung tâm nhưng cũng gặp khó khăn do thiếu kinh phí tổ chức.

-   Việc quản lý tài chính ở các trung tâm thường do kế toán trưởng và giám đốc phụ trách. Khó khăn của việc quản lý tài chính hiện nay là cán bộ chưa thông thạo công việc trong khi biểu mẫu thay đổi nhiều, các biểu mẫu, chứng từ của các chương trình mục tiêu khác nhau và khá phức tạp, kinh phí chuyển muộn và xuất hiện một số bất cập trong việc thực hiện thanh quyết toán do sử dụng kinh phí không đúng như kế hoạch tài chính lập từ đầu năm.

-   Công tác tổ chức cán bộ còn gặp một vấn đề khó khăn, đó là cán bộ phụ trách phòng tổ chức hành chính phần lớn không được đào tạo gì về chuyên ngành tổ chức.

-   Vấn đề khen thưởng kỷ luật của các TTYT hiện nay đang gặp một số khó khăn, những khó khăn này xuất phát từ sự hạn chế của ngân sách dành cho công tác khen thưởng trong khi nguồn thu hạn chế.

-   Khó khăn của công tác tổng hợp, thống kê báo cáo là tính chính xác và kịp thời của số liệu báo cáo, trình độ thống kê, vấn đề phần mềm quản lý số liệu tại các TTYT và có quá nhiều báo cáo phải làm, mốc và thời điểm báo cáo nhiều khi không có sự thống nhất.

Phòng TTGDSK

Phòng truyền thông: hoạt động còn chưa hiệu quả do cán bộ không được đào tạo sâu về truyền thông. Nhiều trung tâm hiện đang ghép phòng truyền thông với 1 số khoa phòng khác, cán bộ phải kiêm nhiệm các chương trình khác nên hoạt động này còn nhiều hạn chế.

-   Hầu hết các TTYT huyện có thực hiện tuyên truyền về đường lối chính sách của Đảng và nhà nước về lĩnh vực y tế. Đối tượng được các Trung tâm quan tâm tuyên truyền nhất là trạm trưởng TYT (96,6%), và đối tượng được quan tâm tuyên truyền thấp nhất là Ban chăm sóc sức khoẻ nhân dân huyện (27,6%).

-   Đối tượng được hầu hết các Trung tâm tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ truyền thông là cán bộ TYT xã và nhân viên YTTB (96,2% và 65,4%). Những đối tượng khác cũng cần phải được hướng dẫn nghiệp vụ truyền thông như: cán bộ chuyên trách HIV, cộng tác viên HIV, đồng đẳng viên, cộng tác viên dân số lại chỉ được không đến 1/3 số Trung tâm tổ chức hướng dẫn.

-   Có 28,1% Trung tâm chưa triển khai hoạt động tư vấn sức khỏe trực tiếp cho nhân dân tại trung tâm do điều kiện cơ sở vật chất chật chội, không có phòng tư vấn và thiếu cán bộ.

-   Còn 40,6% số Trung tâm chưa hiện nhiệm vụ hướng dẫn nghiệp vụ tư vấn sức khỏe cho các cơ sở y tế trên địa bàn với lý do các cơ sở này không có nhu cầu.

Kiến thức - thực hành về  dịch tễ học thực địa của cán bộ phòng chống dịch

Nhu cầu được tập huấn kiến thức dịch tễ học thực địa của cán bộ làm công tác Y tế  dự phòng ở tuyến huyện rất cao do:

-   64,6% có trình độ chuyên môn thấp, từ trung cấp trở xuống

-   Số người đã được tập huấn ở nhiều nội dung về dịch tễ học thực địa trong vòng 3 năm qua còn ít

-   Có 20,8% cho rằng kiến thức mà họ được đào tạo không phù hợp với công việc họ đang làm.

-   Kiến thức về phòng chống dịch bệnh nói chung và cúm A/H5N1 nói riêng của cán bộ làm công tác dự phòng ở tuyến huyện được điều tra còn hạn chế và chưa đầy đủ:

-   Còn 8/26 bệnh truyền nhiễm gây dịch chỉ được dưới 50% số cán bộ làm công tác dự phòng ở tuyến huyện được phỏng vấn kể được

-   19,3% đối tượng nói chưa hề được nghe về khái niệm định nghĩa ca bệnh chuẩn và chỉ có  2,5% nói có dựa vào định nghĩa ca bệnh để chẩn đoán và phát hiện ca bệnh

-   3 ý được đưa ra trong định nghĩa ca bệnh tả có tỷ lệ đối tượng phỏng vấn nêu ra thấp, lần lượt là 17,2%, 10,9% và 59,9%

-   Chỉ có 4,2% đối tượng đề cập được đủ cả 3 tình huống cần báo cáo dịch khẩn

-   Chỉ có 13% đối tượng nêu được đủ cả 3 nhiệm vụ của YTTB trong hệ thống giám sát dịch bệnh

-   12% đối tượng không nói đúng được một nhiệm vụ nào của các cơ sở y tế trong hệ thống giám sát dịch bệnh và chỉ có 4,7% kể được đủ cả 4 nhiệm vụ

-   20,3% đối tượng không kể đúng được một nhiệm vụ nào và chỉ có 3,1% đối tượng kể được đầy đủ cả 7 nhiệm vụ của TTYT huyện trong hệ thống giám sát dịch bệnh

-   13,5% đối tượng không biết mục đích của việc điều tra vụ dịch và chỉ có 6,3% kể đủ 6 mục đích chính của việc điều tra vụ dịch

-   17,1% đối tượng không biết hoặc trả lời sai về các dấu hiệu cần theo dõi của ca bệnh cúm A/H5N1 và 36,5% kể được đủ cả 3 dấu hiệu của ca bệnh cần theo dõi cúm A/H5N1

-   6,7% đối tượng không biết cần giám sát thường xuyên những hội chứng nào để phát hiện ca bệnh/chùm ca bệnh cúm A/H5N1

Kỹ năng áp dụng dịch tễ học thực địa vào hoạt động giám sát dịch của cán bộ YTDP huyện còn yếu và chưa hiệu quả:

-   36,5% đối tượng chưa bao giờ hướng dẫn về định nghĩa ca bệnh chuẩn cho cán bộ của các cơ sở y tế

-   21,9% đối tượng chưa bao giờ hướng dẫn cho cán bộ tuyến dưới về thời gian và cách thức báo cáo ca bệnh

-   56,8% đối tượng trả lời chưa bao giờ tham gia phân tích số liệu giám sát

-   20,8% đối tượng trả lời chưa bao giờ tham gia hoạt động xử lý vụ dịch

-   56,3% đối tượng trả lời chưa bao giờ tự viết báo cáo xử lý dịch, 29,6% có viết một vài lần và chỉ có 14,1% đối tượng đã nhiều lần viết báo cáo xử lý vụ dịch.

-   Có 35,4% số đối tượng đã tham gia giám sát tuyến dưới một số lần, nhưng còn 5,7% chưa tham gia hoạt động giám sát, đánh giá lần nào.

-   Trong số những nội dung cần được quan tâm khi giám sát hoạt động tuyến dưới, công tác tổ chức chỉ đạo được ít đối tượng quan tâm nhất khi đi giám sát hoạt động tuyến dưới (34,8%). Các nội dung khác cũng chỉ có khoảng 2/3 số đối tượng quan tâm thực hiện.

Kết luận

Cơ cấu tổ chức TTYT huyện

Hiện nay, đang tồn tại song song 2 mô hình TTYT tuyến huyện, đó là mô hình TTYT chưa chia tách bệnh viện và mô hình TTYT (TTYTDP) đã được chia tách khỏi bệnh viện.

Nhiều ý kiến cho rằng mô hình 1 phát huy được thế mạnh nguồn lực của hệ điều trị khi dịch xảy ra; mô hình 2 tạo ra một cơ quan y tế dự phòng tuyến huyện chủ động, chuyên môn hóa hoạt động Y tế dự phòng có hiệu quả hơn.

Hạn chế của mô hình TTYT chưa chia tách chính là sự hạn chế về nguồn lực dành cho hoạt động dự phòng, bên cạnh đó là sự thiên vị của lãnh đạo các TTYT đối với hoạt động bệnh viện so với hệ dự phòng nên cũng ảnh hưởng đến nguồn lực đầu tư cho dự phòng.

Hạn chế của mô hình TTYT đã chia tách cũng bao gồm những khó khăn về nguồn lực do mới thành lập trung tâm và việc thiếu một cơ chế phối hợp hoạt động hiệu quả với bệnh viện gây ảnh hưởng đến hoạt động phòng chống dịch, đặc biệt là ở các TTYT  còn yếu.

 Hiện trạng nguồn lực tại các TTYT

Cơ sở vật chất

68,7% các TTYT chưa có cơ sở làm việc độc lập mà đang phải ở nhờ trên khuôn viên bệnh viện, một số TTYT có cơ sở riêng nhưng đã xuống cấp trầm trọng. 81,2% số TTYT hiện nay không đạt yêu cầu về diện tích xây dựng và 94,4% số TTYT không đạt yêu cầu về số phòng làm việc của hệ Y tế dự phòng theo chuẩn

Trang thiết bị

Trang thiết bị văn phòng của khối YTDP huyện còn thiếu nhiều so với chuẩn, tính trung bình, mỗi TTYT chỉ có 5,8 máy tính và 4,1 máy in, 3,7 máy điện thoại. 25% số TTYT không có máy fax, 56,3% không có projector , 15,6% không có máy photocopy và  43,7% không có có ô tô.

 TTB dây chuyền lạnh và máy phun, bình phun hoá chất hiện có tỷ lệ cao ở các TTYT nhưng vẫn chưa đạt yêu cầu về số lượng tại hầu hết các TTYT. Loai TTB khác như bộ dụng cụ giám sát côn trùng, kính hiển vi hai mắt, kính hiển vi soi nổi còn thiếu ở tất cả các TTYT.

Tỷ lệ khoa ATVSTP không có tủ lạnh là 93,7%, không có bộ test kiểm tra nhanh ATVSTP là 56,2%, không có bộ xử lý mẫu thực phẩm là 15,6% và không có hộp lạnh đựng mẫu bệnh phẩm là 21,9%.

Trang thiết bị đo môi trường lao động và khám sức khỏe học sinh, công nhân còn rất thiếu. Hầu hết các loại TTB này đều không có đủ ở trên 80% số TTYT.

TTB xét nghiệm phục vụ hệ dự phòng còn thiếu cả về chủng loại và số lượng. Các TTB không ở TTYT huyện nào là máy khuấy từ, máy đo pH để bàn, máy đo pH cầm tay, máy hút ẩm, máy cất nước, hệ thống an toàn phòng xét nghiệm. Loại TTB không có ở trên 90% TTYT là tủ âm -200C, máy phân tích sinh hóa tự động, máy phân tích huyết học tự động, máy phân tích nước tiểu, tủ hút hơi khí độc, bộ xét nghiệm KST, côn trùng, máy hủy bơm kim tiêm, bộ dụng cụ lấy mẫu bệnh phẩm.

TTB phục vụ hoạt động CSSKSS còn thiếu ở trên 70% số TTYT. Các TTB còn thiếu nhiều nhất là bộ dụng xét nghiệm protein niệu, bộ dụng cụ rửa tay đạp chân, bộ lọc nước vô trùng, máy soi cổ tử cung, bộ dụng cụ lấy bệnh phẩm soi tươi và làm tế bào âm đạo, máy theo dõi tim thai, đèn tiệt trùng cực tím.

Nhân lực

Nhìn chung, biên chế cán bộ hiện nay trong khối YTDP rất thiếu so với định biên cán bộ quy định trong thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV.

Tính trung bình mỗi TTYT hiện nay có 27 người, trong đó có 5 bác sĩ và 2 cán bộ xét nghiệm. Số nhân lực này chỉ đạt khoảng 70% so với số lượng định biên của TTYT huyện huyện

Nếu xét theo yêu cầu công việc thực tế và theo trình độ/chuyên ngành được đào tạo thì mức độ đáp ứng nhân lực y tế dự phòng hiện nay còn rất yếu. Việc triển khai các chức năng nhiệm vụ vẫn gặp rất nhiều khó khăn do cán bộ thiếu kiến thức chuyên ngành.

Kinh phí

Ngân sách chi cho hoạt động YTDP rất hạn chế trong khi nguồn thu phí và lệ phí YTDP không đáng kể. Bên cạnh đó, không có nguồn kinh phí thường xuyên cho hoạt động phòng chống dịch tại TTYTDP. Nguồn kinh phí quá eo hẹp nên không đủ để triển khai hết chức năng nhiệm vụ quy định trong QĐ26

Chính sách

Lương, phụ cấp ưu đãi nghề, phụ cấp lưu động, phụ cấp chống dịch thấp đang là những rào cản lớn trong việc thu hút nhân lực làm việc cho ngành YTDP.

Cán bộ lãnh đạo TTYT các huyện chưa chia tách rất băn khoăn về mô hình hệ YTDP địa phương trong việc triển khai Quyết định 26/2005/QĐ-BYT. Ý kiến chung là giữ nguyên mô hình cũ và chờ hướng dẫn của Bộ Y tế.

Việc thực hiện chức năng nhiệm vụ của các TTYT huyện

Đa số TTYTDP huyện đã cố gắng hoàn thành nhiệm vụ được giao, đặc biệt là công tác phòng chống dịch. Tuy nhiên, việc thực hiện chức năng theo QĐ 26 còn nhiều hạn chế. Nguyên nhân chính là do thiếu nghiêm trọng về CSVC, TTB, Nhân lực và kinh phí hoạt động

Khoa KSDB/HIV/AIDS:  Hoạt động giám sát dịch bệnh/HIV/AIDS/bệnh xã hội còn bộc lộ nhiều điểm yếu, đặc biệt là công tác giám sát dịch thường xuyên tại cộng đồng.  Hoạt động quản lý nhiều bệnh xã hội hiện còn nhiều khó khăn do cán bộ phụ trách chương trình không được đào tạo chuyên khoa, khó khăn cho việc giám sát và chỉ đạo xã. Hoạt động phòng chống cúm A đã được triển khai ở tất cả các TTYT, tuy nhiên hiệu quả hoạt động chưa cao. 34,4% TTYT chưa tập huấn về phòng chống cúm A/H5N1 cho đội phản ứng nhanh với cúm A/H5N1. 84,4% TTYT chưa tổ chưa tổ chức diễn tập phòng chống cúm A/H5N1. Hoạt động của các chương trình dự án được triển khai tương đối tốt do đã có nề nếp từ trước. Tuy nhiên, cũng có những khó khăn, đó là nguồn  kinh phí ít, mức chi thấp, đôi khi giải ngân chậm. Tiếp đến là năng lực điều hành quản lý chương trình của cán bộ còn hạn chế.

Khoa y tế công cộng: hoạt động giám sát kiểm tra điều kiện VSATLĐ tại các nhà máy, xí nghiệp và VS trường học tại các trường học còn nhiều hạn chế, kiểm tra chủ yếu dựa vào cảm quan do không có trang thiết bị đo môi trường.

Khoa ATVSTP: Hoạt động kiểm tra giám sát điều kiện VSATTP chưa được tiến hành thường xuyên mà chủ yếu theo chiến dịch. Hiệu quả hoạt động chưa cao do năng lực khoa xét nghiệm yếu, thiếu test nhanh, cán bộ không được đào tạo chuyên khoa ATVSTP, độ bao phủ hoạt động tối đa 30% cơ sở sản xuất thực phẩm và kinh doanh dịch vụ ăn uống, còn lại giao cho tuyến xã, trong khi ở tuyến xã, kiểm tra giám sát chỉ dựa trên cảm quan.

Khoa xét nghiệm: Năng lực khoa xét nghiệm rất yếu ở hầu hết các trung tâm, không trung tâm nào thực hiện được đầy đủ các xét nghiệm cơ bản. Khoa xét nghiệm của 1 số trung tâm hiện nay chưa có hoạt động gì do không có cán bộ chuyên khoa hoặc không có TTB.

Khoa CSSKSS: Tiền thân của khoa là đội CSSKSS, đội ngũ cán bộ có đủ trình độ và kinh nghiệm.  Hoạt động của khoa được triển khai  tương đối tốt do có nề nếp từ trước.

Phòng truyền thông: hoạt động còn chưa hiệu quả do cán bộ không được đào tạo sâu về truyền thông. Nhiều trung tâm hiện đang ghép phòng truyền thông với 1 số khoa phòng khác, cán bộ phải kiêm nhiệm các chương trình khác nên hoạt động này còn nhiều hạn chế.

Phòng HCTH: Hiện nay, cán bộ phụ trách phòng HCTH phải kiêm nhiệm quá nhiều việc trong khi phải làm quá nhiều báo cáo. Hoạt động gặp nhiều khó khăn nhất của phòng HCTH hiện nay có lẽ là vấn đề là  xây dựng kế hoạch hoạt động của trung tâm, những khó khăn chủ yếu là năng lực lập kế hoạch của cán bộ phòng HCTH còn hạn chế, khối lượng công việc của trưởng phòng HCTH quá nhiều và phương pháp lâp kế hoạch đang được áp dụng hiện nay còn thụ động nên có nhiều trục trặc trong việc thực hiện các hoạt động thực tế theo các chỉ tiêu, mục tiêu đã xây dựng.

Kiến thức, thực hành về dịch tễ học thực địa

Nhu cầu được tập huấn kiến thức dịch tễ học thực địa của cán bộ làm công tác Y tế  dự phòng ở tuyến huyện rất cao do: 64,6% có trình độ từ trung cấp trở xuống, số người đã được tập huấn ở nhiều nội dung về dịch tễ học thực địa trong vòng 3 năm qua còn ít, có 20,8% cho rằng kiến thức mà họ được đào tạo không phù hợp với công việc họ đang làm.

Kiến thức về phòng chống dịch bệnh nói chung và cúm A/H5N1 nói riêng của cán bộ làm công tác dự phòng ở tuyến huyện được điều tra còn hạn chế và chưa đầy đủ: tỷ lệ đối tượng phát biểu đúng định nghĩa ca bệnh tả và sởi rất thấp. Chỉ có 4,2% đối tượng đề cập được đủ cả 3 tình huống cần báo cáo dịch khẩn, 20,3% đối tượng không kể đúng được một nhiệm vụ nào và chỉ có 3,1% đối tượng kể được đầy đủ cả 7 nhiệm vụ của TTYT huyện trong hệ thống giám sát dịch bệnh, 17,1% đối tượng không biết hoặc trả lời sai về các dấu hiệu cần theo dõi của ca bệnh cúm A/H5N1 và 36,5% kể được đủ cả 3 dấu hiệu của ca bệnh cần theo dõi cúm A/H5N1.

Kỹ năng áp dụng dịch tễ học thực địa vào hoạt động giám sát dịch của cán bộ YTDP huyện còn yếu và chưa hiệu quả, 36,5% đối tượng chưa bao giờ hướng dẫn về định nghĩa ca bệnh chuẩn cho cán bộ của các cơ sở y tế,  21,9% đối tượng chưa bao giờ hướng dẫn cho cán bộ tuyến dưới về thời gian và cách thức báo cáo ca bệnh, 56,8% đối tượng trả lời chưa bao giờ tham gia phân tích số liệu giám sát, 20,8% đối tượng trả lời chưa bao giờ tham gia hoạt động xử lý vụ dịch. Chỉ có 35,4% số đối tượng đã tham gia giám sát tuyến dưới một số lần.

Trong số những nội dung cần được quan tâm khi giám sát hoạt động tuyến dưới, công tác tổ chức chỉ đạo được ít đối tượng quan tâm nhất khi đi giám sát hoạt động tuyến dưới (34,8%). Các nội dung khác cũng chỉ có khoảng 2/3 số đối tượng quan tâm thực hiện.


Khuyến nghị

Đối với Bộ Y tế

-   Xem xét sửa đổi chính sách đãi ngộ cán bộ nhằm thu hút nhân tài cho ngành YTDP, như tăng phụ cấp ngành, điều chỉnh tăng kinh phí phụ cấp.

-   Ưu tiên đầu tư kinh phí phát triển ngành y tế dự phòng tuyến huyện.

-   Xem xét việc cho phép các trường trung cấp, cao đẳng, đại học Y đào tạo hệ trung cấp  dự phòng để cung cấp nguồn nhân lực phòng chống dịch cho các TTYT tuyến huyện.

-   Nghiên cứu hoàn thiện cơ cấu tổ chức khoa phòng của hệ dự phòng  tại các TTYT chưa chia tách bệnh viện. Nên chăng, mô hình TTYT này cũng có các khoa  KSDB/HIV/AIDS, ATVSTP, YTCC, CSSKSS, phòng truyền thông; khoa xét nghiệm và phòng hành chính tổng hợp có thể sát nhập vào khoa phòng tương ứng của bệnh viện.

-   Đồng thời với việc hoàn thiện cơ cấu tổ chức khoa phòng tại các TTYT mô hình không chia tách, cần có văn bản hướng dẫn việc thực hiện chức năng nhiệm vụ của các khoa phòng. Về cơ bản, chức năng của các khoa phòng ở đây cũng giống như các TTYT đã chia tách, tức là theo quyết định 26/2005/QĐ-BYT, chỉ điều chỉnh cho phù hợp với mô hình tổ chức. Chức năng của các khoa phòng nêu trên có thể áp dụng cho cả các huyện có hệ Y tế dự phòng đã tách, nhưng lại sát nhập với bệnh viện.

-   Có văn bản hướng dẫn bổ sung chức năng quản lý TYT cho các TTYT chỉ thực hiện một chức năng y tế dự phòng.

Đối với Ủy ban nhân dân    Sở Y tế các tỉnh

-   Mỗi loại mô hình TTYT đều có mặt mạnh và mặt yếu. Tuy nhiên, việc chuyên môn hóa và phát triển mạnh hệ y tế dự phòng tuyến huyện tương xứng với hệ điều trị là việc làm cần thiết. Các địa phương đang có ý định sát nhập trở lại các TTYT đã chia tách, cần cân nhắc kỹ những mặt được và chưa được khi thực hiện việc này. Nên chăng lựa chọn giải pháp đầu tư phát triển nguồn lực cho TTYT và xây dựng cơ chế phối hợp tốt hơn.

-   Ưu tiên cấp đất và kinh phí xây dựng cơ sở làm việc, mua sắm TTB và tuyển đủ nhân lực cho TTYT huyện.

-   Xem xét việc thực hiện chính sách thế nào phù hợp và đảm bảo quyền lợi cho cán bộ ngành y tế dự phòng tuyến huyện, chẳng như việc công bố dịch, việc thực hiện chế độ phụ cấp, công tác phí.

-   Tăng cường kinh phí cho hoạt động chuyên môn, đặc biệt là kinh phí phòng chống dịch.

-   Có giải pháp hiệu quả giám sát, hỗ trợ TTYT huyện thực hiện tốt chức năng nhiệm vụ được giao.

 

Đối với Trung tâm Y tế huyện

-   Xây dựng kế hoạch phát triển TTYT toàn diện ngắn hạn và dài hạn

-   Tăng cường phát triển cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực

-   Quan tâm và đầu tư phát triển ngành YTDP tuyến huyện, hoàn thành chức năng nhiệm vụ được giao.

Đối với ban quản lý dự án

-   Tổ chức tập huấn/đào tạo về kiến thức, kỹ năng áp dụng dịch tễ học thực địa cho cán bộ YTDP của các huyện dự án.

-   Tuyển chọn và đào tạo đại học, sau đại học về YHDP cho cán bộ có năng lực, yêu nghề và cam kết phục vụ lâu dài cho TTYT huyện.

-   Hỗ trợ trang thiết bị còn thiếu cho các TTYT các huyện dự án, ưu tiên các trang thiết bị xét nghiệm phục vụ hoạt động phòng chống dịch.

-   Xây dựng các mô hình điểm TTYT huyện và rút kinh nghiệm nhân ra diện rộng.

 

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung