Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
Hệ thống y tế Trung Quốc và cải cách  (03/03/2010)

Báo cáo của Bộ Y tế Trung Quốc tháng 08/2005[1]

(Báo cáo tóm tắt)

·         Hệ thống y tế của Trung Quốc đã đạt được nhiều thành tựu lớn trong thời kỳ nền kinh tế tập trung
Trong thời kỳ nền kinh tế tập trung, mặc dù mức độ phát triển kinh tế chung còn thấp, nhưng đầu vào cho y tế chỉ chiếm khoảng 3% GDP đã đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cơ bản của hầu hết các thành viên trong xã hội nhờ vào cơ cấu tổ chức hợp lý. Do vậy, Trung Quốc đã đạt được các kết quả tốt về y tế. Nhiều chỉ số y tế quốc gia tổng hợp đã đạt đến mức của các quốc gia có thu nhập trung bình. Về mặt này, Trung Quốc đã đạt được thành tựu lớn và được một số tổ chức quốc tế đánh giá là một điển hình về giải quyết các vấn đề y tế quốc gia ở các quốc gia đang phát triển.
·         Một trong những kinh nghiệm cơ bản để đạt được các thành tựu lớn về y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung là sự phát triển nhanh chóng của dịch vụ y tế, cơ cấu và các mục tiêu của hệ thống dịch vụ hợp lý
Trong thời kỳ nền kinh tế tập trung, hệ thống dịch vụ y tế của Trung Quốc đã trải qua sự phát triển nhanh chóng. Qua hơn 20 năm phát triển sau khi nước Cộng hoà Nhân dân Trung hoa được thành lập, Trung Quốc đã xây dựng được hệ thống dịch vụ y tế tương đối hoàn thiện bao gồm các dịch vụ khám chữa bệnh, phòng ngừa, chăm sóc sức khoẻ, phục hồi, giảng dạy và nghiên cứu. Không chỉ có số lượng các dịch vụ tăng lên nhanh chóng, mà trong việc cơ cấu các tuyến dịch vụ, thì lĩnh vực ưu tiên là xây dựng các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản. Ở tuyến địa phương, lĩnh vực được ưu tiên là xây dựng hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh ở nông thôn. Ở khu vực thành thị, Trung Quốc đã xây dựng được hệ thống dịch vụ ba cấp là bệnh viện cấp thành phố và cấp quận, dịch vụ điều trị ngoại trú ở các khu phố và dịch vụ phòng ngừa dịch bệnh có liên quan. Ở khu vực nông thôn, đã xây dựng được mạng lưới dịch vụ phòng ngừa, khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ có ba cấp ở bệnh viện với bệnh viện cấp hạt là các đơn vị chính, các trung tâm y tế ở thị trấn là đơn vị nòng cốt và trạm y tế của làng là các đơn vị cơ sở. Khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế đã tăng lên rất nhiều.
Trong thời kỳ nền kinh tế tập trung, mục tiêu của của các cơ sở y tế ở các cấp và loại hình khác nhau được đặt rõ - đảm bảo phúc lợi cho nhân dân và nâng cao chất lượng chung của y tế công cộng. Không có dịch vụ hướng vào lợi nhuận. Lý do đặt ra mục tiêu này là do sự quản lý và tổ chức cụ thể ở thời điểm đó. Hầu hết các cở sở dịch vụ khám chữa bệnh là thuộc sở hữu công, một số các cơ sở này do cơ quan nhà nước trực tiếp điều hành và một số cơ sở thuộc về sở hữu tập thể do các tổ chức kinh tế tập thể ở nông thôn và thành thị quản lý. Việc quản lý chủ yếu dựa vào công tác lập kế hoạch. Chính phủ và tổ chức quản lý các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo về đầu vào tài chính. Thu nhập từ dịch vụ y tế không có liên quan đến lợi nhuận kinh tế của những người hành nghề y dược.
·         Kinh nghiệm cơ bản thứ hai để đạt được các thành tựu lớn về y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung là sự lựa chọn hợp lý can thiệp y tế
Kinh nghiệm đặt công tác “phòng ngừa” lên hàng đầu và chú trọng đến sự phát triển của y tế công cộng. Trong toàn bộ đầu vào cho y tế, đầu vào cho y tế công cộng luôn luôn là ưu tiên hàng đầu. Trong quá trình xây dựng hệ thống, Trung Quốc đã xây dựng được một hệ thống y tế công cộng cơ bản hoàn thiện bao gồm khám chữa bệnh và phòng ngừa dịch bệnh, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, kiểm soát dịch bệnh địa phương, thanh tra y tế và kiểm dịch. Đồng thời cũng đã xây dựng được mối quan hệ phối kết hợp tốt giữa các hệ thống y tế công cộng và giữa các cơ sở y tế công cộng và các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, chiến dịch sức khoẻ và yêu nước cũng đóng vai trò tích cực. Việc đề cao hệ thống y tế công cộng có tác động rõ. Nhiều bệnh truyền nhiễm do virút đã cơ bản hoặc hoàn toàn bị loại bỏ. Nhiều bệnh truyền nhiễm và bệnh giun sán đã được kiểm soát hiệu quả. Tỉ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm được công bố chính thức giảm xuống nhanh chóng và tỉ lệ mắc dịch địa phương giảm đáng kể.
Mặc khác, trong lĩnh vực khám chữa bệnh nói chung, hành vi của bệnh viện và bệnh nhân được kiểm soát và chuẩn hoá tốt thông qua việc đặt ra các mục tiêu vì phúc lợi của người dân cho các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh có liên quan, kiểm soát năng lực cung ứng dịch vụ y tế và các vấn đề khác có liên quan đến sắp xếp tổ chức để tập trung can thiệp y tế vào việc điều trị các bệnh thông thường và các bệnh thường gặp với tính hiệu quả-chi phí cao. Trong khi đó, việc lựa chọn công nghệ cũng tập trung vào việc sử dụng các công nghệ phù hợp.
Việc lựa chọn hợp lý can thiệp y tế đã thực hiện được đầu vào nguồn lực y tế thấp và đầu ra nguồn lực y tế cao. Trong khi đó, sự phân bổ các nguồn lực y tế hợp lý hơn được thực hiện ở các lĩnh vực khác nhau và giữa các nhóm đối tượng khác nhau.
·         Kinh nghiệm cơ bản thứ ba để đạt được các thành tựu lớn về y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung là thiết lập được một hệ thống bảo hiểm y tế xã hội bao phủ rộng
Trước hết, hệ thống bảo hiểm y tế phát triển tốt. Ở khu vực thành thị, hệ thống bảo hiểm y tế lao động và khám chữa bệnh công gần như bao phủ tất cả những người lao động ở thành phố. Trong khi đó, theo cơ cấu tổ chức có liên quan ở thời điểm đó, nhiều thành viên của gia đình nhân viên có thể được bảo hiểm bán phần theo hệ thống khám chữa bệnh công hoặc hệ thống bảo hiểm y tế lao động khi bị mắc bệnh. Ở vùng nông thôn, hệ thống khám chữa bệnh hợp tác phát triển dần dần, bao phủ khoảng 90% tổng số dân ở vùng nông thôn trong thời gian phát triển tốt nhất. Thông qua ba hệ thống bảo hiểm này, đại đa số người dân đều có thể có bảo hiểm ở mức độ khác nhau khi nguy cơ bệnh tật xảy ra.
Mặt khác, hệ thống y tế hướng vào phúc lợi của người dân trong thời kỳ nền kinh tế tập trung có các chức năng thanh toán chuyển nhượng (transfer payment)[2] và bảo hiểm chi tiêu khám chữa bệnh rất mạnh. Số lượng nhân viên, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh chủ yếu phụ thuộc vào kinh phí của nhà nước và các tập thể kinh tế. Giá thuốc được chính phủ kiểm soát chặt chẽ, kể cả một số thuốc được chính phủ trợ cấp kín. Điều này đã hỗ trợ các chức năng của hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh để không chỉ cung cấp dịch vụ y tế mà còn tái phân bổ và trợ cấp cho người sử dụng dịch vụ. Người dân đã được hưởng nhiều sự trợ cấp công ngay cả khi họ không tham gia vào một hệ thống bảo hiểm y tế nào. Các chức năng của hệ thống bảo hiểm chi phí khám chữa bệnh và trợ cấp cho người sử dụng trong dịch vụ y tế phúc lợi công còn vượt trội chức năng liên quan đến hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã ở nông thôn.
Cơ chế bảo hiểm chi tiêu hiệu quả đảm bảo cho hầu hết người dân, đặc biệt là nhóm người nghèo có khả năng để đến gặp bác sĩ. Và điều này đã thực hiện được việc thanh toán chuyển nhượng các nguồn lực y tế trên phạm vi lớn và tăng đáng kể tính công bằng của hệ thống y tế.
·         Có một số vấn đề nhưng không nghiêm trọng trong quá trình phát triển hệ thống y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung
Cũng có một số vấn đề trong quá trình phát triển hệ thống y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung. Việc quản lý kế hoạch quá chặt của chính phủ có ảnh hưởng nhất định đến các sáng kiến và tính sáng tạo của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh và nhân viên y tế. Sự mở rộng nhanh chóng của hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh khi lượng đầu vào còn tương đối thiếu và giáo dục nghiệp vụ còn lạc hậu đã dẫn đến trình độ kỹ thuật chung của dịch vụ y tế còn thấp. Mất cân bằng trong các kết quả phát triển kinh tế và xã hội dẫn đến sự mất cân bằng về mức độ phát triển của hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh giữa các vùng, và giữa khu vực nông thôn và thành thị. Có một khoảng cách lớn về mức bảo hiểm giữa hệ thống bảo hiểm y tế nông thôn và thành thị. Bên cạnh đó, hệ thống bảo hiểm y tế lao động và khám chữa bệnh công ở thành thị luôn gặp vấn đề không đáp ứng được người bệnh và lãng phí nguồn lực. Trong khi hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã ở vùng nông thôn không huy động được đủ nguồn lực do người dân đóng góp.
Mặc dù không thể phủ nhận các vấn đề này, nhưng các mặt hạn chế không thể ảnh hưởng đến những thành tựu đạt được. Trung Quốc đã đạt được thành tựu lớn về y tế trong thời kỳ nền kinh tế tập trung và đã thu hút được sự chú ý của thế giới.
·         Yếu tố quyết định sự thành công của hệ thống y tế trong thời kỳ kinh tế tập trung là chính phủ đóng vai trò chủ đạo
Trong thời kỳ kinh tế tập trung, Chính phủ đóng vai trò quyết định đối với những thành tựu đạt được trong quá trình xây dựng hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh, lựa chọn trọng tâm can thiệp và xây dựng hệ thống bảo hiểm chi tiêu. Ngân sách cho y tế chủ yếu phụ thuộc vào chính phủ. Chính phủ đồng bộ lập kế hoạch về cách thức phân bổ nguồn lực y tế giữa các lĩnh vực y tế và các nhóm đối tượng khác nhau. Chính phủ cũng đã nghiêm túc thực hiện việc tổ chức và quản lý các dịch vụ cụ thể. Trong hoạt động kinh tế chung, những bất lợi khi để chính phủ đóng vai trò chủ đạo trong hệ thống kinh tế tập trung là nghiêm trọng. Tuy nhiên, trong ngành y tế, do các đặc trưng riêng của ngành, việc chính phủ đóng vai trò chủ đạo là đặc biệt cần thiết. Lựa chọn của Trung Quốc vào thời điểm đó phù hợp với yêu cầu cơ bản và quy luật phát triển của hệ thống y tế.
·         Hệ thống y tế của Trung Quốc đã thay đổi nhiều kể từ khi cải cách và mở cửa.
Trong hệ thống dịch vụ y tế, cơ cấu sở hữu của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh phát triển từ đơn sở hữu đến đa sở hữu. Việc tổ chức và hoạt động của các cơ quan công cộng thay đổi rất nhiều. Tính tự chủ trong việc quyết định danh sách dịch vụ, bố trí các hoạt động kinh doanh, cơ cấu nhân viên, phân bổ và quản lý tài chính ngày càng được mở rộng. Quan hệ giữa các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh thay đổi từ phối kết hợp phân công lao động đến canh tranh chung. Các danh mục dịch vụ của các cơ sở y tế công và cơ sở khám chữa bệnh ngày càng tách biệt. Mục tiêu của dịch vụ thường là theo đuổi mục đích kinh tế từ phúc lợi công. Các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập và các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh công và ngay cả các cơ sở dịch vụ y tế công cũng làm như vậy.
Trong hệ thống bảo hiểm y tế, cùng với sự sụp đổ của hệ thống Công xã Nhân dân, hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã đã sụp đổ nhanh chóng ở hầu hết các vùng vào đầu những năm 80. Mặc dù các cấp chính quyền và các nhóm xã hội đều cố gắng phục hồi hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã, nhưng nỗ lực đó đã không thu được kết quả rõ ràng do nền tảng của hệ thống đối với hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã truyền thống không còn nữa. Gần đây, chính quyền trung ương quyết định xây dựng một hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã mới ở nông thôn và hiện nay đang thúc đẩy tiến trình đó. Ở khu vực thành thị, do cải cách SOE và các cải cách hệ thống khác, hệ thống bảo hiểm y tế lao động truyền thống và hệ thống khám chữa bệnh công cũng gặp phải nhiều vấn đề. Sau nhiều năm tiến hành cải cách, hệ thống bảo hiểm khám chữa bệnh kết hợp với tập hợp nguồn lực xã hội và tài khoản của cá nhân cuối cùng đã được xây dựng.
Bên cạnh cải cách hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh và hệ thống bảo hiểm y tế, chính phủ cũng tiến hành cải cách hành chính hệ thống y tế, sản xuất và lưu hành thuốc. Trong quản lý hành chính hệ thống y tế và ngân sách, chức năng điều phối thống nhất của chính quyền trung ương dần dần yếu đi. Chính quyền đia phương ngày càng đảm nhận nhiều trách nhiệm hơn. Sản xuất và lưu hành thuốc dần dần do cung và cầu của thị trường quyết định.
·         Xu hướng cơ bản của cải cách hệ thống y tế là theo định hướng thị trường và thương mại hoá.
Cải cách đã tạo điều kiện cho dịch vụ được cơ bản cung cấp thông qua phương thức định hướng thị trường và thương mại hoá. Nhiều luồng vốn có thể đi vào lĩnh vực dịch vụ khám chữa bệnh và không rào cản khi vào thị trường hoặc hạn chế khi ra thị trường. Cơ cấu tổ chức mới và việc định hướng mục tiêu của dịch vụ chủ yếu do cầu của thị trường quyết định. Tất cả các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh, bao gồm các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh công và ngay cả các cơ sở y tế công cộng đều trở thành các thực thể độc lập tích cực theo đuổi lợi nhuận. Tổ chức và quản lý cấp vi mô của các cơ sở dịch vụ y tế dần dần chuyển sang hình thức quản lý doanh nghiệp. Quan hệ giữa các cơ sở, bao gồm các cơ sở có hình thức sở hữu khác nhau là mối quan hệ cạnh tranh toàn thể. Hệ thống giá cả của dịch vụ khám chữa bệnh cũng dần dần do cung cầu của thị trường quyết định.
Về lĩnh vực cầu, cầu về dịch vụ y tế đã ngày càng phát triển do tiêu dùng cá nhân. Đến nay, có khoảng 10 triệu dân ở thành thị được bao phủ trong hệ thống bảo hiểm y tế, chiếm 1/4 dân số thành thị, chưa đầy một nửa người dân thành thị có việc làm. Tuy nhiên, chỉ khoảng 10% dân số ở vùng nông thôn được bao phủ bởi hệ thống này. Bên cạnh đó, bản thân hệ thống bảo hiểm y tế thực tế là không có tính thực thi. Hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã ở nông thôn đã và đang tuân theo nguyên tắc tự nguyện kể từ khi tiến hành cải cách; do đó, hệ thống hợp tác xã nông thôn mới cũng được thiết kế theo nguyên tắc đó. Mặc dù hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị tập trung vào tính thực thi, nhưng trên thực tế do theo đuổi sự cân bằng giữa chi tiêu và thu nhập, nên chỉ sau khi người tham gia bảo hiểm nộp phí bảo hiểm mới có thể hưởng bảo hiểm tương ứng. Đối với hầu hết các thành viên trong xã hội, khi cần dịch vụ y tế, việc có thể đáp ứng được cầu về dịch vụ hoặc có thể đáp ứng ở mức độ nào là hoàn toàn phụ thuộc vào năng lực tài chính của các cá nhân và gia đình của họ. Điều này không chỉ xảy ra ở lĩnh vực khám chữa bệnh chung mà còn ở một số dịch vụ y tế công cộng.
·         Thành tựu đạt được trong cải cách hệ thống y tế.
Thành tựu đạt được trong quá trình tiến hành cải cách hệ thống y tế theo định hướng thị trường và thương mại hoá được phản ánh chủ yếu qua những lĩnh vực dưới đây. Năng lực cung ứng dịch vụ nhìn chung được cải thiện thông qua sự cạnh tranh và tham gia đông đảo của lực lượng kinh tế phi chính phủ trong lĩnh vực dịch vụ khám chữa bệnh. Số lượng các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh, bác sĩ và giường bệnh tăng lên nhiều so với thời kỳ nền kinh tế tập trung. Đối tượng của dịch vụ y tế dần dần được mở rộng. Thiết bị kỹ thuật về cơ bản được cải thiện. Các danh mục trong chẩn đoán và điều trị tăng lên nhiều. Bên cạnh đó, việc thay đổi hình thức sở hữu của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh, cải cách hệ thống quản lý và cạnh tranh đa cấp rõ ràng đã cải thiện được các sáng kiến của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh và nhân sự có liên quan, tạo ra cải thiện lớn trong hoạt động nội bộ của các cơ sở này.
·         Hậu quả của cải cách hệ thống y tế có thể nhận thấy rõ hơn, chủ yếu được phản ánh thông qua tính công bằng và hiệu quả thấp, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển kinh tế và xã hội.
Đối với tính công bằng, mức độ đáp ứng cầu về sức khoẻ của các thành viên trong xã hội có sự chênh lệch nghiêm trọng. Cầu về sức khoẻ của một số thành viên trong xã hội có thể được đáp ứng hoàn toàn và cầu về chăm sóc sức khoẻ của các thành viên khác (trong đó có nhiều người dân ở nông thôn và một số người dân ở thành thị) và ngay cả cầu về dịch vụ cơ bản nhất cũng không thể đáp ứng được. Theo đánh giá của WHO về khả năng gây quỹ và tính công bằng của các hệ thống y tế, Trung Quốc là quốc gia đứng thứ 04 từ dưới lên trong tổng số 191 quốc gia và đây là điều đáng xấu hổ đối với chúng tôi.
Trong hoạt động vĩ mô của đầu vào y tế, đầu vào của toàn xã hội cho y tế đã tăng rất nhiều kể từ khi tiến hành cải cách và mở cửa. Vào năm 2002, tỉ trọng tổng chi tiêu cho y tế tăng lên đến 5.42% GDP, nhưng nhiều chỉ số về sức khoẻ của người dân không được cải thiện rõ và một số chỉ số sức khoẻ còn xấu đi trong một số lĩnh vực, đặc biệt là lĩnh vực y tế công cộng. Một số bệnh truyền nhiễm và dịch bệnh địa phương đã kiểm soát được trong thời kỳ nền kinh tế tập trung lại bắt đầu phát triển trở lại. Các vấn đề mới về sức khoẻ nối tiếp nhau xuất hiện. Theo đánh giá thành tựu y tế tổng thể của 191 quốc gia thành viên do WHO tiến hành năm 2000, điều đáng buồn là Trung Quốc đứng thứ 144.
Tính công bằng và hiệu quả thấp đã tiếp tục gây ra các hậu quả kinh tế và xã hội nghiêm trọng, ví dụ, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khoẻ của người dân trong nước, hàng loạt các vấn đề xã hội như nghèo đói, tăng sự bất bình của người dân, và sự mất cân bằng trong quan hệ giữa các nhóm. Những vấn đề này ảnh hưởng trực tiếp đến ổn định xã hội và sự ủng hộ của người dân đối với công cuộc cải cách. Trong phát triển kinh tế, các hậu quả này khiến người dân hạn chế tiêu dùng, do đó tiếp tục hạn chế sự tăng trưởng kinh tế. Hiện nay, một số vấn đề đã xảy ra ở một số lĩnh vực.
·         Nguyên nhân gây ra các vấn đề này là do quá trình phát triển theo định hướng thị trường và thương mại hoá vi phạm các yêu cầu và quy luật phát triển cơ bản của hệ thống y tế.
1)      Một trong những vấn đề đó là sự mâu thuẫn giữa bản chất sản phẩm công cộng của dịch vụ y tế và dịch vụ theo định hướng thị trường và thương mại hoá. Khác với tiêu dùng chung, khá nhiều dịch vụ y tế có tính chất của hàng hoá công cộng hoặc có dạng gần giống hàng hoá công cộng. Các cơ quan hoạt động theo nguyên tắc thị trường vì lợi nhuận không thể thực hiện, không thể thực hiện tốt và không sẵn sàng thực hiện dịch vụ có tính chất của sản phẩm công cộng, và cũng ngoài tầm kiểm soát của các cá nhân. Đối với loại dịch vụ này, chính phủ phải và chỉ có chính phủ mới đóng vai trò chủ đạo. Nếu không phải như vậy thì chắc chắn có điều gì đó không hợp lý. Các đợt khủng khoảng trong y tế công cộng do SARS và sự xuất hiện các vấn đề khác gây ra đã thể hiện đầy đủ mức độ nghiêm trọng của vấn đề.
2)      Vấn đề thứ hai là sự mâu thuẫn giữa tính sẵn có của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và phương thức dịch vụ thương mại hoá. Trong lĩnh vực dịch vụ khám chữa bệnh nói chung, không ai là không có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Do đó, việc xây dựng một hệ thống dịch vụ y tế được cơ cấu hợp lý, đa cấp và dựa vào nhu cầu của người dân để đảm bảo tính sẵn có của dịch vụ khám chữa bệnh ở mức độ cao nhất là một nền tảng quan trọng đối với sự phát triển lành mạnh của hệ thống y tế. Dịch vụ y tế theo định hướng thị trường và thương mại hoá không thể một mình thực hiện được mục tiêu này, do sự chênh lệch về sức mua giữa các nhóm đối tượng khác nhau và các khu vực khác nhau chắn chắn sẽ tạo nên sự tập trung các nguồn lực y tế ở các lĩnh vực có sức mua cao hơn và cấp độ cao hơn. Từ thực tiễn của Trung Quốc, định hướng thị trường và thương mại hoá quá mức của dịch vụ y tế làm giảm tính sẵn có của dịch vụ y tế.
3)      Vấn đề thứ ba là mâu thuẫn giữa các mục tiêu vĩ mô của công tác chăm sóc sức khoẻ và phương thức dịch vụ thương mại hoá. Đối với một xã hội, mục tiêu phát triển hệ thống y tế hợp lý là đạt được kết quả về sức khoẻ quốc gia cao nhất với mức đầu vào thấp nhất. Để thực hiện được mục tiêu này, cần lựa chọn trọng tâm can thiệp y tế có chi phí thấp, hiệu quả cao và công nghệ phù hợp, đặc biệt là đối với các quốc gia đang phát triển không có đủ sức mạnh kinh tế như Trung Quốc. Trong quá trình lựa chọn thực hiện những hành động can thiệp gì và áp dụng loại công nghệ nào, do có nhiều yếu tố như sự không cân xứng về thông tin, hành vi của các cơ sở dịch vụ y tế và nhân viên y tế đã đóng vai trò quyết định. Do đó, cần tổ chức một hệ thống hợp lý để các cơ sở dịch vụ y tế và nhân viên y tế tiến hành lựa chọn dựa trên nguyên tắc chi phí thấp và hiệu quả khám chữa bệnh cao hơn. Rõ ràng, hệ thống dịch vụ y tế theo định hướng thị trường và thương mại hoá không thể tự thực hiện mục tiêu này. Trong hệ thống dịch vụ định hướng thị trường và thương mại hoá, có sự mâu thuẫn rõ ràng giữa các mục tiêu trên và các dịch vụ khám chữa bệnh và nhân viên y tế theo đuổi lợi ích kinh tế riêng của mình. Khi các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh và nhân viên y tế theo đuổi lợi ích kinh tế của riêng mình, thì chắc chắn sẽ dẫn đến sự sai lệch trong hành vi của họ. Những vấn đề này đã trở lên rất nghiêm trọng trong thực tế của Trung Quốc. Do toàn bộ ngành dịch vụ y tế theo đuổi lợi nhuận kinh tế, can thiệp y tế thể hiện xu hướng hạ thấp phòng ngừa và đề cao điều trị; hạ thấp các bệnh thông thường và các bệnh thường xảy ra, đề cao các bệnh nghiêm trọng; và hạ thấp công nghệ phù hợp và đề cao công nghệ cao và mới. Mặc dù việc đề cao phòng ngừa và điều trị các bệnh thông thường và sử dụng công nghệ phù hợp có thể thu được lợi ích y tế tốt hơn, nhưng không mang lại lợi nhuận cao cho các cơ sở dịch vụ y tế hoạt động vì lợi ích tư nhân. Cần chú ý là một số cơ sở dịch vụ y tế cung cấp quá nhiều dịch vụ vì lợi ích tư nhân, kể cả khi những dịch vụ này làm ảnh hưởng đến sức khoẻ của bệnh nhân. Đây là yếu tố then chốt giải thích tại sao giá cả dịch vụ khám chữa bệnh và tổng đầu vào cho y tế của xã hội tăng nhưng sức khoẻ của người dân không được cải thiện tương ứng kể từ khi thực hiện cải cách ở Trung Quốc.
4)      Vấn đề thứ tư là mâu thuẫn giữa rủi ro bệnh tật và khả năng tài chính của các cá nhân. Các thành viên trong xã hội có thể gặp các rủi ro bệnh tật khác nhau và có nhu cầu khám chữa bệnh khác nhau, và các cá nhân và gia đình của họ có khả năng tài chính khác nhau. Do đó, nếu cầu về dịch vụ khám chữa bệnh là sự tiêu dùng cá nhân chỉ dựa vào khả năng tài chính của các cá nhân và gia đình họ, thì cầu của khá nhiều thành viên trong xã hội chắc chắn sẽ không được đáp ứng. Việc không đảm bảo được sức khoẻ cơ bản cho người dân đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến công bằng xã hội và gây ra hàng loạt các hậu quả về xã hội và kinh tế. Do đó, việc xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế có phạm vi bao phủ rộng và cùng nhau chia sẻ rủi ro là rất quan trọng. Từ thực tế của Trung Quốc, do hàng loạt các vấn đề trong quá trình phát triển hệ thống bảo hiểm y tế ở nông thôn và thành thị, cầu về dịch vụ khám chữa bệnh dần dần trở thành sự tiêu dùng cá nhân và các vấn đề và hậu quả gây ra là rất nghiêm trọng.
Việc phương thức tiếp cận theo định hướng thị trường và thương mại hoá không tuân theo các quy tắc và yêu cầu của quá trình phát triển hệ thống y tế là một thực tế đã được chứng minh trên lý thuyết và thực tiễn trên khắp thế giới. Vấn đề của Trung Quốc kể từ khi tiến hành cải cách và mở cửa là đi theo con đường đã được chứng minh là sai.
·         Có nhiều lý do dẫn đến sự sai lệch trong cải cách hệ thống y tế.
1)      Lý do đầu tiên là quá coi trọng tăng trưởng kinh tế trong quá trình lựa chọn phương thức cải cách và phát triển, khi sự phát triển của hệ thống xã hội, bao gồm hệ thống y tế chưa được quan tâm đầy đủ. Sau cải cách hệ thống kinh tế, do sự thay đổi của nền tảng hệ thống, hệ thống y tế truyền thống, đặc biệt là hệ thống bảo hiểm y tế, đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Phạm vi bảo hiểm bị thu nhỏ lại nhanh chóng. Trong tình hình đó, không có tư tưởng phát triển và điều chỉnh hệ thống rõ ràng nào được hình thành trong một giai đoạn dài và thực tế được chấp nhận một cách thụ động. Sau khi cải cách hệ thống y tế được đưa vào chương trình nghị sự, mục tiêu của cải cách rõ ràng đã bị làm lệch đi nhằm phục vụ nhu cầu cải cách hệ thống khác. Cải cách hệ thống y tế chỉ được coi là một công cụ chính sách. Mục tiêu cơ bản của việc đề cao và bảo vệ các quyền cơ bản của y tế công cộng cần được nhấn mạnh thì lại bị lờ đi.
2)      Lý do thứ hai là sự thiếu hiểu biết rõ ràng về các đặc trưng của hệ thống y tế và quá tin vào thị trường. Trong nhiều cuộc cải cách, con đường thị trường đã bị khai thác quá mức và không hợp lý, và nhà nước không thực hiện được vai trò của mình. Các vấn đề được phản ánh rõ nhất trong cải cách hệ thống dịch vụ y tế và cải cách hệ thống thuốc.
3)      Lý do thứ ba là vấn đề của hệ thống khác có ảnh hưởng quá nhiều đến sự phát triển của hệ thống y tế, đặc biệt là hệ thống tài chính. Trách nhiệm phát triển hệ thống y tế, đặc biệt là trách nhiệm cấp vốn của chính phủ, chủ yếu là do chính quyền địa phương đảm nhận. Sự chênh lệch về mức độ phát triển kinh tế giữa các vùng dẫn đến sự khác biệt lớn về năng lực tài chính địa phương. Tuy nhiên, chính quyền cấp cao hơn đã không thiết lập hệ thống thanh toán chuyển nhượng hiệu quả khiến cho nhiều lĩnh vực thiếu năng lực cơ bản để phát triển hệ thống y tế, do đó đã buộc phải thực hiện một số phương thức phát triển và cải cách sai. Bên cạnh đó, sự phân mảng hệ thống quản lý của hệ thống y tế kể từ khi tiến hành cải cách và mở cửa, sự không thống nhất và thiếu kết hợp trong phương hướng và các mục tiêu cải cách cũng đặt ra nhiều vấn đề.
4)      Lý do thứ tư là ảnh hưởng của các nhóm được hưởng lợi. Trong khi sự phát triển hệ thống y tế bị rơi vào tình trạng mất công bằng và kém hiệu quả, các nhóm hưởng lợi được hình thành một cách tự nhiên. Theo điều kiện hiện tại của Trung Quốc, các nhóm hưởng lợi chủ yếu là các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh, những người hành nghề y dược và một số thành viên được bảo hiểm ở mức cao hơn. Công cuộc cải cách tiếp theo là điều chỉnh lại các mối quan hệ về lợi ích. Tuy nhiên, trên thực tế, các nhóm hưởng lợi có ảnh hưởng rất rõ đến phương hướng cải cách. Sự khác nhau về năng lực đàm phán và hệ thống xây dựng chính sách chưa hoàn thiện có ảnh hưởng trực tiếp đến sự hợp lý hoá phương hướng cải cách, hoặc sự không cân xứng về thông tin và bất cập của các hệ thống khác chấm dứt quá trình thực hiện cải cách, tất cả các yếu tố này có thể dần dần làm cho hệ thống y tế phát triển lệch với phương hướng hợp lý.
·         Vẫn tiếp tục tiến hành cải cách nhưng cần phân tích một số vấn đề thực tiễn.
Các vấn đề và hậu quả của hệ thống y tế Trung Quốc đã thu hút sự chú ý của xã hội. Thành tựu chung của cải cách y tế đã được tất cả các giới chức trong xã hội đánh giá cao. Cải cách trong các lĩnh vực khác bắt đầu tiến xa hơn. Cần khẳng định hành vi dám đối diện với vấn đề và nhìn thẳng vào thực tế để thúc đẩy cải cách, nhưng liệu cải cách có thể đạt được thành quả tốt hay không lại là một vấn đề khác. Nhìn chung, cần tiến hành nghiên cứu và phân tích tư tưởng và thực tiễn của cải cách hiện nay.
·         Không tập trung được vào trọng tâm của cải cách y tế công cộng.
Trong lĩnh vực y tế công cộng, các cấp chính quyền bắt đầu chú trọng đến việc tăng cường xây dựng hệ thống y tế công cộng sau dại dịch SARS. Chính sách hiện nay chủ yếu tập trung vào hai khía cạnh, một là tăng kinh phí nhà nước và hai là tập trung xây dựng hệ thống cấp cứu. Ý tưởng về phát triển và cải cách có phần không đúng.
Thiếu kinh phí nhà nước là một nguyên nhân quan trọng gây ra các vấn đề trong y tế công cộng, nhưng đây không phải là nguyên nhân duy nhất. Bên cạnh vấn đề thiếu ngân sách, các vấn đề như sự tách riêng hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh với hệ thống y tế công cộng, sự phân mảng của hệ thống tổ chức y tế công cộng, bất cập của hệ thống quản lý và tổ chức các cơ sở y tế công cộng và sự sai lệch trong hành vi là rất nghiêm trọng. Nếu không có một cuộc cải cách toàn diện, giải pháp tăng kinh phí đơn thuần chắc chắn sẽ không đảm bảo được sự phát triển ổn định của y tế công cộng. Hơn nữa, cấp kinh phí cũng cần phải dựa vào sự cải thiện của các hệ thống, đặc biệt là dựa vào cơ chế gây quỹ và chia sẻ trách nhiệm quy chuẩn giữa các cấp chính quyền. Tuy nhiên, một số cải cách không chạm được vào vấn đề.
Nhiều người đánh giá cao việc đẩy mạnh xây dựng một hệ thống khẩn cấp trong y tế công cộng, nhưng ý tưởng này cũng không đúng. Vấn đề then chốt của phát triển y tế công cộng là thiết lập một hệ thống hoạt động thường xuyên và hiệu quả. Những vấn đề mà đại dịch SARS và các vấn đề khác của y tế công cộng phải đối diện là sự hoạt động không hiệu quả của các hệ thống thường xuyên. Việc xây dựng một hệ thống khẩn cấp do tính khẩn cấp của một vấn đề cụ thể mà không chú ý đầy đủ đến hệ thống thường xuyên là không hợp lý.
Một điểm khác cần chú ý là do sự bùng phát của đại dịch SARS, người ta cho rằng trong y tế công cộng, cần tập trung phòng ngừa và điều trị các bệnh truyền nhiễm, bao gồm kiểm soát các dịch bệnh địa phương, kiểm soát các bệnh nghề nghiệp, giáo dục sức khoẻ, kiểm soát sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, y tế và môi trường. Từ thực tế của Trung Quốc, chúng tôi thấy rằng bên cạnh các bệnh truyền nhiễm, còn có các vấn đề nghiêm trọng ở các lĩnh vực khác của y tế công cộng cần được giải quyết toàn diện. Chỉ quan tâm đến một số ít các vấn đề của y tế công cộng là chưa đủ.
·         Có xu hướng thị trường và thương mại hoá rất nghiêm trọng trong cải cách hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh. Ý tưởng cải cách nắm bắt phần lớn hơn và bỏ qua phần nhỏ hơn là sai.
Mặc dù cải cách hệ thống dịch vụ y tế theo định hướng thị trường và thương mại hoá đã gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, nhiều người vẫn chưa hiểu rõ, và quần chúng vẫn ủng hộ xu hướng thị trường và thương mại hoá. Nhiều cải cách thực sự, đặc biệt là các cải cách do chính quyền địa phương thực hiện, vẫn tiếp tục lựa chọn cải cách theo định hướng thị trường và thương mại hoá. Bên cạnh việc tiếp tục thúc đẩy cạnh tranh, chính quyền địa phương nới lỏng giá và tiếp tục đưa quản lý doanh nghiệp vào các cơ sở y tế công. Một số ít địa phương bắt đầu áp dụng như nhau cách thức cải cách doanh nghiệp và tư nhân hoá các cơ sở khám chữa bệnh công thông qua các biện pháp như cơ cấu lại cổ phần, bán hàng tổng hợp[3] và cấp giấy phép hoạt động. Chắc chắn, nếu tiến hành hình thức cải cách này thì hậu quả sẽ cực kỳ nghiêm trọng.
Lý do dẫn đến làn sóng theo xu hướng thị trường và thương mại hoá của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh chủ yếu là do tư tưởng có phần rất thuyết phục cho rằng hiệu quả hoạt động của các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh có thể được cải thiện và giá cả dịch vụ có thể giảm thông qua việc khuyến khích các cơ sở dịch vụ y tế tham gia vào thị trường và tạo điều kiện cho các cơ sở này cạnh tranh. Trách nhiệm bảo hiểm y tế cơ bản và dịch vụ y tế công của nhà nước có thể được giải quyết thông qua trợ cấp và mua dịch vụ của nhà nước. Tư tưởng này dường như hợp lý, nhưng thực tế không có hiệu quả. Nếu dịch vụ khám chữa bệnh tiếp tục thực hiện theo xu hướng thị trường và thương mại hoá thì không thể tránh được sự sai lệnh về cơ cấu và các mục tiêu phục vụ của dịch vụ y tế. Việc cạnh tranh không thể đảm bảo giảm giá dịch vụ khám chữa bệnh đã sớm được chứng minh qua thực tiễn. Sức mua của chính phủ chắc chắn có thể dẫn dắt cơ cấu, trọng tâm, và phương hướng dịch vụ của hệ thống dịch vụ khám chữa ở một cấp độ nhất định, nhưng vai trò của nó rất hạn chế. Khi xem xét tình hình của Trung Quốc, nếu chính sách bao cấp người cần giúp đỡ và mua dịch vụ được thông qua, thì chỉ có thể mua một phần các dịch vụ do năng lực tài chính hạn chế. Điều này càng không thể đảm bảo sự phát triển lành mạnh của hệ thống dịch vụ y tế.
Có phần khác với thực tế ở một số chính quyền địa phương, các chính sách được các ban ngành của chính quyền trung ương ban hành gần đây không đề cập đến định hướng thị trường và thương mại hoá trong cải cách hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh, nhưng nhấn mạnh cải cách theo nhóm. Mấu chốt chính của các chính sách là phân các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh thành hai loại. Một loại là không bị bạn chế và được gọi là các cơ sở hoạt động vì lợi nhuận, được tổ chức và quản lý gần giống doanh nghiệp. Hình thức thứ hai là các cơ sở không vì lợi nhuận, chủ yếu theo đuổi các mục tiêu phúc lợi mà chính phủ hỗ trợ. Khi xem xét tình hình của Trung Quốc (năng lực đầu vào của quốc gia) và thông lệ quốc tế, cải cách các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh theo nhóm và thành lập nhiều cơ sở cung cấp dich vụ là một lựa chọn hợp lý. Đối với những lĩnh vực cần tập tập trung, và lĩnh vực cần được nới lỏng, phương hướng cơ bản của các chính sách cải cách có liên quan là tập trung vào đa số và nới lỏng thiểu số, điều này khá là sai lầm, Trong quá trình xây dựng hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh, chúng ta cần ưu tiên phát triển và đảm bảo hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chứ không phải là hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh cấp hai và cấp ba. Điều này là nhằm đảm bảo tính sẵn có của dịch vụ y tế và cải thiện hiệu quả vĩ mô của đầu vào cho sức khoẻ. Do đó, tư tưởng cải cách hợp lý là tập trung vào thiểu số và nới lỏng đa số, không phải là tập trung vào đa số và nới lỏng thiểu số. Một vấn đề khác cần nghiên cứu và phân tích là phương thức tổ chức và quản lý của các cơ sở phi lợi nhuận, được đánh giá cao trong tư tưởng cải cách hiện nay. Tuy nhiên, Trung Quốc chưa có kinh nghiệm phát triển các cơ sở phi lợi nhuận và dường như chưa có các luật và quy chế có liên quan đến vấn đề này. Bên cạnh đó, các tổ chức phi lợi nhuận có những bất lợi riêng. Còn chưa xác định rõ liệu các tổ chức phi lợi nhuận có thể đảm nhận trách nhiệm của một cơ quan chịu trách nhiệm chính về các mục tiêu phúc lợi xã hội.
·         Bản thân hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị có các bất cập riêng và triển vọng của nó không lạc quan.
Không có kế hoạch cải cách mới nào được thực hiện trong quá trình xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị. Trọng tâm của quá trình xây dựng hệ thống này là thúc đẩy việc triển khai hệ thống bảo hiểm y tế của “kết hợp giữa sự đóng góp của xã hội và tài khoản cá nhân”. Vấn đề là chính hệ thống bảo hiểm y tế có các thiếu sót và triển vọng của nó không lạc quan.
1)    Một trong các vấn đề là việc đưa các tài khoản cá nhân tích luỹ vào hệ thống bảo hiểm y tế không tuân theo nguyên tắc cơ bản trong xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế. Mặt khác, nguyên tắc bảo hiểm y tế cần nhấn mạnh nhất là sự tương trợ lẫn nhau. Việc lập tài khoản cá nhân rõ ràng làm giảm chức năng tương trợ lẫn nhau của bảo hiểm. Mặt khác, cầu của người dân đối với dịch vụ y tế tồn tại ở mọi thời điểm, nên không thể tích luỹ trước và tiêu dùng sau. Việc đưa ra hệ thống tích luỹ rõ ràng là không tuân theo quy luật về cầu trong y tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, không quốc gia nào trên thế giới trừ Singapore đưa tài khoản cá nhân vào hệ thống bảo hiểm y tế. Hơn nữa, chức năng của tài khoản cá nhân ở Singarpore rất khác chức năng của tài khoản cá nhân trong hệ thống y tế của Trung Quốc. Kinh phí tích luỹ trong tài khoản cá nhân ở Singarpore chủ yếu được sử dụng cho các chi tiêu phải tự trả khi nằm viện. Tuy nhiên, trong hệ thống y tế của Trung Quốc các chi phí điều trị ngoại trú cũng phải thanh toán từ tài khoản cá nhân. Các vấn đề từ cơ cấu hệ thống là phức tạp và cần được chú ý.
2) Vấn đề thứ hai là các nhóm đối tượng của hệ thống hiện tại là người đi làm, người nghỉ hưu có đủ điều kiện và hầu hết trẻ em, khá nhiều người già và người thất nghiệp không thể tham gia hệ thống bảo hiểm. Điều này dẫn đến hai vấn đề: một là nhu cầu khám chữa bệnh của một bộ phận người dân khó được bảo hiểm và khó giải quyết các rủi ro của cá nhân và gia đình, điều này có thể gây ra các hậu quả về kinh tế và xã hội. Vấn đề khác là một số người có bảo hiểm y tế và những người khác không có. Người ở ngoài hệ thống bảo hiểm chắc chắn sẽ bằng mọi cách để làm suy giảm các nguồn lực y tế trong hệ thống .
3) Vấn đề thứ ba là cơ cấu của hệ thống khám chữa bệnh hiện hành và các biện pháp có liên quan không giải quyết được sự hạn chế về hành vi của những nhà cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng không kiểm soát được giá cả dịch vụ. Trong trường hợp này, việc duy trì cân bằng ngân sách trở thành vấn đề ưu tiên. Trên thực tế, một trong các biện pháp thường được thực hiện chủ yếu là tập trung vào mối liên hệ chặt chẽ giữa thanh toán và điều trị. Không thể hưởng bảo hiểm khi chưa nộp phí bảo hiểm hoặc nộp phí không đúng thời hạn. Thực tế, cuối cùng bảo hiểm y tế đã phát triển thành một câu lạc bộ của những người giầu có khả năng nộp phí bảo hiểm tự nguyện tham gia. Biện pháp thường được áp dụng thứ hai là tăng cường kiểm soát bệnh nhân thông qua việc nộp phí bảo hiểm tối thiểu, thanh toán giá trần và các hình thức thanh toán cá nhân khác để những người có thể tham gia bảo hiểm cũng không thể có được sự bảo hiểm mà họ hài lòng.
Bên cạnh đó, mức độ đóng góp của hệ thống bảo hiểm y tế hiện hành quá thấp để thực hiện việc chia sẻ rủi ro ở phạm vi rộng hơn. Trong các nhóm tham gia bảo hiểm y tế, các tiêu chuẩn bảo hiểm khác nhau, và điều này ảnh hưởng đến tính công bằng của hệ thống.
Từ kết quả thực tế, chúng tôi biết sự tồn tại nhiều vấn đề có ảnh hưởng lớn đến sự tiến triển và hoạt động của hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị và nguời ta nghi ngờ về sự tiếp tục của hệ thống này .
·         Hệ thống khám chữa bệnh hợp tác mới ở nông thôn có những bất cập rõ ràng.
Do sự xuống cấp mạnh của hệ thống y tế nông thôn và thất bại trong nỗ lực khôi phục hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã truyền thống kể từ năm 2003, các ban ngành có liên quan của chính quyền trung ương đưa ra tư tưởng cải cách hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã mới ở nông thôn và nêu bật trách nhiệm đầu vào của chính phủ. Phải nói rằng sáng kiến này đáng khẳng định hoàn toàn. Vấn đề nằm ở những bất cập trong cơ cấu hệ thống và liệu rằng hệ thống này có thể đóng vai trò của bảo hiểm y tế cơ bản cho đại đa số người dân ở nông thôn.
1)         Một trong các vấn đề đó là nguyên tắc cơ cấu của hệ thống mới là người nông dân tự nguyên tham gia và nộp phí bảo hiểm hằng năm. Thực tế, điều này đặt ra một ngưỡng chi tiêu mà người nghèo nhất, thường là những người cần giúp đỡ nhất không thể tham gia bảo hiểm do không có khả năng nộp phí bảo hiểm. Điều này rõ ràng trái với nguyên tắc chung là hệ thống bảo hiểm y tế hợp lý phải coi trọng việc bảo vệ cho nhóm khó khăn về kinh tế. Bên cạnh đó, hệ thống bảo hiểm tham gia tự nguyện phải tạo nên sự khác biệt bên trong và bên ngoài hệ thống. Rất khó tránh được hiện tượng người bên ngoài hệ thống làm suy giảm nguồn lực bên trong hệ thống.
2)         Vấn đề thứ hai là sự phối hợp giữa trợ cấp của nhà nước và sự tham gia tự nguyện. Sự tham gia tự nguyện chắc chắn sẽ loại bỏ các nhóm khó khăn về kinh tế; những người có thể tham gia bảo hiểm là những nhóm đối tượng tương đối giầu có. Trong các trường hợp chính phủ cấp trợ cấp cho những người tham gia bảo hiểm thông qua thuế chung chắc chắn sẽ dẫn đến sự thanh toán trợ cấp ngược, làm tăng sự bất bình đẳng và vi phạm nguyên tắc quy định hệ thống bảo hiểm xã hội được xây dựng để tập trung vào việc thanh toán trợ cấp cho người nghèo và giảm bớt sự bất bình đẳng.
3)         Vấn đề thứ ba là mục tiêu bảo hiểm được đặt ra với các bệnh nghiêm trọng. Thực tế ở các vùng nông thôn cho thấy không chỉ các bệnh nghiêm trọng mà các bệnh thông thường và bệnh thường gặp đều có ảnh hưởng thực sự đến sức khoẻ của người dân ở nông thôn. Hiệu quả đầu vào y tế cho thấy can thiệp đối với các bệnh thông thường và bệnh thường gặp có thể thu được hiệu quả cao hơn so với hiệu quả khi tiến hành can thiêp đối với các bệnh nghiêm trọng. Đặt mục tiêu bảo hiểm vào các bệnh nghiêm trọng thực tế là từ bỏ trách nhiệm bảo hiểm các nhu cầu cơ bản của hầu hết người dân và không thể thu được hiệu quả đầu vào cao hơn.
4)         Vấn đề thứ tư là cơ cấu hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã mới ở nông thôn. Tương tự như cơ cấu hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị, hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã ở nông thôn không có cải cách hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh diễn ra đồng thời để hỗ trợ. Do đó, cơ cấu hệ thống phải tập trung vào việc tạo ra những hạn chế đối với bệnh nhân. Cơ cấu hệ thống có liên quan đề cập đến nhiều hoạt động của hệ thống bảo hiểm y tế nhân viên ở thành thị và đưa ra hình thức thanh toán tối thiểu, thanh toán giá trần và hoàn trả theo tỷ lệ. Các hoạt động này là nhằm tạo điều kiện duy trì cân bằng kinh phí, nhưng quá nghiêm nghặt đối với bệnh nhân, đặc biệt là tỉ lệ tự trả quá cao chắc chắn làm giảm số người tham gia bảo hiểm.
5)         Vấn đề thứ năm là phương thức tổ chức và quản lý. Hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã mới ở nông thôn quy định cụ thể việc tổ chức theo hạt, kiểm toán tập trung và hoàn trả sau chi tiêu. Mức độ đóng góp dường như còn thấp. Nhưng thực tế của Trung Quốc cho thấy hầu hết các hạt có trên hàng trăm nghìn dân và người dân nông thôn ở rải rác. Chúng tôi nghi ngờ liệu rằng các hạt này có đủ khả năng quản lý.
·         Thực tiễn của một số cải cách khác còn đáng nghi ngờ.
Trong những năm gần gây, cải cách hệ thống y tế đã động chạm đến các nội dung khác, thực tiễn và tư tưởng của công cuộc cải cách còn đáng nghi ngờ.
Một là cải cách hệ thống dược phẩm. Khác với sự tiêu dùng chung, nhìn chung người tiêu dùng có ít hiểu biết để lựa chọn thuốc và họ phải dựa vào bác sĩ. Điều quan trong là phải chuẩn hoá và hạn chế hành vi của bệnh viện và bác sĩ để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý và giá thuốc hợp lý. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy cần tập trung trọng tâm cơ bản vào hai khía cạnh. Một là kiểm soát nghiêm ngặt giấy phép sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, phạm vi sử dụng và giá thuốc thông qua can thiệp của chính phủ; khía cạnh thứ hai là tách hoàn toàn mối liên hệ giữa thu nhập của bệnh viện và bác sĩ với thu nhập từ tiêu thụ thuốc. Cải cách hệ thống dược phẩm của Trung Quốc về cơ bản đã được thực hiện theo hướng ngược lại. Chính phủ dần dần mất đi quyền kiểm soát giấy phép sản xuất thuốc, tiêu chuẩn chất lượng và phạm vi sử dụng. Giá cả, và sản xuất và lưu thông thuốc rời vào tình trạng cạnh tranh quá mức. Đồng thời, mối liên hệ giữa thu nhập của bệnh viện và bác sĩ và thu nhập từ tiêu dùng thuốc dần dần được tăng cường. Kết quả cuối cùng là bệnh viện và bác sĩ lựa chọn và sử dụng thuốc để tối đa hoá lợi nhuận của họ. Các vấn đề như kiểm soát thị trường thuốc, giá thuốc ngoài tầm kiểm soát, thuốc chất lượng kém thay cho thuốc tốt và tình trạng lạm dụng thuốc ngày càng phổ biến và nghiêm trọng hơn. Đối phó với các vấn đề này, các biện pháp cải cách rõ ràng trong những năm gần đây là thực hiện đầu thầu tập trung các dược phẩm để xoá bỏ mối quan hệ giữa bác sĩ và người bán thuốc. Vấn đề gặp phải khi coi đây là trọng tâm của chính sách đó là việc lưu thông thuốc chỉ là một mặt của vấn đề. Không thể giải quyết sự lẫn lộn về sử dụng thuốc và giá thuốc đơn thuần thông qua cải cách hệ thống lưu hành thuốc. Một vấn đề cần phê phán đó là các chính sách có liên quan coi bệnh viện là một thực thể đấu thầu. Do là một thực thể vì lợi nhuận thông thường cho thưc thể và bác sĩ, chắc chắn bệnh viện sẽ vẫn lựa chọn để đạt tới lợi ích kinh tế tối đa. Các vấn đề và mâu thuẫn có liên quan không giải quyết được. Thực tiễn cải cách đã chứng minh vấn đề của tư tưởng này.
Thứ hai là vấn đề xây dựng hệ thống hỗ trợ khám chữa bệnh. Trong những năm gần đây, vấn đề khám chữa bệnh cho các nhóm khó khăn về kinh tế ngày càng được nhiều người chú ý. Một số cơ quan bắt đầu khám phá để xây dựng mục tiêu của hệ thống hỗ trợ khám chữa bệnh cho các nhóm khó khăn về kinh tế. Từ góc độ của các mục tiêu, sáng kiến của chính sách này là đáng khẳng định. Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu nằm ở việc hỗ trợ khám chữa bệnh cho các nhóm khó khăn về kinh tế phải được thúc đẩy cùng với việc xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế chung. Nếu không làm như vậy thì rất khó đạt được kết quả tốt nếu chỉ đơn thuần thúc đẩy việc xây dựng hệ thống hỗ trợ khám chữa bệnh. Một trong các lý do là khi hầu hết người dân trong xã hội không được bảo hiểm y tế một cách hệ thống, việc chỉ hỗ trợ khám chữa bệnh cho một số nhóm khó khăn về kinh tế không thể tránh được sự suy giảm các nguồn lực. Lý do thứ hai là những mâu thuẫn và khó khăn không thể tránh khỏi giữa các nhóm. Sau khi hỗ trợ khám chữa bệnh cho những người nghèo nhất, gia đình và cá nhân cận nghèo có thể rơi vào tình trạng nghèo nhất do bệnh tật và muốn được hỗ trợ, do vậy phạm vi bảo hiểm phải mở rộng cho đến khi không thể bao phủ được. Nếu không làm như vây, mâu thuẫn và xung đột chắc chắn sẽ xảy ra.
·         Mục tiêu của hệ thống cơ bản phải được đặt ra rõ ràng cho cải cách hệ thống y tế
Trong quá trình phát triển của hệ thống y tế, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển như Trung Quốc, một mâu thuẫn cơ bản không thể tránh được là nhu cầu khám chữa bệnh của các thành viên trong xã hội là không hạn chế, trong khi nguồn lực cho y tế mà xã hội có thể cung cấp còn hạn chế. Dựa vào mâu thuẫn cơ bản, một vấn đề nguyên tắc cơ bản được xem xét là nguồn lực y tế hạn chế đó được phân bổ như thế nào giữa các thành viên trong xã hội và nhu cầu khám cầu khám chữa bệnh khác nhau. Nói cách khác, cần phải xem xét ai được bảo hiểm và cái gì được bảo hiểm.
Có ba phương thức lựa chọn đối với vấn đề trên:
Thứ nhất, đáp ứng tất cả hoặc hầu hết nhu cầu khám chữa bệnh cho một số thành viên trong xã hội. Thứ hai, theo các nhu cầu thực tế, cung cấp cho tất cả các thành viên trong xã hội bảo hiểm hạn chế như nhau. Thứ ba, bảo hiểm nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cơ bản cho tất cả mọi người. Căn cứ vào điều này, để thoả mãn nhiều nhu cầu chăm sóc sức khoẻ hơn của nhiều thành viên trong xã hội hơn.
Lợi thế của lựa chọn thứ nhất là dễ hoạt động. Coi yêu cầu chăm sóc sức khoẻ là tiêu dùng cá nhân, việc mua bán và dịch vụ được tiến hành theo phương thức thương mại. Vấn đề của phương thức lựa chọn này là dẫn đến sự bất công bằng nghiêm trọng. Hiệu quả vĩ mô của toàn bộ đầu vào y tế chắc chắn sẽ rất thấp. Thực tiễn và hậu quả của phương thức cải cách này trong những năm gần đây đã được chứng minh rõ. Vì vậy, nên từ bỏ hoàn toàn sự lựa chọn này.
Lợi thế của lựa chọn thứ hai là đảm bảo được sự công bằng cho hệ thống y tế và đảm bảo hiệu quả của đầu vào cho y tế. Vấn đề chính là khó quản lý và hoạt động. Vì vậy, sự lựa chọn này không thực tế do tình hình thực tiễn của Trung Quốc.
Qua so sánh có thể nhận thấy, lựa chọn hợp lý là trước tiên đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cơ bản cho tất cả người dân và sau đó đáp ứng nhiều hơn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho nhiều thành viên trong xã hội hơn. Mặc dù sự lựa chọn này cũng có hạn chế, nhưng nó bảo vệ quyền về sức khoẻ của người dân, cải thiện sự công bằng của dịch vụ y tế, có thể đóng vai trò tích cực đối với sự ổn định của xã hội và thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và dễ hoạt động. Nhìn chung, không có sự lựa chọn nào khác ngoài sự lựa chọn này.
Việc đặt ra và lựa chọn mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế không chỉ động chạm đến tính công bằng và ổn định xã hội mà còn có ảnh hưởng lớn đến tăng trưởng kinh tế trên thực tiễn.
Khi một hệ thống y tế không tốt ảnh hưởng đến tính ổn định và sự phát triển của xã hội, chắc chắn nó sẽ hạn chế sự tăng trưởng kinh tế. Thực tế của Trung Quốc trong những năm gần đây đã hoàn toàn thể hiện được mức độ nghiêm trọng của vấn đề. Ngược lại, một hệ thống y tế tốt có thể thúc đẩy tăng trường kinh tế. Ví dụ, nếu Trung Quốc có thể xây dựng một hệ thống bảo hiểm y tế bao phủ rộng đảm bảo nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cơ bản cho người dân ở thời điểm sớm nhất có thể thì Trung Quốc có thể thu được nhiều kết quả tốt. Một kết quả là thúc đẩy công bằng và ổn định xã hội và cải thiện môi trường xã hội và tất cả những yếu tố này đều có lợi cho tăng trưởng kinh tế. Thứ hai là việc bảo vệ hiệu quả sức khoẻ cơ bản của người dân chắc chắn sẽ làm giảm gánh nặng bệnh tật và thiệt hại về kinh tế do bệnh tật gây ra. Hơn nữa, nó có lợi cho việc cải thiện chất lượng dân số và tăng cường sự cạnh tranh của nhà nước. Kết quả thứ ba là cải thiện đáng kể tuổi thọ của người dân, kính thích tăng trưởng tiêu dùng và thúc đẩy tăng trưởng kinh tế vĩ mô.
·         Phải xác định hợp lý trọng tâm và phương pháp can thiệp y tế
Do có sự mâu thuẫn giữa nguồn lực y tế hạn chế và nhu cầu đối với y tế là không hạn chế, nên phải giải quyết vấn đề chính. Trọng tâm và phương pháp can thiệp y tế phải được xác định hợp lý. Vấn đề không chỉ liên quan trực tiếp đến hiệu quả tổng thể của đầu vào y tế mà còn liên quan đến tính công bằng. Mục tiêu duy nhất của việc xác định này đạt được kết quả y tế cao nhất có thể với đầu vào y tế hiện có. Cần xác định điều này thông qua việc so sánh các mục tiêu can thiệp y tế, các phương tiện, chi phí và hiệu quả y tế.
Can thiệp trong các mối liên hệ về y tế khác nhau tạo ra những khác biệt lớn và thậm chí những khác biệt khổng lồ về chi phí và hiệu quả khi có liên quan đến việc điều trị cho các loại bệnh khác nhau, những người dân khác nhau cùng bị các bệnh giống nhau và các phác đồ điều trị khác nhau cho cùng một loại bệnh. Do nguồn lực cho y tế của Trung Quốc còn rất hạn chế nên Trung Quốc cần tập trung vào trọng tâm can thiệp và các phương pháp can thiệp có tính hiệu quả - chi phí cao. Trước hết, tập trung vào dịch vụ y tế công cộng. Thứ hai, tập trung các nguồn lực y tế vào dịch vụ lâm sàng cơ bản có chi phí thấp và hiệu quả cao trong điều trị bệnh. Thứ ba, dịch vụ lâm sàng có tác dụng điều trị tốt hơn khi sử dụng công nghệ hiện có nhưng có chi phí rất cao và không được ủng hộ ở giai đoạn hiện nay. Thứ tư, bỏ hoàn toàn dịch vụ khám chữa bệnh lâm sàng có hiệu quả - chi phí thấp. Thứ năm, cẩn thận lựa chọn lộ trình kỹ thuật phù hợp hơn.
Hiện nay, nhiều người cho rằng sự phát triển của hệ thống y tế, đặc biệt là cơ cấu của hệ thống bảo hiểm y tế cần tập trung vào các bệnh nghiêm trọng. Cơ cấu của hệ thống bảo hiểm y tế ở thành thị và cơ cấu của hệ thống khám chữa bệnh hợp tác xã mới ở nông thôn đều phản ánh tư tưởng này. Những người khác cho rằng chi phí điều trị các bệnh nghiêm trọng có thể được chi trả thông qua hệ thống bảo hiểm y tế và các bệnh nhẹ có thể do bản thân các cá nhân và gia đình họ chi trả do những chi phí này thấp. Tư tưởng đó dường như là hợp lý, nhưng không hề khả thi. Nếu tư tưởng đó là khả thi, thì điều đó có nghĩa là tất cả nhu cầu về dịch vụ khám chữa bệnh của mọi thành viên trong xã hội có thể được đáp ứng thông qua hoạt động gây quỹ công và gây quỹ cá nhân, điều này rõ ràng không tuân theo thực tế cơ bản của Trung Quốc. Nếu hệ thống y tế được thiết kế như vậy, thì kết quả thu được là đáp ứng nhu cầu bảo hiểm bệnh tật nghiêm trọng cho một số thành viên trong xã hội nhưng hy sinh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cơ bản của một số lượng lớn người dân. Tính công bằng của hệ thống y tế không thể thực hiện được. Bên cạnh đó, lý thuyết và thực tiễn của y tế đã chứng minh được thực tế là nhiều căn bệnh, đặc biệt là một số bệnh nghiêm trọng không thể chống lại quy luật của tự nhiên và việc điều trị và kiểm soát các bệnh này đòi hỏi chi phí cao nhưng hiệu quả lại thấp. Việc hướng mục tiêu bảo hiểm vào các bệnh nghiêm trọng không đáp ứng được nguyên tắc hiệu quả.
Đặt trọng tâm can thiệp của y tế vào y tế công cộng, điều trị và kiểm soát các bệnh thông thường và các bệnh thường gặp là sư lựa chọn tất yếu. Tuy nhiên, cần tập trung vào một số vấn đề. Trước hết, lựa chọn này chủ yếu đề cập đến trách nhiệm của nhà nước. Nếu một số thành viên xã hội có nhu cầu riêng và các cá nhân và gia đình họ hoặc các phương tiện gây quỹ khác (ví dụ như mua bảo hiểm thương mại) có thể chi trả các chi phí liên quan, thì các nhu cầu riêng cần phải được đáp ứng. Thứ hai, không thể phân biệt đơn giản các bệnh thông thường với các bệnh thường gặp bằng cách dựa vào chi phí điều trị mà phải dựa vào việc xem xét toàn diện chi phí và hiệu quả. Thứ ba, việc từ bỏ điều trị và không quan tâm đến các bệnh nghiêm trọng có chi phí điều trị cao và hiệu quả điều trị thấp hoặc thậm chí không thể chữa được rõ ràng là vô nhân đạo. Lựa chọn hợp lý là thực hiện việc điều trị bảo vệ có chi phí thấp, cố gắng giảm đau đớn cho bệnh nhân và hoàn toàn nhấn mạnh vào sự yêu thương và chăm sóc.
Khi xác định các trọng tâm can thiệp y tế, bên cạnh việc đảm bảo cơ sở lý luận cho việc lựa chọn thông qua cơ cấu hệ thống hiệu quả, cần thúc đẩy tư tưởng hợp lý trong toàn xã hội. Việc một số bệnh xuất hiện và phát triển là quy luật của tự nhiên và không thể cưỡng lại được. Ngay cả khi nguồn lực không bị hạn chế, chúng ta vẫn không đủ lý lẽ để chống lại quy luật của tự nhiên có đầu vào cao.
Đối với tình tình của Trung Quốc, mặc dù mâu thuẫn giữa nguồn lực và nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ là rất nghiêm trọng so với mâu thuẫn đó trong thời kỳ kinh tế tập trung, nhưng toàn bộ năng lực kinh tế quốc gia và năng lực đầu vào cho y tế đều được cải thiện đáng kể. Nếu xác định tốt hơn các trọng tâm can thiệp của y tế, phát huy toàn bộ đầu vào của nguồn lực và thu được thành tựu sức khoẻ tốt hơn cho quốc gia, thì ít nhất sẽ rất dễ có thể cải thiện được nhiều hơn so với thời kỳ nền kinh tế tập trung.
·         Vấn đề mấu chốt là tăng cường trách nhiệm của chính phủ
Do các đặc trưng của hệ thống chăm sóc sức khoẻ cơ bản, việc lựa chọn các mục tiêu bảo hiểm cơ bản và việc lựa chọn trọng tâm can thiệp đều không thể tự thực hiện được nếu chỉ dựa vào thị trường. Giải pháp duy nhất là tăng cường chức năng của chính phủ. Đây cũng là yếu tố quyết định để đạt được thành tựu lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ trong thời kỳ nền kinh tế tập trung ở Trung Quốc. Trách nhiệm của chính phủ chủ yếu được phản ánh ở hai khía cạnh: một là tăng cường khả năng gây quỹ và chức năng phân bố và khía cạnh thứ hai là can thiệp vào việc xây dựng và phát triển hệ thống dịch vụ y tế.
Trong lĩnh vực gây quỹ, trước tiên là để đảm bảo đầu vào của chính phủ cho y tế công cộng. Y tế công cộng là một hàng hoá công điển hình. Cung cấp dịch vụ y tế công là trách nhiệm cơ bản của chính phủ, phải được cung cấp trong mọi trường hợp. Đảm bảo đầu vào là một trong các biện pháp chính để đảm bảo việc cung cấp hiệu quả dịch vụ y tế công. Bên cạnh đầu vào cho dịch vụ y tế công, chính phủ cần đảm nhận trách nhiệm gây quỹ và phân bố trong lĩnh vực khám chữa bệnh nói chung do tính không chắc chắn của các rủi ro bệnh tật và sự khác nhau về năng lực kinh tế cá nhân. Đây là tiền đề cho việc thực hiện chia sẻ rủi ro và tương trợ xã hội. Hơn nữa, đây là một trong các điều kiện cơ bản để thực hiện mục tiêu can thiệp hợp lý.
Một câu hỏi khác để thảo luận là chính phủ thực hiện vai trò như thế nào trong công tác gây quỹ và phân bố trong lĩnh vực khám chữa bệnh nói chung. Kinh nghiệm quốc tế đưa ra hai phương pháp chính. Một là cung cấp bảo hiểm y tế cho người dân trực tiếp qua ngân sách chung của nhà nước. Phương pháp thứ hai là cung cấp bảo hiểm y tế cho người dân thông qua việc chính phủ tổ chức và thực hiện bảo hiểm y tế xã hội. Hai hình thức gây quỹ và bảo hiểm đều có những điểm mạnh và điểm yếu riêng. Xem xét tình hình của Trung Quốc, đặc biệt là các ngành kém phát triển đứng thứ hai và thứ ba của Trung Quốc, và tỉ lệ người lao động hưởng lương còn thấp. Biện pháp bảo hiểm không phải là sự lựa chọn lý tưởng. Ngược lại, đầu vào trực tiếp của chính phủ sẽ hỗ trợ tốt hơn công tác tổ chức và quản lý.
Can thiệp tổng thể trong quá trình xây dựng và phát triển hệ thống dịch vụ y tế là một chức năng khác của chính phủ cần phải nhấn mạnh.
1)       Can thiệp vào sự phân bổ vùng của các nguồn lực để ngăn chặn việc tập trung hoá vào một vùng nhất định của nguồn lực y tế nhằm đảm bảo tính sẵn có của dịch vụ;
2)       Can thiệp vào cơ cấu mặt bằng của dịch vụ khám chữa bệnh, tập trung vào sự phát triển của y tế công cộng và phát triển hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu và tránh sự tập trung hoá nguồn lực y tế vào đầu cuối cao. Đây là một trong các điều kiện cơ bản để thực hiện được việc lựa chọn hợp lý trọng tâm can thiệp.
3)       Can thiệp vào mục tiêu phục vụ của dịch vụ y tế và nhấn mạnh vào tính chất của phúc lợi. Căn cứ vào điều này, đóng vai trò tích cực của các cơ sở dịch vụ y tế và nhân viên y tế trong việc lựa chọn trọng tâm can thiệp y tế.
4)       Can thiệp vào chất lượng dịch vụ và giá dịch vụ nhằm đảm bảo người dân được hưởng dịch vụ chất lượng cao.
Có một câu hỏi khác cần được thảo luận đó là phương pháp để thực hiện tốt hơn can thiệp của chính phủ vào việc xây dựng và phát triển hệ thống dịch vụ y tế. Chắc chắn nếu cơ sở dịch vụ y tế là các cơ sở chủ yếu hoạt động vì lợi nhuận thì không thể thực hiện được mục tiêu trên. Hiện nay, nhiều người ủng hộ phương thức hướng vào cơ sở phi lợi nhuận ở một số quốc gia Phương Tây. Vẫn chắc chắn là tư tưởng này vẫn chịu ảnh hưởng của truyền thống văn hoá, pháp luật và nền tảng của hệ thống, và cũng không khả thi. Lựa chọn hợp lý là hầu hết các cơ sở dịch vụ y tế, đặc biệt là các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản và dịch vụ y tế công cộng sẽ được chính phủ thiết lập trực tiếp. Chúng ta không thể phủ nhận thực tế là việc chính phủ trực tiếp thành lập các cơ sở dịch vụ y tế cũng có bất lợi riêng. Tuy nhiên, hình thức tổ chức này có những lợi thế không thể so sánh trong việc đảm bảo thực hiện ý chí của chính phủ, và đảm bảo hệ thống y tế không bị tách rời với mục tiêu phúc lợi xã hội. Có thể tránh được vấn đề các cơ sở công có thể hiệu quả qua cải cách hệ thống nhân viên và hệ thống phân bố. Cho đến hiện nay, hầu hết các cơ sở dịch vụ y tế ở hầu hết các quốc gia đang phát triển là các cơ sở công. Lựa chọn của này là đáng để Trung Quốc phân tích.
·         Phá vỡ ranh giới thành thị và nông thôn và ranh giới về sở hữu và xây dựng một hệ thống y tế tổng hợp bao phủ cho cả người dân ở thành thị và người dân nông thôn
Trong một khoảng thời gian khá dài trước đây, công cuộc xây dựng hệ thống y tế của Trung Quốc, đặc biệt là việc xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế được thực hiện tách riêng theo sự phân chia giữa thành thị và nông thông, hình thức sở hữu và thậm chí cả theo tình trạng việc làm. Việc xây dựng hệ thống y tế theo hình thức này đã để lại các hậu quả nghiêm trọng. Do đó, trong công cuộc cải cách tương lai, Trung Quốc phải xây dựng một hệ thống y tế tổng hợp bao phủ mọi người dân, điều này không chỉ giúp thực hiện tốt hơn công bằng xã hội và bảo vệ các quyền cơ bản về sức khoẻ cho nhân dân, mà còn tránh sự phân tách nhóm lợi ích do sự phân mảng của hệ thống cũng như sự đối lập và mâu thuẫn nảy sinh từ đó. Hơn nữa, hệ thống này có thể loại bỏ tất cả các trở ngại của hệ thống y tế truyền thống đến tiến tới công cuộc cải cách SOE, sự phát triển chung của các thực thể kinh tế khác nhau và luồng lao động tự do. Một ý nghĩa nổi bật khác là sự bảo vệ hiệu quả hơn lợi ích của người nông dân thông qua việc xây dựng hệ thống y tế tổng hợp giữa nông thôn và thành thị. Bên cạnh đó, theo hệ thống này, vấn đề xói mòn hệ thống khó giải quyết thông qua hệ thống bảo vệ chỉ đề cập đến ít nhóm hơn tự nhiên biết mất.
·         Phân loại các cấp độ và phạm vi khác nhau về nhu cầu khám chữa bệnh và thông qua các cơ cấu tài chính khác nhau
Phân loại các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ thành ba cấp là các dịch vụ y tế công cộng, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản và các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ không cơ bản.
Dịch vụ y tế công cộng thuộc về hàng hoá công cộng đặc trưng, bao gồm kế hoạch miễn dịch, kiểm soát các bệnh lây nhiễm, sức khoẻ bà mẹ trẻ em, sức khoẻ nghề nghiệp, sức khoẻ môi trường và giáo dục sức khoẻ nên do chính phủ cung cấp miễn phí cho mọi thành viên của xã hội.
Trong các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản, một giải pháp thay thế là cung cấp thuốc cơ bản và bảo hiểm y tế cho mọi người dân. Có thể lấy đầu vào của Chính phủ là nguồn lực chính để cung cấp thuốc cơ bản và công nghệ khám chữa bệnh, trong đó có các căn bệnh phổ biến nhất và các bệnh thường xảy ra để đảm bảo sức khoẻ cơ bản cho nhân dân. Thực hiện cụ thể là Chính phủ xác định danh mục các loại thuốc, và các khoản mục chẩn đoán và điều trị đảm bảo sức khoẻ cơ bản cho nhân dân và mua trọn gói với mức giá thấp nhất có thể để cung cấp cho tất cả người dân cần chúng. Hầu hết các chi phí do Chính phủ chi trả nhưng các cá nhân cần thanh toán một phần nhỏ trong số chi phí này. Để tránh lãng phí, cá nhân người bệnh phải trả một số tiền nhỏ. Đối với những người có khó khăn về tài chính thực sự, có thể bãi bỏ hoặc giảm số tiền phải tự trả này.
Đối với các nhu cầu không được đáp ứng thông qua gói dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản, Chính phủ không cung cấp sự bảo vệ đồng bộ và chính bản thân người dân phải chịu trách nhiệm. Để giảm rủi ro cá nhân, chính phủ sẽ khuyến khích bảo hiểm y tế thương mại và tăng cường ‘sự bảo vệ lẫn nhau’ giữa các thành viên trong xã hội. Các cá nhân được khuyến khích tự nguyện tham gia mua bảo hiểm y tế thương mại. Khuyến khích các doanh nghiệp mua bảo hiểm y tế thương mại cho công nhân thông qua bảo hiểm bổ sung dựa trên nguyên tắc tự nguyện và độc lập. Đồng thời khuyến khích tập thể có khả năng ở vùng nông thôn tham gia bảo hiểm. Để đẩy mạnh sự phát triển của bảo hiểm thương mại, chính phủ có thể áp dụng các chính sách ưu đãi như miễn và giảm thuế.
Phân biệt ranh giới giữa các cấp độ chăm sóc sức khoẻ khác nhau, đặc biệt việc xác định phạm vi chăm sóc sức khoẻ cơ bản (bao gồm thuốc, các khoản mục chẩn đoán và điều trị) có thể được thực hiện thông qua hệ thống chuyên gia theo kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị của các căn bệnh phổ biến và các bệnh thường xảy ra trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và kết hợp với khả năng bảo vệ của nhà nước và xã hội.
Vào thời điểm đầu của quá trình xây dựng hệ thống y tế, gói dịch vụ có thể có ít nội dung hơn và dần dần tăng lên theo sự tăng trưởng kinh tế và gia tăng đầu vào của chính phủ.
·         Xây dựng một hệ thống dịch vụ y tế hiệu quả để đạt được các mục tiêu của hệ thống y tế
Do nhà nước chịu trách nhiệm toàn bộ về y tế công cộng, nên dịch vụ liên quan cũng là do các cơ quan công dưới sự quản lý trực tiếp của nhà nước đảm trách để tổ chức và phối kết hợp thống nhất. Trong điều kiện hiện này của Trung Quốc, chúng tôi gợi ý dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản do các cơ quan nhà nước chịu trách nhiệm và nên là một hệ thống tổng hợp, vì y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản có liên quan chặt chẽ với nhau. Có nghĩa là xây dựng hệ thống dịch vụ y tế công cộng đảm nhận dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản. Một mặt, hệ thống này sẽ phù hợp hơn với quy tắc của hệ thống y tế và có thể làm nổi bật hơn nữa sự phối hợp giữa phòng bệnh và chữa bệnh trong đó phòng bệnh vẫn là mục tiêu đầu tiên. Trong khi đó, hệ thống này có thể tránh sự lãng phí nguồn lực do sự cùng tồn tại của nhiều hệ thống dịch vụ.
Các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ không cơ bản thuộc về sự tiêu dùng cá nhân, ít nhất trong giai đoạn hiện nay là như vậy. Do đó, dịch vụ này chủ yếu do thị trường cung cấp chứ không phải do chính phủ. Do đó, trong lĩnh vực dịch vụ y tế không cơ bản, chúng tôi khuyến khích sự phát triển của các cơ quan hoạt động vì lợi nhuận và tạo ra đủ sự cạnh tranh. Do đặc trưng của dịch vụ y tế, việc chuyển tất cả các dịch vụ y tế không cơ bản sang các cơ quan hoạt động vì lợi nhuận rõ ràng là không đúng. Do đó, cần xây dựng một số cơ quan nhà nước theo đuổi mục tiêu phúc lợi công trong lĩnh vực y tế không cơ bản. Các cơ quan này có ba chức năng: hướng dẫn về giá dịch vụ, hướng dẫn về lựa chọn đường hướng kỹ thuật, và thực hiện một số chức năng của nhà nước liên quan đến lĩnh vực này, ví dụ như tuyên truyền và phổ biến công nghệ, chăm sóc sức khoẻ trong tình trạng khẩn cấp và chăm sóc sức khoẻ trong giai đoạn đặc biệt. Bên cạnh các cơ quan công và các cơ quan hoạt động vì mục đích lợi nhuận, chúng tôi muốn đề cập đến kinh nghiệm quốc tế để tích cực tạo ra các điều kiện phát triển các cơ quan chăm sóc sức khoẻ phi lợi nhuận để đảm trách dịch vụ y tế không cơ bản cùng với các cơ quan công và cơ quan hoạt động vì lợi nhuận.
Các cơ quan công cộng do chính phủ trực tiếp thành lập và chức năng cơ bản của chúng là cung cấp dịch y tế công cộng, dịch vụ y tế cơ bản và một số dịch vụ y tế không cơ bản. Các cơ quan này không được hoạt động vì lợi nhuận; hành vi, thu nhập và chi phí của nó phải được tách riêng một cách nghiêm túc. Chính phủ phải đảm bảo đầu vào cho các cơ quan này thực hiện dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản. Các cơ quan dịch vụ y tế công cộng trong lĩnh vực dịch vụ y tế không cơ bản có thể có lợi nhuận, nhưng lợi nhuận phải được tính vào thu nhập ngân sách quốc gia và được sử dụng để thúc đẩy sự tái phát triển của hệ thống y tế. Nhân sự có liên quan trong các cơ quan này là các cán bộ nhà nước, nhưng họ phải được tuyển dụng thông qua hợp đồng và phải tuân thủ cơ chế khuyến khích và hạn chế. Sự phân bổ của các cơ quan y tế công phải được chính phủ hoạch định một cách thống nhất. Các cơ quan thực hiện dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản có thể tham khảo phương thức quản lý các cơ quan phục vụ công cộng[4]. Các cơ quan y tế công cộng trong lĩnh vực dịch vụ y tế không cơ bản có thể độc lập hơn khi đảm bảo thực hiện nguyện vọng cơ bản của chính phủ.
Các cơ hoạt động vì mục đích lợi nhuận có thể được vận hành theo cùng cách thức với các doanh nghiệp và hoàn toàn có thể cạnh tranh với nhau. Chính phủ phải tiến hành giám sát và quản lý chung các điều kiện về trình độ chuyên môn, giá dịch vụ và chất lượng dịch vụ.
Các cơ quan chăm sóc sức khoẻ không hoạt động vì mục đích lợi nhuận có thể được vận hành như các cơ quan phi lợi nhuận chung. Các cơ quan không nhằm vào mục đích lợi nhuận có thể có lợi nhuận, nhưng chỉ có thể sử dụng lợi nhuận để tái phát triển việc đảm nhận trách nhiệm. Chính phủ áp dụng các chính sách ưu đãi trong lĩnh vực thuế và tính dụng cũng như giám sát và quản lý.
Theo thiết kế của hệ thống, sự kết hợp giữa các dịch vụ kê thuốc và tiêu dùng thuốc??â??) được hỗ trợ thông qua việc bán thuốc??â??) trong lĩnh vực y tế cơ bản có thể dừng lại hoàn toàn. Vì vậy, mấu chốt để giải quyết vấn đề nằm ở lĩnh vực y tế không cơ bản và nên đặt trọng tâm vào các cơ quan dịch vụ y tế vì lợi nhuận. Biện pháp chính là nghiêm khắc hạn chế phần thu nhập của bệnh viện sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế và thúc đẩy sự phân tách giữa bệnh viện và thuốc. Mặt khác, với sự hỗ trợ của công tác giám sát và quản lý chặt chẽ về giá và biện pháp trừng phạt có liên quan để kiểm soát sự câu kết của bệnh viện với hiệu thuốc ở mức độ tối đa.
·         Xây dựng và dần dần nâng cao chất lượng của hoạt động gây quỹ và hệ thống quản lý doanh nghiệp
Chính phủ cần xác định khung chính sách cơ bản, các hạng mục dịch vụ và các tiêu chuẩn. Cả nước cần duy trì một mức độ bằng nhau tương đối trong lĩnh vực y tế công cộng y tế cơ bản. Dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản liên quan đến hàng triệu gia đình; do đó, trách nhiệm tổ chức cụ thể thuộc về chính quyền địa phương. Theo tình hình hiện nay của Trung Quốc, lựa chọn chính quyền cấp hạt chịu trách nhiệm chính về công tác tổ chức là phù hợp hơn.
Trách nhiệm gây quỹ chủ yếu thuộc về chính quyền trung ương và được chia sẻ hợp lý với chính quyền các cấp. Có thể xem xét các biện pháp dưới đây. Chính phủ chịu trách nhiệm chi trả cho nhân viên y tế, thuốc cơ bản và chi phí mua các dụng cụ chẩn đoán và xét nghiệm. Các chi phí khác như xây dựng cơ bản do chính quyền địa phương chịu trách nhiệm. Sự khác nhau về khả năng tài chính giữa các lĩnh vực khác nhau có thể được giải quyết thông qua việc tăng cường phương thức thanh toán trợ cấp tài chính chung[5].
Đối với hoạt gây quỹ, trước tiên có thể áp dụng nhiều phương thức gây quỹ. Ví dụ, điều chỉnh cơ cấu chi phí tài chính của chính quyền trung ương và tăng đầu vào có liên quan. Điều chỉnh tỉ trọng thu nhập giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh và sử dụng phần thu nhập tài chính tăng ở trung ương cho các chi phí y tế trung gian. Đứng trên quan điểm về lâu dài, cần hình thành và áp dụng các loại thuế đặc biệt trong hệ thống y tế. Về chi phí, kiểm tra nhu cầu cơ bản ở tất cả các vùng của Trung Quốc theo các tiêu chuẩn chi phí tính trên đầu người được tính theo mục tiêu bảo vệ và dân số ở các vùng. Sau đó chính quyền trung ương trực tiếp phân bổ ngân sách cho các cơ quan quản lý và tổ chức cấp hạt thông qua kinh phí của tỉnh để các tỉnh sử dụng.
Để đảm bảo tính ổn định của dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản, Trung Quốc phải thực hiện việc quản lý ngân sách riêng cho các chi phí liên quan. Ở cấp trung ương, xây dựng một quỹ dịch vụ y tế cơ bản và y tế công cộng đặc biệt và thực hiện việc quản lý ngân sách riêng biệt. Ở cấp huyện, phải tách riêng hoàn toàn thu nhập và chi tiêu của các quỹ y tế với các khoản thu chi khác. Nghiêm cấm hành vi chiếm đoạt làm tài sản riêng dưới mọi hình thức.
·         Chuẩn bị trong giai đoạn chuyển tiếp
Một là các hoạt động chuẩn bị trong giai đoạn chuyển giao giữa các hệ thống bảo hiểm y tế hiện hành với hệ thống mục tiêu. Câu hỏi then chốt là làm thế nào có thể ngăn chặn sự giảm sút lợi ích của các nhóm hiện đang được hưởng đặc quyền. Đối với những người này chúng ta có thể cung cấp cho họ bảo hiểm bổ sung. Ví dụ, đối với cán bộ nhà nước và các nhân viên trung hạn hoặc lâu năm trong các cơ quan kinh tế của nhà nước được bảo hiểm y tế, chính phủ có thể đồng bộ cung cấp bảo hiểm y tế thương mại bổ sung. Đối với nhân viên trong các doanh nghiệp, chính phủ có thể khuyến khích các doanh nghiệp tham gia bảo hiểm y tế thương mại đối với các bệnh nghiêm trọng thông qua các chính sách ưu đãi về thuế.
Hoạt động chuẩn bị khác là cải cách các cơ quan dịch vụ y tế hiện nay theo phân loại. Việc cải cách hệ thống dịch vụ y tế hiện nay chắc chắn sẽ là một hành động “coi trọng thiểu số và bỏ qua đa số”. Có thể thành lập các cơ quan nhà nước đảm nhận các dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế cơ bản thông qua sự cải cách và điều tiết các cơ quan y tế công cộng hiện hành, các cơ quan dịch vụ y tế cơ bản hiện hành cùng với các trung tâm y tế ở thị trấn nông thôn và các bệnh viện cộng đồng ở thành phố là cơ quan chính. Cần cải cách các bệnh viện chuyên ngành lớn hiện nay theo phân loại. Một số bệnh viện trong số này sẽ được chuyển thành các cơ quan hoạt động vì lợi nhuận, một số sẽ vẫn là cơ quan nhà nước và các cơ quan khác sẽ thử chuyển thành cơ quan phi lợi nhuận.
·         Sự thể hiện đơn giản về tính khả thi của kế hoạch cải cách được đề xuất
Đối với kế hoạch cải cách được đề xuất, người ta có thể quan tâm đến khả năng tài chính. Chúng tôi nghĩ răng tài chính không phải là vấn đề.
Năng lực kinh tế của quốc gia là đủ. Lý luận đơn giản nhất là trong giai đoạn thực hiện nền kinh tế kế hoạch tập trung, mặc dù có mức độ phát triển kinh tế thấp hơn, nhưng bảo hiểm y tế và sức khoẻ cơ bản của hầu hết người dân ở nông thôn và thành thị được cơ bản giải quyết thông qua việc xây dựng hệ thống. Từ khi có chính sách cải cách và mở cửa ở Trung Quốc, mức độ phát triển của nền kinh tế tăng mạnh, do vậy Trung Quốc có đủ khả năng thực hiện bảo hiểm y tế cơ bản cho tất cả người dân Trung Quốc.
Nhìn vào số liệu chúng ta có thể thấy tỉ lệ tổng chi tiêu cho y tế ở Trung Quốc chiếm 6% GDP. Mức đầu vào tương đối cao so với các quốc gia đang phát triển. Mức tổng đầu vào là đủ để đảm bảo sức khoẻ cơ bản cho mọi người dân. Công cuộc cải cách điều chỉnh cơ bản cách thức gây quỹ, phân bổ và định hướng nguồn lực đầu vào. Thực tế, đây là một vấn đề hoạch định chính sách mang tính chất chính trị và thiết kế hệ thống.
Như được chỉ ra qua nhiều chi tiết thực tế, nguồn lực y tế không được phân bổ công bằng, bị lãng phí, bị mất và đầu vào bị sử dụng không hiệu quả. Nếu có thể giải quyết các vấn đề này thông qua cải cách hệ thống, hạ thấp đầu cũng có thể giải quyết việc bảo vệ sức khoẻ cơ bản của người dân. 

[1]Ministry of Health Report on China's Healthcare System and Reform (August 2005 Executive Summary). http://www.casy.org/Chindoc/MOH_report_0805.htm 
[2] Trợ cấp của Chính phủ cho người sử dụng dịch vụ.
[3] integrated selling
[4] public servant organs
[5] general financial transfer payment. 


Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung