Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG
Nhìn lại quá trình đổi mới cơ chế tài chính y tế theo hướng xã hội hóa ở nước ta trong những năm gần đây  (03/12/2012)
Chính sách bảo hiểm y tế được thí điểm từ năm 1989. Năm 1992, Điều lệ Bảo hiểm y tế được ban hành theo Nghị định số 299/HĐBT. Sự ra đời của bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một bước đổi mới quan trọng nhằm xóa bỏ bao cấp, huy động các nguồn lực của xã hội và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân.
 

 

PGS. TS. Phạm Lê Tuấn

Vụ trưởng vụ trưởng vụ KHTC – Bộ Y tế

                                                                       

Do các điều kiện kinh tế, xã hội và lịch sử, trong thời gian dài trước đổi mới, ở Việt Nam mạng lưới y tế từ trung ương đến cơ sở chủ yếu do Nhà nước bao cấp và trực tiếp quản lý, điều hành. Cho đến đầu những năm 1980, mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe miễn phí. Cơ chế quản lý này đã đem lại những  kết quả quan trọng trong điều kiện đất nước còn nghèo và có chiến tranh. Song, xét trên toàn cục thì cơ chế này đã làm cho khả năng phát triển của các lĩnh vực văn hóa, xã hội nói chung và y tế nói riêng chỉ bó hẹp trong phạm vi những gì được Nhà nước bao cấp, và tiêu cực hơn là đã tạo ra tâm lý ỷ lại của nhân dân và sự thụ động, kém hiệu quả của các cơ quan quản lý và các đơn vị cung ứng dịch vụ. Đổi mới hệ thống y tế, trong đó có đổi mới tài chính y tế, nhằm từng bước xóa bỏ tình trạng đó, trở thành một yêu cầu khách quan và được bắt đầu bằng chủ trương “xã hội hóa”.

1. Quá trình đổi mới cơ chế tài chính y tế theo hướng xã hội hóa

Vào đầu những năm 1990, Đảng và Chính phủ đã chủ trương “Phát trin các hot động y tế bng kh năng ca Nhà nước và ca nhân dân“đa dạng hoá các hình thức tổ chức chăm sóc sức khoẻ, trong đó y tế nhà nước là chủ đạo”.Năm 1996, cụm từ “xã hội hóa” lần đầu tiên được đưa vào văn kiện Đại hội của Đảng như một “tinh thần” hay “phương châm” chỉ đạo các chính sách xã hội.Chính sách thu một phần viện phí, phát triển bảo hiểm y tế (1989), cho phép tổ chức các dịch vụ y tế tư nhân (1993) và mở cửa thị trường thuốc chữa bệnh, đã mở đầu cho những thay đổi lớn về cơ chế tài chính y tế diễn ra liên tục cho đến nay. Tiếp theo, xã hội hóa được thực hiện bằng các giải pháp phức tạp và khó khăn hơn, đó là đổi mới cơ chế tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo hướng tự chủ, đi đôi với trợ giúp người nghèo và các đối tượng chính sách, bao phủ BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả, v.v.

Dưới đây, chúng tôi sẽ điểm lại việc thực hiện các chính sách và giải pháp lớn liên quan đến chủ trương xã hội hóa trong lĩnh vực y tế, đánh giá những kết quả đạt được và những vấn đề cần quan tâm, nhằm đề xuất các giải pháp cho thời gian tới.

1) Mở rộng bảo hiểm y tế tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân

Chính sách bảo hiểm y tế được thí điểm từ năm 1989. Năm 1992, Điều lệ Bảo hiểm y tế được ban hành theo Nghị định số 299/HĐBT. Sự ra đời của bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một bước đổi mới quan trọng nhằm xóa bỏ bao cấp, huy động các nguồn lực của xã hội và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân.     

Luật BHYT đã xác định “bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế” và lộ trình BHYT cho nhóm đối tượng cuối cùng được xác định trong Luật là ngày 1/1/2014 (khoản 24 và 25, Điều 12).

Từ sau khi có Luật, BHYT ở nước ta đã có bước phát triển mạnh mẽ. Đến cuối năm 2011, đã có 64,9% dân số tham gia BHYT (trên 57 triệu người). Hầu hết người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ BHYT. Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Năm 2011, các bệnh viện đã khám và điều trị ngoại trú cho hơn 68,59 triệu lượt người bệnh có thẻ BHYT, chiếm 52,9 % trong tổng số khám bệnh. Quỹ BHYT được cải thiện đáng kể, năm 2010 và 2011 đã đảm bảo cân đối thu chi. Những thành tựu rất đáng khích lệ sau 20 năm phát triển BHYT đã đóng góp quan trọng vào việc thực hiện công bằng và khẳng định đây là con đường đúng đắn và có hiệu quả nhất để phát triển hệ thống y tế ở nước ta.

Tuy nhiên, đó mới chỉ là những kết quả bước đầu và chưa bền vững. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy bao phủ BHYT toàn dân không phải là việc dễ dàng. Không phải cứ giàu là có thể giải quyết được. Bộ Y tế đang xây dựng Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và tầm nhìn 2020. Nhiều vấn đề đang được phân tích, mổ sẻ để tìm ra các giải pháp tối ưu. Ở đây chúng tôi chỉ xin nêu hai vấn đề cần xem xét như sau.

Thứ nhất, là đóng góp cho quỹ BHYT của các đối tượng bắt buộc tham gia BHYT chưa đầy đủ. Khi mà 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được NSNN bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, với số tiền chiếm 40% tổng quỹ BHYT; sự tuân thủ đóng BHYT trong khu vực lao động chính thức còn thấp, nhất là ở các doanh nghiệp tư nhân, còn hơn 6 triệu lao động trong các doanh nghiệp, 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT, và có thể bỏ sót các đối tượng có thu nhập cao, thì rất khó để có được một Quỹ BHYT bền vững.  

Thứ hai, quản lý nhà nước đối với hoạt động của BHYT thương mại còn rất hạn chế. Gần đây các loại hình bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm y tế tư nhân, theo Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi, đã phát triển nhanh ở Việt Nam, đạt doanh thu hàng ngàn tỷ đồng mỗi năm. Một số bệnh viện tư nhân cũng đưa ra các gói bảo hiểm sức khỏe dưới hình thức thẻ hội viên bệnh viện. Trước tình hình này cần có chính sách kịp thời để ngăn chặn tình trạng “hớt váng” trong BHYT xã hội.

Tình hình trên cho thấy, cần phải có các quy định về BHYT xã hội bắt buộc, trong đó BHYT tư nhân chỉ là hình thức bổ sung, chứ không phải là thay thế BHYT xã hội.

 

 

2) Tăng đầu tư của Nhà nước cho y tế

Cần nhấn mạnh rằng, thực hiện xã hội hóa, huy động các nguồn lực rất nhiều tiềm năng của xã hội, không có nghĩa là giảm nhẹ vai trò của Nhà nước, mà ngược lại đòi hỏi Nhà nước phải có trách nhiệm cao hơn. Xét về bản chất, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, Nhà nước đầu tư càng nhiều hơn thì mức độ xã hội hóa và tính công bằng càng cao hơn. Vì chi từ NSNN tức là chi từ các nguồn tài chính do nhân dân đóng góp từ thuế đã được tập họp thành quỹ (gọi là “tài chính công”), và nguồn tài chính công càng chiếm tỷ lệ cao thì tính xã hội hóa và công bằng càng cao.

Cùng với việc huy động các nguồn lực của xã hội, tăng đầu tư của Nhà nước cho y tế là chủ trương nhất quán, hướng tới bảo đảm cho nguồn đầu tư từ NSNN cùng với Quỹ BHYT chiếm tỷ trọng áp đảo trong tổng chi tiêu của toàn xã hội cho y tế. Năm 2005 chi cho y tế từ NSNN chỉ đạt 5,22% tổng chi NSNN, thì năm 2010 đã đạt 9,14%. Trong điều kiện kinh tế khó khăn, mức tăng tỷ lệ này thể hiện sự nỗ lực rất lớn của Chính phủ. Tổng chi cho y tế so với GDP có xu hướng tăng dần, từ khoảng 5% giai đoạn 1998-2005, đạt 6% giai đoạn 2006-2010, riêng năm 2010 đạt 6,9%.   

Tỷ trọng chi công trong tổng chi y tế tăng đáng kể, năm 2005 là dưới 30%, đến năm 2009 tỷ lệ này đạt gần 42%, gồm ngân sách trung ương 3,4%, ngân sách địa phương 18,63%, ODA chiếm khoảng 2,28%, và từ BHXH 17,91%.

[5] Đáng chú ý là nguồn chi công từ BHYT chiếm tỷ trọng từ 8,75% năm 2005 đã tăng lên gần 18% năm 2009 và gần đây có thể cao hơn.

Một số vấn đề đáng quan tâm hiện nay là: i) Tỷ trọng chi tiêu tư vẫn còn ở mức cao, chiếm hơn 50% tổng chi y tế. Nếu tính cả các nguồn chi tư khác thì tỷ lệ chi tư cho y tế lên đến 56,8% (2009). Đây là vấn đề lớn và không dễ giải quyết, nhất là đối với các nước có thu nhập trung bình thấp như Việt Nam, mặc dù về lý thuyết đây là nguồn tài chính không đáp ứng tiêu chí công bằng; ii) Nguồn lực tài chính cho y tế còn hạn hẹp. Mục tiêu duy trì tỷ lệ chi NSNN cho y tế bằng 10% tổng chi NSNN có thể gặp trở ngại do những khó khăn của kinh tế vĩ mô; iii) Cơ chế phân bổ còn bất cập. Theo quy định thì giá dịch vụ y tế còn quá thấp, trong khi các chi phí y tế có xu hướng tăng; cùng với hiện tượng “phí ngầm” và tình trạng lạm dụng dịch vụ, phân bổ theo dòng ngân sách và phương thức chi trả “phí theo dịch vụ” còn phổ biến,  v.v. 

3) Khai thác và phát huy các nguồn lực tư nhân

Việc huy động các nguồn lực tư nhân được thực hiện thông qua chủ trương phát triển y dược tư nhân và huy động các nguồn đầu tư tư nhân tại các cơ sở y tế công lập.  

(1) Chúng ta không chỉ cho phép thành lập các cơ sở y tế tư nhân, mà coi các loại hình y dược tư nhân hoạt động theo pháp luật là bộ phận cấu thành của hệ thống y tế.[6] Những năm gần đây y tế tư nhân ở Việt Nam phát triển nhanh. Đến 2011, đã có khoảng 65.000 phòng khám đa khoa, chuyên khoa và 133 bệnh viện tư nhân hoạt động, cung cấp 43% dịch vụ ngoại trú và 2,1% tổng số dịch vụ nội trú cho người dân.[7] Hiện nay, số giường bệnh tư nhân theo đăng ký đạt hơn 6000, chiếm khoảng 3% tổng số giường bệnh viện (theo thống kê danh sách bệnh viện tư nhân trên mạng, số giường bệnh tư nhân là trên 9000, chiếm 4,5% tổng số giường bệnh viện, còn xa so với mục tiêu theo Quy hoạch là 20% vào năm 2020)

[8].

(2) Theo Nghị định 43, đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm chi phí hoạt động được “Liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân để hoạt động dịch vụ…”, “Sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ…”. Hoạt động liên doanh, liên kết tại nhiều bệnh viện công đã mang lại kết quả tích cực, đáp ứng việc đổi mới trang bị kỹ thuật y tế trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nước chưa cung cấp đủ.  

Từ cuối những năm 80 của thế kỷ trước, các hình thức khám chữa bệnh “dịch vụ” được mở ra trong các bệnh viện công lập như một biện pháp “tự cứu mình” trong thời điểm khó khăn về kinh tế. Đến nay hình thức này đã được phát triển ở hầu hết các bệnh viện công với các tên gọi khác nhau như: khu vực khám “dịch vụ”, “tự nguyện”, khoa khám chữa bệnh “theo yêu cầu”, hay phòng khám “chất lượng cao”, đem lại những kết quả đáng kể, được những người có khả năng chi trả hoan nghênh. Mặc dù phải chi trả với mức giá cao hơn, nhưng người bệnh được đối xử tốt hơn, chăm sóc tốt hơn; đặc biệt là tránh được nhiều phiền hà, chờ đợi lâu, không phải chi “phí ngầm”. Khám chữa bệnh theo yêu cầu đã trở thành một hoạt động quan trọng để tạo nguồn thu cho bệnh viện và tăng thu nhập của nhân viên y tế ở các mức độ khác nhau, và được các bệnh viện hào hứng thực hiện.

Vấn đề đáng quan tâm là: i) Các điều kiện và nguồn lực để phát triển y tế tư nhân còn hạn chế. Số giường bệnh tư nhân theo đăng ký mới đạt khoảng 4,5% tổng số giường bệnh (mục tiêu đề ra cho năm 2020 là 20%). Số cán bộ, nhân viên thuộc các cơ sở y tế công lập hành nghề tư nhân còn chiếm khoảng 70% (số liệu năm 2002); ii) Quản lý, điều tiết và kiểm tra, giám sát hoạt động của y tế tư nhân còn nhiều bất cập. Điều này thể hiện trước hết ở tình trạng thiếu số liệu cơ bản về y tế tư nhân. Hành nghề y tế tư nhân còn phân tán, chưa được đưa vào tổ chức để họ tự quản lý. Số người hành nghề không có giấy phép và các trường hợp vi phạm pháp luật chưa phát hiện và xử lý kịp thời; iii) Việc liên doanh, liên kết và mở các khoa khám, chữa bệnh theo yêu cầu tại các bệnh viện công cần được phân tích, xem xét một cách đầy đủ để đánh giá tác động dài hạn của các chủ trương này đối với cả hệ thống y tế. Cần ngăn chặn các xu hướng đề cao mục đích thu lợi nhuận, dẫn đến lạm dụng dịch vụ, làm tăng chi phí cho người bệnh; thực hiện nghiêm yêu cầu chủa Chính phủ về “minh bạch hóa các hoạt động liên doanh liên kết của các đơn vị sự nghiệp công lập; khắc phục tình trạng công - tư lẫn lộn”.[9],

[10] Thực tế hoạt động ở các bệnh viện công đang rất cần những quy định pháp lý về sử dụng nhà, đất của các bệnh viện công để liên doanh liên kết, hoặc để xây dựng các khu điều trị theo yêu cầu, để tránh sự lẫn lộn tài sản công và tư, như thường xảy ra trong quá trình tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển. 

4) Thực hiện tự chủ về tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ công lập

Từ năm 2002 đến nay, việc chuyển các bệnh viện công từ phương thức hoạt động theo cơ chế đơn vị hưởng ngân sách nhà nước, sang cơ chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích không bao cấp tràn lan và không nhằm lợi nhuận, đã được từng bước thực hiện.[11] Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện tỉnh, huyện thực hiện tự chủ ở các mức độ khác nhau. Ngày 15/10/2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Thực hiện tự chủ là khâu quan trọng để chuyển cấp kinh phí cho các cơ sở KCB sang trợ cấp cho các đối tượng chính sách trong KCB.

Qua quá trình thực hiện tự chủ, nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện tăng nhanh và chiếm tỷ trọng rất cao ở hầu hết các nhóm bệnh viện[12] tạo cơ sở để giảm dần việc cấp kinh phí của Nhà nước cho các cơ sở KCB. Thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công tăng đáng kể: bình quân ở các bệnh viện tự chủ toàn phần cao gấp 2,3 lần so với lương.[13]

6) Hỗ trợ người nghèo và các đối tượng chính sách trong KCB

Từ khi có Quyết định 139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, việc trợ cấp cho người nghèo được mở rộng dần với mức độ thụ hưởng ngày càng cao. Năm 2008, mức trợ cấp mua BHYT cho người nghèo được điều chỉnh từ 80.000 đồng/người/năm lên 130.000 đồng/người/năm (Quyết định số 289/QĐ-TTg, ngày 18/3/2008), rồi bằng 3% mức lương tối thiểu (Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg, ngày 27/8/2008), và từ 01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu. Gần đây, Chính phủ quy định mức trợ cấp đối với thành viên các hộ cận nghèo 70% mệnh giá thẻ BHYT. Tất cả hơn 10 triệu trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ KCB miễn phí, hoặc được KCB miễn phí bằng các loại giấy tờ khác. Các chính sách tài chính nêu trên đã góp phần cải thiện rõ rệt khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo và các đối tượng chính sách khác.

Tuy nhiên, còn một số vấn đề đáng quan tâm, đó là: i) đa số người nghèo sử dụng các dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở; ii) còn khá nhiều tỉnh không sử dụng hết kinh phí, nhất là các tỉnh miền núi; iii) Mặc dù mức hỗ trợ được tăng lên, nhưng tỷ lệ người cận nghèo tham gia BHYT còn thấp, iv) Người nghèo còn gặp nhiều khó khăn khi đi KCB do các chi phí gián tiếp (đi lại, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc…); v) Về dài hạn, khi giá dịch vụ y tế tăng nhanh và các nguồn lực y tế bị hút vào “phục vụ” cho những người có khả năng chi trả, thì việc bao phủ chăm sóc sức khỏe cho người nghèo sẽ gặp phải nhiều khó khăn, thách thức chưa lường hết được.

7) Giá dịch vụ và phương thức chi trả cho người cung ứng dịch vụ

Giá dịch vụ. Từ năm 2005, tại Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP, Chính phủ đã khẳng định cần “Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân”. Đó là điều kiện không thể thiếu để hình thành một cơ chế thanh toán minh bạch hiện đang là một nút thắt cơ bản trong tài chính y tế liên quan đến chi trả dịch vụ y tế. Tuy nhiên, cho đến gần đây liên bộ Y tế- Tài chính mới ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ KBCB trong các cơ sở KBCB của Nhà nước (Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT- BYT- BCT), bao phủ được 447 trong số khoảng hơn 4000 mã dịch vụ y tế, và cơ bản vẫn theo nguyên tắc thu một phần viện phí. Mới đây, Chính phủ đề ra lộ trình đến 2018, giá dịch vụ KBCB được tính đủ các chi phí thực hiện dịch vụ.

[14] Thực tế cho thấy việc “tính đúng, tính đủ” (không phải là tăng) giá dịch vụ y tế diễn ra rất khó khăn, một phần do tâm lý “bao cấp” còn khá nặng nề, và phía trước là những thách thức không nhỏ. Có thể mạng lưới cung ứng dịch vụ công lập sẽ hoạt động trên một mặt bằng giá dịch vụ hợp lý hơn, vì vậy mà cung ứng dịch vụ có hiệu quả hơn, giảm bớt các khoản “phụ phí” và phiền hà cho người bệnh BHYT, nhưng cũng có thể mức giá dịch vụ mới mặc dù chưa “tính đúng, tính đủ” song vẫn cao hơn nhiều so với khả năng chi trả của Quỹ BHYT, và lúc đó lại phát sinh những vấn đề mới cần giải quyết.   

 

Nhìn chung, các phương thức chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ y tế của Việt Nam còn rất lạc hậu. NSNN cấp cho các bệnh viện, cơ sở y tế công lập theo dòng ngân sách, chủ yếu dựa theo các tiêu chí đầu vào. Khoán định suất đang được triển khai và nhân rộng ở các bệnh viện huyện, chủ yếu áp dụng cho chi trả từ quỹ BHYT. Chi trọn gói theo trường hợp bệnh đang trong quá trình triển khai thí điểm. Chi theo nhóm chẩn đoán (DRG) cũng là định hướng lâu dài của Việt Nam sau khi triển khai thu trọn gói theo trường hợp bệnh. Khoán tổng kinh phí chưa được thực hiện. Đáng chú ý là phí theo dịch vụ, được áp dụng phổ biến hiện nay, đang là một trong những nguyên nhân gây lạm dụng dịch vụ, giảm hiệu quả sử dụng tài chính y tế.

Những năm gần đây ngành y tế đã có nhiều nỗ lực để đổi mới phương thức chi trả, hướng tới phương thức chi trả theo kết quả hoạt động. Một lộ trình xây dựng và triển khai hệ thống chi trả trọn gói theo nhóm chẩn đoán đã được soạn thảo với sự hỗ trợ của Quỹ Rockefeller và một số tổ chức quốc tế khác. Việc thí điểm và triển khai phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh đang được xúc tiến. 

Khó khăn chính của việc đổi mới phương thức chi trả là còn thiếu kế hoạch đồng bộ cũng như cam kết đúng mức ở cấp xây dựng và ban hành chính sách. Kiến thức và kinh nghiệm đổi mới phương thức chi trả còn hạn chế. Thiếu động lực đổi mới do ảnh hưởng của lợi ích nhóm của bên cung ứng dịch vụ. Hệ thống thông tin quản lý KBCB còn rất yếu cả về tính đồng bộ và chất lượng thông tin. Năng lực quản lý bệnh viện, nhất là quản lý tài chính và dịch vụ, còn hạn chế. Tính chuyên nghiệp của bên mua dịch vụ, tức là cơ quan BHXH Việt Nam, còn hạn chế.

[15] 

2. Nhận xét chung và khuyến nghị 

1) Xã hội hóa là một chủ trương có ý nghĩa chiến lược, nhằm khắc phục những hạn chế của cơ chế quản lý tập trung quan liêu, bao cấp; khai thác mọi tiềm năng của xã hội để phát triển. Đến nay, chủ trương xã hội hóa đã và đang được thể chế hóa bằng nhiều chính sách cụ thể, liên quan đến đổi mới cơ chế quản lý, cơ chế tài chính rất phức tạp và đa dạng.  Bên cạnh những kết quả đạt được, cũng còn nhiều vấn đề đáng quan tâm, trong đó có những vấn đề có thể dẫn đến những lệch lạc so với mục tiêu công bằng, hiệu quả của hệ thống y tế. Vì vậy, để tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính y tế, cần có những quy định rất cụ thể, đồng bộ, được tiến hành một cách thận trọng, có sự theo dõi, đánh giá và điều chỉnh kịp thời, loại trừ hiện tượng hiểu sai và nhân danh “xã hội hóa” để làm những việc vụ lợi cục bộ. 

2) Xét về bản chất, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, Nhà nước đầu tư càng nhiều hơn thì mức độ xã hội hóa và tính công bằng càng cao hơn. Xã hội hóa không có nghĩa là giảm nhẹ vai trò của Nhà nước, mà đòi hỏi Nhà nước phải có trách nhiệm cao hơn, có những năng lực mới để có thể điều tiết, kiểm soát được cả những cái không nằm trong tay Nhà nước như trước kia. Nhà nước tạo điều kiện và phát huy vai trò của các tổ chức xã hội nghề nghiệp trong quản lý điều hành, đặc biệt là quản lý chất lượng và hiệu quả hoạt động của các cơ sở cung ứng dịch vụ.

3) Phát triển BHYT là hình thành cơ chế chi trả trước có tính bắt buộc, để mỗi người dân thực hiện trách nhiệm cá nhân đối với sức khoẻ của mình, và đoàn kết, chia sẻ với người khác. Trước tình hình sự tuân thủ tham gia BHYT của một số đối tượng chưa tốt và BHYT tư nhân đang có xu hướng mở rộng nhanh, dẫn đến nguy cơ “hớt váng” đối với BHYT xã hội (những người thu nhập cao chỉ tham gia BHYT tư nhân), đòi hỏi cần phải có các quy định về BHYT xã hội bắt buộc, trong đó BHYT tư nhân chỉ là hình thức bổ sung, chứ không phải là thay thế BHYT xã hội.

4) Tự chủ về tài chính là con đường tối ưu để nâng cao hiệu quả hoạt động của các cơ sở KCB, nhưng cần có những điều kiện nhất định. Cần tham khảo và áp dụng cơ chế hoạt động “tương tự doanh nghiệp” (business-like approach),[16] không để cho quá trình tự chủ dẫn đến sự thay đổi về sở hữu và tư nhân hoá bệnh viện công. Điều kiện quan trọng là thực hiện tự chủ phải gắn với tiến trình phát triển BHYT toàn dân, đổi mới vai trò của cơ quan BHYT; đổi mới quản lý, điều tiết của cơ quan nhà nước đối với cơ sở cung ứng dịch vụ theo hướng giảm sự can thiệp trực tiếp, tăng cường quản lý chất lượng dịch vụ bằng các quy định, tiêu chuẩn chuyên ngành. Tự chủ phải đi liền với công khai, minh bạch,

[17] mà giải pháp hàng đầu là xây dựng hệ thống thông tin quản lý mạnh trong mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế. Tự chủ về tài chính của bệnh viện công chỉ là một khía cạnh của quá trình đổi mới toàn diện bệnh viện công, bao gồm nâng cấp cơ sở vật chất, nguồn nhân lực và năng lực quản lý của bệnh viện, phương thức chi trả, áp dụng các phương pháp quản lý chất lượng tại chỗ, bảo đảm thực hiện các chức năng xã hội của bệnh viện, đổi mới quản lý và điều tiết vĩ mô đối với các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ y tế, trong đó có vai trò của Bộ Y tế, tổ chức BHYT, các hội nghề nghiệp.

5) Có nên để tồn tại song song hai phương thức cung ứng dịch vụ công và tư trong cùng một bệnh viện hay phải hợp nhất lại. Từ góc độ hệ thống y tế, rất dễ để nhận ra việc mở rộng các “dịch vụ theo yêu cầu”, “dịch vụ chất lượng cao”, liên doanh liên kết dưới hình thức “góp vốn- chia lãi” chủ yếu là để đáp ứng yêu cầu của những người có khả năng chi trả bằng hình thức “cung cấp dịch vụ của tư nhân” trong bệnh viện công.  Cũng cần nhanh chóng chuyển sang các hình thức đối tác/phối hợp công - tư (PPP), một cách tiếp cận “công ra công – tư ra tư” có hiệu quả, để giải quyết các vấn đề dịch vụ công cộng thông qua sự kết hợp và bổ sung cho nhau giữa các tổ chức công và tư, giữa chính phủ và một hoặc nhiều đối tác tư nhân.

[18]

6) Lãng phí trong mạng lưới cung ứng dịch vụ là điều rất cần quan tâm. Động cơ gia tăng thu nhập của bệnh viện công trong quá trình tự chủ, nếu không được kiểm soát có thể dẫn đến làm tăng nguồn chi trả trực tiếp, tăng chi phí y tế, lãng phí nguồn lực, v.v. Cần tiến hành một nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này, vì nếu chống được lãng phí sẽ đem lại một nguồn lực rất lớn. Theo WHO, ước tính nguồn lực cho y tế bị lãng phí khoảng 20-40%.[19] Theo Viện Y học Mỹ, hệ thống y tế Mỹ lãng phí tới 750 tỉ USD mỗi năm, tương đương 30% tổng chi y tế quốc gia. Trong đó 210 tỉ USD (27,5%) do cung cấp các dịch vụ không cần thiết; 190 tỉ USD (24,8%) do chi phí quản trị quá mức; 105 tỉ USD (13,7%) do giá đẩy dịch vụ lên cao.

[20]

7) Cần đề phòng sự định hình quá mức hệ thống y tế hai cấp (two-tiered health care system), một cấp dành cho người có khả năng chi trả, người giàu; một cấp dành cho người có thu nhập thấp. Sự hình thành hệ thống y tế hai cấp ở nước ta có lẽ không thể tránh được, song cần được duy trì trong một giới hạn nào đó. Nên hết sức thận trọng đối với chủ trương mở rộng các dịch vụ tạm gọi là “chất lượng cao” cho những người “có nhu cầu và khả năng”. Khi các nguồn lực được “hút vào” việc cung cấp dịch vụ theo yêu cầu và “chất lượng cao”, cho người có thu nhập khá, thì dù nhà nước có bao cấp cho người nghèo cũng không tránh được giá dịch vụ bị đẩy lên cao và gây tổn hại cho việc chăm sóc y tế cho đa số người dân. Bài học của Thái Lan rất đáng để suy ngẫm. Mỗi năm nước này thu hút hơn 1,4 triệu người từ Trung Đông, châu Âu và Bắc Mỹ đến điều trị, dự kiến sẽ tăng lên đến 1,6 triệu và tạo ra 3,4 tỷ USD vào năm 2015. “Thành công” này đã làm cho các cơ sở y tế công lập rơi vào tình trạng thiếu nguồn lực do các bác sỹ và nhân viên y tế giỏi bị hút sang khu vực tư nhân để nhận lương cao hơn gấp 8 đến 10 lần và do giá dịch vụ y tế tăng vọt.

[21]


[12] Bộ Y tế. 2010. Báo cáo khảo sát tình hình thực hiện Nghị ðịnh 43/2006/NÐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập. 

[20] (đăng ngày 7/9/2012. Truy cập ngày 15/11/2012).

[21] Public health pain and private’s gain. (truy cập 31/10/2012)

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung