Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
Kinh tế y tế  (21/06/2010)
Định nghĩa: Tất cả mọi người sống trên thế giới này đều có khi đau ốm, và tất cả mọi nguồn lực trên thế giới đều được sử dụng để cho mọi người sống tốt đẹp hơn. Vấn đề kinh tế quan tâm là: Mối quan hệ giữa sức khoẻ và nguồn lực được sử dụng để tăng cường sức khoẻ. Nguồn lực không chỉ là tiền, mà còn là con người, trang thiết bị và thời gian. Tất cả những nguồn lực này đều có thể dùng cho nhiều công việc, không chỉ cho tăng cường sức khoẻ. Có điều cần nhấn mạnh ở đây là, nhu cầu con người là vô hạn, không phải chỉ có sức khoẻ, mà còn có thức ăn, nhà ở, giải trí, và vô vàn những nhu cầu khác. Trong khi đó thì nguồn lực lại hữu hạn để thoả mãn những nhu cầu của con người. Chính vì vậy mà người ta phải lựa chọn, từng cá nhân,từng nhóm người phải lựa chọn: Nhu cầu nào là quan trọng nhất và sử dụng nguồn lực thế nào cho hợp lý. Kinh tế y tế là môn học giải thích sự lựa chọn này.

 

Vì vậy, kinh tế y tế sẽ trả lời các câu hỏi sau:

·        Sức khoẻ là gì? Nên đầu tư vào sức khoẻ như thế nào và đầu tư bao nhiêu?

·        Bằng cách nào đo lường sức khoẻ?

·        Giá  trị của sức khoẻ như thế nào?

·        Cách thức để tăng cường sức khoẻ, kể cả trong và ngoài ngành y tế?

·        Làm thế nào phân bố kinh phí một cách tổng thể?

·        Những tiêu chí nào định hướng cho hoạt động của chúng ta?

Những câu hỏi trên dường như mang tính lý thuyết. Còn về thực tế, những nhà kinh tế y tế quan tâm đến vấn đề phân bổ kinh phí trong lĩnh vực y tế một cách tổng thể và cách thức để lý giải sự thành công của các chính sách. Để làm được điều đó thì họ lại phải trả lời những câu hỏi trên. Những nhà kinh tế y tế còn phải quan tâm đến những hoạt động nằm ngoài lĩnh vực y tế nhưng lại có ảnh hưởng đến  tình trạng sức khoẻ.

·        Hệ thống y tế tổng thể của chúng ta thế nào?

·        Chúng ta dành bao nhiêu kinh phí cho y tế?

·        Kinh phí như vậy đã hợp lý chưa?

·        Chúng ta thu được gì từ số kinh phí đó?

·        So sánh hệ thống y tế của ta với các nước khác?

·        So sánh tình trạng sức khoẻ của ta với các nước khác?

Vấn đề cốt lõi của kinh tế y tế là làm thế nào cho chăm sóc sức khoẻ có hiệu quả cao. Người ta phân biệt hai loại  hiệu quả. Hiệu quả kỹ thuật và hiệu quả phân bổ.

Hiệu quả kỹ thuật là thực hiện được nhiều hoạt động hơn với cùng một nguồn lực hoặc thực hiện cùng số hoạt động với nguồn lực ít hơn. Điều kiện cơ bản của đánh giá hiệu suất kỹ thuật là chất lượng của hoạt động không được thay đổi. Nếu chất lượng giảm và số lượng hoạt động tăng lên thì cũng không được gọi là tăng hiệu suất kỹ thuật mà chỉ được gọi là tăng hoạt động.

Hiệu quả phân bổ là đưa nguồn lực vào các hoạt động có năng suất cao hơn. Trong y tế, điều này có nghĩa là sử dụng nguồn lực nhất định để tăng sức khoẻ cho số đông người hơn. Thí dụ, một bệnh viện có thể có hiệu suất kỹ thuật cao khi bệnh viện này sử dụng nguồn lực tối thiểu để tạo ra một khối lượng hoạt động nào đó, nhưng bệnh viện này về hiệu quả phân bổ lại không đạt vì sử dụng nguồn lực cho kỹ thuật cao, không phục vụ được đông đảo quần chúng mà chỉ phục vụ được một số nhỏ người có tiền.

 Sức khoẻ, mục tiêu công cộng và kinh tế y tế.

          Nếu chúng ta đo lường chi phí và lợi ích của một chiến lược chăm sóc chăm sóc sức khoẻ nào đó, chúng ta phải hiểu rõ về mục tiêu chung cũng như các chỉ số để đánh giá sự thành công của chiến lược. Phần này sẽ thảo luận về các loại hình khác nhau của những mục tiêu.

Nói chung, các nhà kinh tế cho rằng mục tiêu công cộng là tối đa hóa phúc lợi xã hội. Điều đó có nghĩa là tối đa hoá tổng sản phẩm (hay là hiệu quả, theo nghĩa rộng) nhưng còn là phân bổ kinh phí theo cách nào đó để đạt được phúc lợi  cao (khi đó là tiến tới sự công bằng nhà ở? Và còn câu hỏi khác nữa, bằng cách nào chúng ta đo lường và tổng hợp những phúc lợi cá nhân?     Nếu như chúng ta đặt mục tiêu là đối đa hoá sức khoẻ thì câu hỏi sẽ là, lĩnh vực nào, biện pháp can thiệp nào có thể đưa lại kết quả tốt nhất cho sức khoẻ ở cái giá thấp nhất và theo cách thức mà xã hội chấp nhận là công bằng.

          Trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, chúng ta cũng có những câu hỏi như vậy, nhưng chúng ta cũng quan tâm những lợi ích khác của chăm sóc sức khoẻ. Để có sức khoẻ tốt hơn có thể do tăng đáng kể dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, nhưng cũng còn có những giá trị khác, như sự bền vững của xã hội tăng lên. Sự phân bố thành quả đối với các thành viên của xã hội thường có thể có ý nghĩa hơn là tổng thành quả. Người ta biết rằng sự sẵn có dịch vụ y tế đáp ứng ngay được chăm sóc trong trường hợp thập tử nhất sinh được coi là quan trọng hơn những can thiệp y tế có gía trị sức khoẻ một cách tổng thể (thí dụ như, liệu chúng ta sẵn sàng tăng chi bao nhiêu để chất lượng được cải thiện). Tương tự như vậy, khi  đánh giá một biện pháp can thiệp chăm sóc sức khoẻ, chúng ta cần xem xét không chỉ đầu ra về sức khoẻ mà còn cả việc làm giảm đau, giảm ưu buồn, sự yên tâm cho những người thân của bệnh nhân và cả hậu quả của chính quá trình chăm sóc sức khoẻ (những điều đó có được thông báo không? hay người bệnh cảm thấy rắc rối, không đường hoàng,…). Đối với các nhà kinh tế y tế, để đơn giản hoá, người ta cho rằng mục tiêu tổng thể là cải thiện sức khoẻ của cả cộng đồng. Công việc của họ là đo lường mục tiêu và đo lường các chiến lược để đạt mục tiêu đó. Tuy nhiên, điều quan trọng là trong mỗi một ngữ cảnh nhất định thì người ta lại thảo luận và thống nhất mục tiêu là gì  và đưa ra càng xa càng tốt các ảnh hưởng có thể có được mỗi một hình thức can thiệp (cả mặt  âm và mặt dương).

 

BẢNG : THIẾT LẬP MỤC TIÊU VỚI NHỮNG MỨC ĐỘ KHÁC NHAU

 Mức độ

mục tiêu

Ví dụ

Điểm cần quan tâm

Tổng thể

Tối đa hoá phúc lợi xã hội

1. Giả thiết là có thể cộng dồn phúc lợi của các cá thể.

2. Làm thế nào đo lường được giá trị sức khoẻ, giá trị của dinh dưỡng, an toàn cho người lao động hoặc thời gian thư giãn.

Xác định một ích lợi cơ bản đặc biệt

Tối đa hoá sức khoẻ

1. Làm thế nào đạt được mục tiêu, ví dụ giá trị của việc tăng tỷ lệ biết chữ của phụ nữ, giá trị của việc khống chế bệnh tật..

2.  Những can thiệp này cũng có tác dụng khác, những tác dụng nào cần phải đánh giá (thí dụ giảm sự sợ hãi)

Khu vực riêng biệt

Tối đa hoá lợi ích sức khoẻ từ những hoạt động  CSSK  trong khuôn khổ kinh phí nhất định

1. Mục tiêu này sẽ tập trung vào những nhóm bệnh tật khác nhau HAY các vùng khác nhau HAY các tuyến, các hình thái dịch vụ khác nhau.

2. Để làm được việc trên, điều quan trọng là phải nhất trí  về những tiêu chuẩn cơ bản có liên quan, như:

* Kiểm soát giá cả

* Hiệu lực

* Chất lượng

* Công bằng

Nhóm bệnh riêng biệt

Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết  do tiêu chảy

Thế nào là chiến lược phối hợp, ví dụ vận động dùng ORS và cải thiện vấn đề vệ sinh

Chiến lược riêng biệt

Tăng tỷ lệ hiểu biết và sử dụng  OSR đúng ở các bà mẹ có con bị tiêu chảy

Thực hiện chiến lược bằng cách tăng cường vai trò của các cán bộ y tế trong giáo dục sức khoẻ, tiếp xúc dựa trên lâm sàng

 

 Công bằng

          Trong kinh tế y tế, nhiều khi người ta cho "Công bằng" là một mục tiêu quan trọng. "Công bằng" cũng còn là một tiêu chuẩn để đánh giá sự thành công của những chính sách trong lĩnh vực y tế. Nhưng công bằng là gì? và áp dụng khái niệm này thế nào?

          "Công bằng" là không thiên vị, không khác biệt. Không khác biệt đối với tất cả mọi khía cạnh trong cuộc sống. Con người là sinh vật mang tính xã hội và đánh giá sự việc một cách tương đối: Chúng ta chỉ biết chúng ta có cái gì khi chúng ta nhìn thấy cái mà hàng xóm  có. Điều này ảnh hưởng đến cách đánh giá của chúng ta về vị trí của chúng ta trong thứ bậc xã hội, về mong ước và cuối cùng về hạnh phúc của chúng ta. "Không khác biệt", tuy nhiên, chỉ là khái niệm cơ bản, và đặc biệt nó được áp dụng trong lĩnh vực sức khoẻ, một lĩnh vực đóng vai trò quan trọng trong phúc lợi của chúng ta.

          Có một số cách giải thích "công bằng" như sau:

          - Ngang bằng về nguồn lực sử dụng dịch vụ (Equal resources use of services): Mọi người đều được nhận những loại dịch vụ giống nhau hay có cùng một nguồn lực như nhau để sử dụng, điều này ít thuyết phục vì theo quan điểm hiệu quả, thì nhu cầu về sức khoẻ của người ta rất khác nhau.

          - Ngang bằng về sức khoẻ (Equal health). Có phải là mọi người đều có quyền ngang bằng về sức khoẻ?  Theo Tổ chức Ytế thế giới thì quyền ngang bằng về sức khoẻ là mọi người không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn... đều có quyền đòi hỏi cho mình có một sức khoẻ tốt. Tuy nhiên, khó để có sự ngang bằng tuyệt đối giữa mọi người vì mỗi người có những điều kiện khác nhau như tình trạng sức khoẻ vốn có, điều kiện kinh tế, môi trường sống. Hơn nữa thái độ sử dụng kinh tế, chăm lo sức khoẻ lại khác nhau.Ví dụ: Nếu ai đó thích uống rượu để rồi kết thúc cuộc đời sớm hơn người khác thì lẽ nào nhà nước lại phải có trách nhiệm đổ tiền  của để giữ gìn cuộc sống cho người đó?

          - Cơ hội như nhau (Fair innings). Một cách giải thích khác là "cơ hội như nhau" người ta có thể đặt mục tiêu vào một tuổi nào đó. Các hoạt động y tế đều tập trung làm thế nào để càng nhiều người sống đến tuổi  đó càng tốt. Hậu quả của điều này là sao? Nếu người nào đó do yếu tố di truyền hoặc do hành vi của mình khiến chết sớm hoặc bị tàn phế thì sẽ nhận được nguồn lực cho sức khoẻ không cân đối, trong khi đó thì những người sống quá tuổi trên sẽ bị lơ là kể cả một điều trị có tính hiệu quả cao mà ít tốn kém cho họ. Theo giải thích này công bằng chẳng mang tính hiệu  quả mà  cũng chẳng phải là "không thiên tư".

          - Ngang bằng trong tiếp cận và sử dụng dựa theo cầu (Equal access/ utilisation according to need)  là sự ngang bằng về cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế bao hàm cả chất lượng    khả năng chi trả các dịch vụ này. Nếu vậy phải có các chính sách hỗ trợ cho các nhóm có thu nhập khác nhau để mọi người khi có bệnh tật đều được chăm sóc sức khoẻ thiết yếu.

          Điều trị ngang bằng cho những nhu cầu thể hiện của những thầy thuốc lâm sàng. Điều này tuân thủ nguyên tắc "công bằng ngang", nghĩa là đối với những người có bệnh như nhau thì sẽ được điều trị như nhau. Trong những trường hợp bệnh không giống nhau thì xác định ưu tiên trong các nhóm người khác nhau với các vấn đề sức khoẻ khác nhau (Ví dụ, cái gì quan trọng hơn, giảm tỷ lệ chết mẹ hay đối phó với vấn đề sức khoẻ tâm thần?).

          - Điều trị dựa trên mức độ hiệu quả của liệu pháp điều trị. (Treatment according to capacity to benefit). Mức độ hiệu quả của một liệu pháp điều trị phụ thuộc vào khả năng hiệu lực của kỹ thuật và đặc tính của người bệnh, đặc tính bệnh nhân có thể làm cho một liệu pháp trở thành có hay không có tác dụng. Định nghĩa này được các nhà kinh tế ưa  dùng vì nó liên kết khái niệm không thiên tư với khái niệm hiệu quả và với khái niệm tối ưu hoá lợi ích sức khoẻ. Giả thiết được đặt ra là đồng tiên nên bỏ vào những chỗ có thể đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất  so với khả năng.

          Điều này đưa ra một quy tắc có tính kinh nghiệm, nguyên tắc tránh được những quyết định tế nhị giữa các nhóm bệnh và xã hội. Tuy nhiên, trên thực tế, dường như chúng ta không có khả năng đo lường được sự khác nhau về hiệu quả sử dụng liệu pháp điều trị của các bệnh nhân. Hơn thế nữa, theo cách này, có thể gây nên sự nhẫn tâm, nếu một người nào đó không có khả năng đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị thì sẽ không được điều trị. Ví dụ, với một người nghiện thuốc và dường như là kém hiệu quả nếu như áp dụng biện pháp phẫu thuật, thế thì chúng ta sẽ không mổ cho người bệnh nhân đó hay chúng ta sẽ dành tiền cho việc cai thuốc của người đó để làm tăng hiệu quả của việc phẫu thuật.

          Có nhiều cách định nghĩa "công bằng". Ba định nghĩa đầu tiên được cho là quá quân bình, không xem xét đến sự khác nhau về nhu cầu của hành vi của những con người khác nhau. Ngang bằng về tiếp cận dựa trên nhu cầu có lẽ gần nhất với sự giải thích về công bằng. Tuy nhiên,  nó cũng đưa ra một chút nào đó về việc xác định ưu tiên giữa các nhóm người có nhu cầu khác nhau. Định nghĩa cuối cùng mang nhiều tính lý thuyết mà khó áp dụng trong thực tế.

          Vấn đề gì xảy ra khi chúng ta sử dụng định nghĩa này hay định nghĩa khác? Xã hội khác nhau sẽ có những ưu tiên khác nhau,  nhưng rõ ràng cần có sự nhất trí khi mục tiêu về công bằng được nêu lên. Cũng có ích nếu chúng ta xác định xem để đạt được sự công bằng thì chúng ta có quá tốn kém không, nếu có, thì sức chúng ta có thể chi được bao nhiêu?

          Ví dụ, một vùng núi, mật độ dân cư thấp, thiếu cơ sở y tế. Nhà nước cho rằng phải xây dựng cơ sở hạ tầng ở vùng quê hẻo lánh này để giảm bất công bằng về y tế. Vốn đầu tư cơ bản cho cơ sở hạ tầng sẽ rất lớn và lợi ích thu  được thì thấp.Trong trường hợp này phải có sự tính toán tìm ra một giải pháp có chi phí đỡ tốn kém hơn mà vẫn thực hiện được mục tiêu, Ví dụ tăng đầu tư vào các chương trình phòng bệnh, tăng cường xây dựng y tế cơ sở.

MINH HOẠ : VÍ DỤ VỀ SỰ BẤT CÔNG BẰNG

Một cán bộ ở Vụ kế hoạch Bộ Y tế được yêu cầu xây dựng kế hoạch và bảo hiểm y tế cho viên chức nhà nước. Bảo hiểm y tế sẽ như một hình thức thù lao thêm, để cho các viên chức yên tâm với công việc, không bỏ cơ quan để đi làm tư nữa. Đó  cũng được coi như một cách làm nhẹ bớt gánh nặng của y tế công cộng. Nếu kế hoạch này được thực hiện  thì có gì đáng lo ngại về công bằng không?

          Nếu như chi phí cho bảo hiểm y tế của các viên chức nhà nước nằm trong phần thuế tổng thể  thì câu hỏi đầu tiên sẽ là:  Ai đóng thuế? Thuế tính theo luỹ tiến (nghĩa là người giầu đóng nhiều hơn người nghèo tính theo tỷ lệ của thu nhập) câu hỏi thứ hai: Vị trí của những người được hưởng lợi (Viên chức nhà nước) so sánh tương đối với phần còn lại của xã hội. Nếu chế độ thu thuế là theo đầu người và  viên chức nhà nước là những người khá giả trong xã hội thì việc phát hành bảo hiểm y tế cho viên chức nhà nước sẽ là chuyển nguồn lực từ người nghèo sang người giầu, hay là làm tăng thêm sự bất công bằng.

          Cũng còn có một câu hỏi rất quan trọng về tác động của cơ chế trên lên dịch vụ y tế công như thế nào. Nếu như có một nhóm người có ảnh hưởng mà lại không sử dụng hệ thống công này thì dường như là bệnh viện sẽ mất bản sắc chính trị và cuối cùng là bị giảm đầu tư. Điều  này sẽ dẫn đến việc số đông dân chúng sẽ sử dụng dịch vụ không được cung cấp kinh phí đầy đủ và chất lượng  dịch vụ kém.

          Cuối cùng, công bằng ở đây có thể được xem xét dưới góc  cạnh  tình trạng sức khoẻ. Nhu cầu sức khoẻ của nhóm viên chức nhà nước và của số đông dân chúng còn lại như thế nào? Nếu tình trạng sức khoẻ của nhóm viên chức tốt hơn mức độ trung bình thì việc chuyển nguồn lực đến họ sẽ là không hợp lý và điều này dường như làm tăng chứ không phải là giảm sự không công bằng về sức khoẻ.

          Trong trường hợp này, lý luận về công bằng của người cán bộ trên có thể nặng hơn lý luận về tăng thù lao cho viên chức (lý luận này có thể cũng không giải    quyết được vấn đề hiệu quả với khái niệm là giữa cán bộ làm việc tại hệ thống công).

 Bảng kiểm công bằng

          Nguồn lực

·        Cơ sở tài chính: đóng góp là luỹ tiến (người giầu đóng góp nhiều hơn), hay đóng góp theo đầu người (người nghèo phải đóng góp nhiều hơn)?

·        Tỷ lệ hộ gia đình sau khi đóng thuế vẫn còn đủ tài chính để chi trả cho CSSK?

·        Tỷ lệ  người không có khả năng chi trả viện phí, thuốc men, (phải vay tiền để làm việc này; Không dùng dịch vụ  y tế cần thiết; hoặc tìm cách khác như tự mua thuốc chữa bệnh hay dùng thuốc dân tộc rẻ tiền).

·        Tài chính công cộng được sử dụng cân đối giữa chăm sóc sức khoẻ tuyến đầu và tuyến trên như thế nào?

·        Tỷ lệ tài chính từ khu vực  công và tư thế nào?

·        Các nhóm thu nhập khác nhau có sử dụng DVYT khác nhau hay không?

·        Sự phân bổ nguồn lực y tế cho các vùng có dựa trên nhu cầu không?

·        Có cơ chế miễn giảm viện phí và tiền thuốc cho những nhóm người nhất định không?

Cấu trúc

·        Việc phân bổ dịch vụ y tế giữa các vùng là ngẫu nhiên hay theo nhu cầu?

·        Chất lượng dịch vụ y tế giữa các vùng có khác nhau hay không?

·        Ở các vùng khác nhau: thuốc, nhân lực, trang thiết  bị y tế có đầy đủ như nhau không.

Tình trạng sức khoẻ

·        Các chỉ số sức khoẻ  giữa các nhóm thu nhập, giới, dân tộc có khác nhau đáng kể không?

 
Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung