Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG
Phương thức thanh toán theo định xuất cho bệnh viện  (05/07/2012)
Huy động ngân sách để chi cho y tế qua 2 kênh trung gian tập trung quỹ từ thuế (NSNN) và từ đóng góp (BHYT) có lợi thế so với thu trực tiếp từ tiền túi của người dân do là cơ chế chi trả trước, do khả năng chia sẻ rủi ro giữa các nhóm với nhau theo nguyên tác “lá lành dùm lá rách” và do có sức mua cao hơn có thể tác động tới giá và hành vi cung cấp dịch vụ y tế. Vì vậy hệ thống y tế đang dần dần giảm tỷ lệ thu trực tiếp từ tiền túi người dân và tăng tỷ lệ chi từ thuế (NSNN) và BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam 2 kênh này vẫn chỉ gánh dưới 50% tổng chi y tế toàn xã hội.

 

Phương thức thanh toán theo định xuất cho bệnh viện

Dương Huy Liệu, Sarah Bales

1.                Giới thiệu

Hệ thống y tế đang trong tình trạng gia tăng chi phí khó kiểm soát, bảo hiểm y tế (BHYT) bội chi, người dân chịu gánh nặng tài chính ngày càng lớn về chi phí y tế. Một nguyên nhân chính của tình trạng này liên quan đến phương thức thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB) hiện đang ứng dụng, tức là thanh toán theo giá dịch vụ. Vì vậy, khi ban hành Luật BHYT, Quốc hội đã mở rộng phương án thanh toán cho cơ sở KCB ngoài phí theo dịch vụ, đó là: thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.

Khi thanh toán giá theo dịch vụ, các nhà quản lý bệnh viện không phải lo nhiều về giảm chi phí nghiệp vụ chuyên môn. Trong bối cảnh tự chủ và xã hội hóa, càng huy động tiền thu cho bệnh viện càng trả được thu nhập tăng thêm nhiều và càng phát triển công nghệ cao.  Tuy nhiên, khi chuyển sang phương thức thanh toán mới, quản lý chi phí sẽ trở thành vấn đề cấp bách. Bệnh viện chi phí cao sẽ bị lỗ và khó hoạt động bền vững để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân.

2.                Nhu cầu đổi mới phương thức thanh toán cho bệnh viện

2.1 Tổng nguồn lực tài chính có hạn

Tổng chi toàn xã hội chi trả cho y tế 2007 là 94 382 tỷ đồng. Tính so với GDP là 6,4%;  cứ mỗi 1 triệu được xã hội chi cho các nhu cầu sinh sống, thì có 64 000 đồng được chi cho y tế. Khi so sánh với các nước khác trong khu vực, Việt Nam có tỷ lệ GDP chi cho y tế tương đối cao; cao hơn In-dô-nê-xia, Thái lan, Ấn độ, Phi-líp-pin, Trung Quốc và Căm-pu-chia (Hình 1). 

Hình 1: Tổng chi y tế so với GDP ở một số nước trong khu vực, 2007

Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia Việt Nam 2000-2008

Tính bình quân, mỗi năm xã hội Việt Nam chi 1 095 000 đồng đầu người cho y tế trong khi GDP bình quân đầu người chỉ khoảng 19 triệu. Tính khoản chi bình quân đầu người cho y tế (theo tỷ giá hối đoái), Việt Nam chi 66 USD, cao hơn In-đô-nê-xia (39 USD), Ấn độ (29 USD), Phi-líp-pin (52 USD), Căm-pu-chia (30 USD) và Lào (24 USD), nhưng lại thấp hơn Trung Quốc (94USD) , Thái lan (113 USD), và Ma-lai-xia (259 USD), các nước có thu nhập cao hơn.[1]

Hầu hết tiền chi cho y tế xuất phát từ các hộ gia đình thông qua các kênh trung gian là thu thuế tạo ra NSNN và thu phí tạo ra quỹ BHYT hoặc thu trực tiếp từ tiền túi khi KCB hoặc mua thuốc. Chỉ có tỷ lệ nhỏ (2%) từ tiền người dân ở nước khác thông qua viện trợ quốc tế (Xem Hình 2), và khoản này chủ yếu chi cho hoạt động y tế dự phòng.

Huy động ngân sách để chi cho y tế qua 2 kênh trung gian tập trung quỹ từ thuế (NSNN) và từ đóng góp (BHYT) có lợi thế so với thu trực tiếp từ tiền túi của người dân do là cơ chế chi trả trước, do khả năng chia sẻ rủi ro giữa các nhóm với nhau theo nguyên tác “lá lành dùm lá rách” và do có sức mua cao hơn có thể tác động tới giá và hành vi cung cấp dịch vụ y tế.  Vì vậy hệ thống y tế đang dần dần giảm tỷ lệ thu trực tiếp từ tiền túi người dân và tăng tỷ lệ chi từ thuế (NSNN) và BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam 2 kênh này vẫn chỉ gánh dưới 50% tổng chi y tế toàn xã hội.

2.2 Nhu cầu động viên tăng chất lượng, hiệu quả khám chữa bệnh, phòng bệnh

Ngoài những hạn chế về tổng tài chính có thể dành cho hoạt động KCB, có một nguyên nhân khác cần chuyển từ phương thức trả giá theo dịch vụ sang phương thức chi trả hiệu quả hơn.  Phương thức thanh toán giá theo dịch vụ là phương thức được đánh giá trong thế giới là ít hiệu quả, gây lãng phí lớn và ngày càng nhiều quốc gia đang chuyển từ phương thức này sang phương thức được coi là hiệu quả hơn.

Hệ thống y tế hoặc BHYT thanh toán giá theo dịch vụ khuyến khích cung cấp nhiều dịch vụ, nhiều can thiệp, nhiều thuốc. Những hệ thống y tế củng cố yếu tố khuyến khích này bằng việc gắn thưởng (thu nhập tăng thêm) của thầy thuốc với số tiền thu được qua cung cấp nhiều dịch vụ càng gặp vấn đề lạm dụng (Trung Quốc WB).[2] Còn nữa, những hệ thống không tính giá dịch vụ dựa trên hạch toán chi phí, thì những dịch vụ giá cao so với chi phí sẽ được cung cấp thừa, trong khi dịch vụ thu thấp so với chi phí lại cung cấp thiếu (Như tình hình ở Việt Nam sau khi áp dụng viện phí mới theo 03/2006/TTLT).  Nếu các biện pháp hạn chế hoạt động của trình dược viên chưa hiệu quả, thì thanh toán giá theo dịch vụ cũng hỗ trợ cho hãng dược phẩm thu cao vì thầy thuốc được khuyến khích kê đơn thuốc đắt nhất (Hà Nguyên 2005).  

Trong phương thức thanh toán giá theo dịch vụ chưa có cách hiệu quả để kiểm soát gia tăng chi phí vì không có động cơ khuyến khích cơ sở y tế và thầy thuốc tìm cách cung cấp dịch vụ ở mức tối thiểu cần thiết cho người bệnh mà không cung cấp thừa.  

Thậm chí, thầy thuốc và người bệnh đều có cảm giác cung cấp càng nhiều dịch vụ, càng nhiều can thiệp, càng nhiều thuốc, càng công nghệ cao, càng đắt tiền càng tốt cho người bệnh nhanh khỏi. Thanh toán giá theo dịch vụ khuyến khích hành vi này và thầy thuốc không khó thuyết phục người bệnh chấp nhận. Để giải quyết vấn đề này, các nước đã bắt đầu gộp dịch vụ để trả trọn gói, hoặc chuyển sang thanh toán theo DRG.

Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây bắt đầu cho thấy sự lãng phí rất lớn trong xã hội do các chỉ định không cần thiết: các xét nghiệm thường quy, các can thiệp không cần thiết, các lần sử dụng kháng sinh khi chưa khẳng định nhiễm trùng. Một nghiên cứu cho thấy theo kết quả tiền sử và khám lâm sàng, 60-70% các XN trước phẫu thuật đã không cần thiết, có thể giảm đáng kể mà không ảnh hưởng đến kết quả cho người bệnh.[3] Nghiên cứu khác thấy trong các XN thường quy nhập viện, chỉ có 0,5% dẫn đến thay đổi trong quá trình điều trị cho người bệnh.[4]  Vì vậy chỉ định XN, CĐHA chọn lọc dựa trên tiền sử và khám lâm sàng vừa an toàn, hiệu quả cho người bệnh vừa tiết kiệm chi phí. Trong cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ không có gì khuyến khích xem xét việc có cung cấp thừa các xét nghiệm thường quy.

Ở Việt Nam, cũng như trước đây ở các nước phát triển, dù có hướng dẫn điều trị, nhưng đối với mỗi loại bệnh mỗi cơ sở y tế, thậm chí mỗi thầy thuốc trong thực tế thực hiện phác đồ chẩn đoán và điều trị không thống nhất.  Trong một nghiên cứu xây dựng quy trình chuyên môn (Care pathways), trong 71 trường hợp bệnh viêm phổi đã có 24 phác đồ kháng sinh khác nhau để điều trị.[5]  Khi thanh toán giá theo dịch vụ, không có gì để khuyến khích thống nhất phác đồ điều trị, dẫn đến một số người bệnh được điều trị khỏi với kinh phí rất ít trong khi những người bệnh khác điều trị khỏi với chi phí cao hơn gấp nhiều lần. Không có động lực đề khuyến khích xây dựng phác đồ điều trị thật cụ thể dựa trên bằng chứng vì càng cụ thể càng giảm khả năng tận dụng cơ hội tăng thu cho cơ sở y tế của mình qua những can thiệp bổ sung không có trong phác đồ. Ở các nước phát triển, động cơ phát triển phác đồ điều trị chuẩn là bảo đảm chất lượng khi động cơ là tiết kiệm tối đa và giúp thầy thuốc bảo vệ phương pháp điều trị của mình khi bị kiện.

Dịch vụ y tế khác với những dịch vụ khác giao dịch trên thị trường, nên sức cạnh tranh không tác động làm giảm chi phí. Lợi nhất cho người bệnh là phòng bệnh, phát hiện sớm và điều trị hiệu quả với chi phí thấp nhất. Tuy nhiên, do người bệnh không có đủ hiểu biết về y khoa để lựa chọn các dịch vụ cần sử dụng để KCB, người bệnh phải dựa trên thầy thuốc để chỉ định dịch vụ sử dụng (điều này gọi là “phi đối xứng thông tin”).  Nếu thầy thuốc chỉ nghĩ đến lợi ích của người bệnh, tình hình này vẫn có thể dẫn đến kết quả lợi nhất cho người bệnh. Tuy nhiên, do thanh toán  giá theo dịch vụ, gắn vào thưởng thu nhập tăng thêm đối với cơ sở y tế có thu cao, thầy thuốc có động cơ lớn để cung cấp dịch vụ không có lợi nhất cho người bệnh, tức là cung cấp dịch vụ mang lại thu nhập cao nhất cho thầy thuốc (và như vậy chi phí cao cho người bệnh) (điều này gọi là “mâu thuẫn lợi ích”).  Thầy thuốc dễ thuyết phục là càng nhiều xét nghiệm, càng nhiều dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, càng công nghệ cao, càng nhiều thuốc và thuốc càng đắt tiền, càng tốt cho người bệnh.

Một số nghiệm vụ của bệnh viện không được thực hiện đầy đủ do không tăng thu Trong cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ. Duy tu, bảo dưỡng TTBYT, cơ sở hạ tầng đòi hỏi tăng chi để kéo dài tuổi thọ của TTBYT. Tuy nhiên, khi nào TTBYT hỏng mới có thể mua mới, trong đó có công nghệ cao hơn có thể thu phí cao hơn.  Chi phí chống nhiễm khuẩn cũng khó thu hồi qua chế độ viện phí hiện nay. Tiền giường không đủ chi trả tiền điện nước, không nói gì chi phí găng tay, thuốc sát trùng, bồn và xà phòng rửa tay, v.v. Thậm chí không hiệu quả trong chống nhiễm khuẩn còn có thể bán thêm kháng sinh mang lại thu nhập cho bệnh viện.  Chi phí cho điều dưỡng khó thu hồi từ giá viện phí do điều dưỡng không chỉ định dịch vụ và thuốc. Đồng thời, ở Việt Nam gia đình trực tiếp hoặc qua việc thuê người chăm sóc đang bảo đảm chăm sóc cho người bệnh giảm nhu cầu thuê điều dưỡng. Hiện nay ít bệnh viện có đủ điều dưỡng theo định mức của Thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV dẫn đến khó thực hiện chăm sóc toàn diện.

Vì vậy, có hai lý do chính cần đổi mới phương thức chi trả cho bệnh viện là:

1. Nguồn lực để chi cho y tế có hạn, nhu cầu chi của xã hội rất lớn.       

Tổng nguồn lực tài chính cho y tế khó mở rộng tiếp. Nguồn từ NSNN đạt mức cao. Nguồn từ BHYT đang gặp khó khăn trong lộ trình mở rộng BHYT toàn dân với các đối tượng “tự nguyện” làm việc tự do, hoạt động kinh tế gia đình. Gánh nặng tài chính y tế đối với hộ gia đình đến mức báo động, khó khai thác thêm các khoản chi viện phí trực tiếp của người dân.

Các nhu cầu chi y tế rất lớn. Quốc hội xác định phải tăng chi cho YTDP, và cần dành đủ NSNN để thực hiện các  quy định pháp luật mới cần thực hiện như VSATTP, Kiểm soát bệnh lây nhiễm, thực hiện luật KCB nhằm bảo đảm chất lượng dịch vụ, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi (Luật người cao tuổi), người khuyết tật (Luật người khuyết tật), và chăm sóc nạn nhân bạo hành trong gia đình, v.v. Như vậy, tỷ lệ kinh phí có thể dành từ NSNN cho KCB khó theo kịp sự gia tăng trong chi phí y tế. Nội bộ trong hoạt động KCB, nhằm bảo đảm công bằng và hiệu quả phải phân bổ lại về các cơ sở tuyến y tế cơ sở, như vậy tỷ lệ kinh phí có thể để dành cho tuyến trên sẽ giảm đi.

2. Phương thức thanh toán giá theo dịch vụ không khuyến khích kiểm soát gia tăng chi phí

Thanh toán giá theo dịch vụ khuyến khích cung cấp nhiều dịch vụ. Thậm chí các cơ chế của bệnh viện như quy định về xét nghiệm thường quy, hoặc phác đồ chẩn đoán và điều trị nội bộ trong bệnh viện được xây dựng nhằm cung cấp thêm dịch vụ.

Mâu thuẫn lợi ích kết hợp thông tin phi đối xứng dẫn đến thầy thuốc chỉ định không tiết kiệm. Người mua dịch vụ thiếu thông tin để thương lượng với người bán dịch vụ nhằm bảo đảm dịch vụ đầy đủ, cần thiết, với giá hợp lý nhất. Thanh toán giá theo dịch vụ không khuyến khích thực hiện những nhiệm vụ cơ bản của bệnh viện do không được hoàn trả trực tiếp, và có thể có mâu thuẫn với nguồn thu, ví dụ chống nhiễm khuẩn, hoặc bảo dưỡng TTBYT.

Vì vậy, rất rõ ràng cần tìm phương thức chi trả cơ sở KCB mới đạt các tiêu chí:

·      Đáp ứng nhu cầu KCB của người dân với giá hợp lý.

·      Giảm chi cho y tế phù hợp với khả năng chi trả của xã hội, trong đó có NSNN, BHYT, người dân. 

·      Bảo đảm các cơ sở y tế có thể trả thu nhập cho nhân viên đủ cao không gắn liền với số dịch vụ cung cấp, mà gắn với việc cung cấp dịch vụ hiệu quả.

·      Bảo đảm kinh phí để mua các đầu vào (thuốc vật tư, v.v.) tối thiểu cần thiết theo phác đồ điều trị chuẩn.

·      Bảo đảm kinh phí duy tu bảo dưỡng trang thiết bị y tế, chống nhiễm khuẩn, liên tục cập nhất kiến thức và năng lực của cán bộ và thực hiện khác nhiệm vụ khác của các cơ sở KCB hoạt động bền vững, an toàn và có chất lượng.

Ở nhiều nước trên thế giới, khi chi phí y tế gia tăng quá cao, và khả năng chi trả của xã hội không tăng kịp, hệ thống y tế đã phải sáng tạo ra những phương thức chi trả khác để khuyến khích hoạt động hiệu quả chi phí hơn. Điều này đã xảy ra ở nhiều nước phát triển của OECD. Ở các nước nghèo, do nguồn lực tài chính càng hiếm, nhu cầu càng cấp bách. Một số nước như Ma-lai-xia, Thái lan đã thành công chuyển sang cơ chế chi trả hiệu quả hơn, và chính hai nước này đang hỗ trợ các nước khác như In-đô-nê-xia, Phi-líp-pin, Mông Cổ và Việt Nam chuyển sang cơ chế DRG.

3.                Các phương thức thanh toán mới, hiệu quả hơn

Hệ thống y tế Việt Nam, cũng như các hệ thống y tế trên thế giới, đang phải tìm cách quản lý để vừa đạt các yêu cầu của xã hội về dịch vụ y tế có chất lượng để đáp ứng nhu cầu của người dân, vừa bảo đảm ngân sách sẵn có là đủ để chi trả dịch vụ đó một cách công bằng, hiệu quả.  Vì vậy, nhiều nước trên thế giới đang nghiên cứu để ứng dụng thanh toán theo định suất hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh, hai phương thức thanh toán khuyến khích tiết kiệm, chống lãng phí. trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi xin giới thiệu phương thước thanh toán theo định xuất.

3.1. Định nghĩa và nguyên tắc áp dụng theo Luật BHYT tại Việt Nam

Theo từ điển y khoa Mosby, thanh toán theo định suất là: Phương thức chi trả dịch vụ y tế, trong đó cơ sở cung cấp dịch vụ y tế được trả một khoản tiền theo hợp đồng cho mỗi thành viên (người dân) được bao phủ và đăng ký tại cơ sở đó, bất chấp loại và khối lượng dịch vụ sẽ được cung cấp. 5

Theo Luật BHYT (2008) nguyên tắc thanh toán theo định suất như sau:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng (sau đây gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế.

b) Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định.

c) Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hằng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

Để hiểu rõ hơn về phương thức thanh toán theo định suất, các tiểu mục còn lại của Mục 3.1 sẽ đi sâu vào một số vấn đề sau:

·        Tìm hiểu các quy định và hướng dẫn cụ thể về thanh toán định suất ở Việt Nam

·        Xác định quỹ định suất hằng năm

·        Phân tích chi phí bệnh viện so với suất phí và xác định các hành vi được khuyến khích trong phương thức thanh toán này.

·        Hiểu những rủi ro đối với tài chính bệnh viện do thanh toán theo định suất, và cách giải quyết những rủi ro đó theo Luật BHYT.

·        Phân tích rõ những điểm mạnh, điểm yếu của phương thức thanh toán theo định suất đang áp dụng ở Việt Nam theo Luật BHYT và Thông tư 09/2010/TTLT-BYT-BTC

3.2. Xác định quỹ định suất

Tổng quỹ định suất là tổng số thẻ đăng ký tại một cơ sở nhân với suất phí. Ở đây sẽ đưa ra một ví dụ về cách tính suất phí và quy định của Việt Nam về cách tính suất phí theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Ví dụ minh họa tính suất phí đơn giản

Suất phí thường được tính dựa trên tổng nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhân với chi phí điều trị nội trú và chi phí điều trị ngoại trú cuả toàn xã hội. Ví dụ trong Bảng 1 minh họa phương pháp tính suất phí nhằm bảo phủ đủ các chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ KCB cho toàn dân.  Trong ví dụ dưới đây, suất phí bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú (được gọi là “inclusive capitation”), cả chi phí chuyển tuyến, dịch vụ CSSKBĐ, nhưng không bao gồm chi phí tự điều trị hoặc chi phí phòng bệnh, nâng cao sức khỏe. Cách tính ở đây sẽ đưa ra suất phí thống nhất chung cho toàn quốc. Dòng 1: Tính tổng số lần KCB ngoại trú bình quân đầu người. Tính tổng số lần nhập viện bình quân đầu người. Nguồn số liệu này lấy từ điều tra hộ gia đình để bảo đảm khách quan.  Nếu lấy từ bệnh viện hoặc lấy từ quỹ BHYT có mâu thuẫn lợi ích, tức là bệnh viện muốn khai tăng lên và BHYT muốn khai thấp đi. 

Dòng 2: Tổng chi phí của bệnh viện và TYT xã liên quan đến KCB chia cho tổng số lần sử dụng dịch vụ nội trú / ngoại trú. Như vậy, số này dựa trên số liệu tài chính và số liệu về số lần KCB ngoại trú và nội trú do các bệnh viện báo cáo thực tế. Có khả năng số liệu này chưa chính xác, khai thấp hoặc cao so với thực tế nhằm những mục đích khác nhau. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện định suất, hệ thống thông tin y tế sẽ được khuyến khích cải tiến và dần dần những trường hợp khai man sẽ giảm di.

Bảng 1: Minh họa cách tính suất phí theo lý thuyết

 

KCB ngoại  trú

Nhập viện

Suất phí

1. Số lần sử dụng dịch vụ bình quân đầu người một năm (2008)

2,36

0,072

 

2.Chi phí bình quân một đợt điều trị (đồng) (2008)

105.000

1.441.000

 

4. Tổng chi phí ước tính (đồng)

247.800

103.752

351.552

 

Vài năm một lần (tùy tần suất thực hiện điều tra hộ gia đình có nội dung về sử dụng dịch vụ y tế), cần điều chỉnh hệ số về tần suất sử dụng dịch vụ.  Hằng năm chi phí bình quân một đợt điều trị (nội trú, ngoại trú) cần được điều chỉnh theo trượt giá (ví dụ theo chỉ số giá tiêu dùng y tế hoặc theo chỉ số giảm phát GDP trong ngành y tế) để suất phí theo kịp sự gia tăng chi phí KCB do công nghệ. Tuy nhiên, cần xem xét tổng nguồn lực có sẵn để chi trả dịch vụ y tế (tức là quỹ BHYT + NSNN + thu nhập của người dân) trong việc thương lượng đưa ra mức suất phí hằng năm.

Ở một số nước suất phí khác theo tuổi, giới hoặc theo một số nhóm đối tượng có rủi ro chi phí cao.

Cách tính suất phí theo Luật BHYT (2008)

Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC quy định cách tính suất phí. Tổng số đối tượng được chia theo 6 nhóm được coi là có nhu cầu sử dụng dịch vụ khác nhau (và do vậy dự báo cần hoàn trả chi phí khác nhau cho cơ sở KCB). Các nhóm đó là:

Nhóm 1: Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức, sĩ quan, hạ sĩ, chiến sỹ trong lực lượng công an nhân dân, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân.  [Nhóm nguy cơ ốm đau thấp]

Nhóm 2: Người hưởng lương hưu; trợ cấp hằng tháng thay thế lương hưu; người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng (mất sức lao động, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, v.v.); Người có công với cách mạng và thân nhân; Cựu chiến binh. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng (gồm người 85 tuổi trở lên, người khuyết tật,v.v.); thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, quân nhân (công ăn, quân đội); Người đã hiến bộ phận cơ thể người. [Nhóm tuổi cao, nguy cơ ốm đau cao]

Nhóm 3: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. [Nhóm khó tiếp cận dịch vụ y tế, nhu cầu KCB ban đầu cao]

Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi. [Nhu cầu KCB tương đối cao]

Nhóm 5: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. [Nhóm nguy cơ thấp nhất]

Nhóm 6: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. [Nhóm hiện nay chủ yếu mua BHYT tự nguyện, những người có bệnh tật mua, không bị bệnh không mua (điều này được gọi là “lựa chọn ngược”)]

Cách tính quỹ định suất phí cho từng đối tượng:

Quỹ định suất của nhóm đối tượng

=

Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh

 


Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng trong toàn tỉnh năm trước

x

Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng đăng ký năm nay

x k

 

Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký  khám chữa bệnh ban đầu, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đó (trừ các khoản chi phí quy định tại điểm c khoản này).

k: hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước (tạm thời cố định ở 10%, nhưng có thể xem xét tăng lên hoặc giảm đi theo chỉ số giá cả y tế).

Như vậy, cách tính suất phí theo Luật BHYT ở Việt Nam đưa ra suất phí:

·      Có điều chỉnh theo rủi ro (theo 6 nhóm đối tượng BHYT);

·      Có điều chỉnh qua thời gian (theo hệ số k).

·      Trong nội bộ tỉnh như vậy có thể tăng nguồn chi đối với cơ sở đang có mức chi phí thấp và tạo ra trần thấp để thúc đẩy tiết kiệm đối với cơ sở y tế có chi phí cao.

Nhưng, suất phí:

·      Chưa tính đến chi phí lao động, chi phí vận hành, hao mòn tài sản cố định.   

·      Chưa thống nhất chung giữa các tỉnh (nhằm bảo đảm công bằng giữa các địa phương trong nguồn lực sử dụng để KCB cho người dân).

·      Có động cơ tiết kiệm chi phí nhưng hơi yếu vì nếu các bệnh viện tiết kiệm nhiều, sang năm suất phí có thể sẽ tăng chậm hơn.

·      Có quy định giới hạn trên cho quỹ định suất dựa trên tổng quỹ KCB (liên quan đến số tiền đã thu cho từng nhóm đối tượng đăng ký KCB tại cơ sở đó), trong khi nguyên tắc của BHXH là chia sẻ rủi ro, đóng theo khả năng và hưởng theo nhu cầu.

3.3. Phân tích chi phí bệnh viện so với định suất phí

Khi thanh toán theo định suất, những người quản lý bệnh viện sẽ ngay lập tức có nhu cầu biết chi phí thực tế để điều trị người bệnh nội trú, ngoại trú là bao nhiêu, tần suất nhập viện và sử dụng dịch vụ ngoại trú một năm là bao nhiêu. Ngoài ra, nội bộ trong bệnh viện, người quản lý muốn hiểu điều trị bệnh nào tốn nhiều nguồn lực, điều trị bệnh nào tốn ít nguồn lực; khoa nào của bệnh viện có chi phí cao, khoa nào có chi phí thấp; khoản chi phí (ví dụ, thuốc, điện, v.v.)  nào cao, khoản chi phí nào thấp. Thực hiện thanh toán theo định suất sẽ là động cơ lớn để phát triển hệ thống thông tin y tế để hỗ trợ quản lý bệnh viện.

Minh họa cách phân tích chi phí đơn giản

Khi có hệ thống thông tin quản lý tài chính bệnh viện gắn vào hệ thống thông tin chuyên môn thì rất dễ tính các loại chi phí đơn vị khác nhau để phân tích chi phí giữa các khoa, các mã bệnh, thậm chí theo bác sĩ điều trị. Tuy nhiên, kể cả những bệnh viện chưa phát triển công nghệ thông tin vẫn có thể tính toán chi phí đơn vị theo những biện pháp đơn giản.

Dựa trên số liệu bệnh viện báo cáo hằng năm với Cục Quản lý Bệnh viện, chỉ cần 3 chỉ số (trong bảng được in đậm màu đỏ):

i) Tổng chi phí của bệnh viện (ví dụ: 45 tỷ đồng)

ii) Tổng số lượt điều trị nội trú (ví dụ: 12.000 lượt)

iii) Tổng số lượt KCB ngoại trú.  (ví dụ 200.000 lượt)

Có thể giả định (theo hệ số đang áp dụng ở Thái lan), một lượt nội trú có chi phí tương đương 13 lượt ngoại trú.  Như vậy, đối với chi phí ngoại trú ta tính như sau:

i) Số lượt ngoại trú được khai là 200.000 lượt.

ii) Số lượt nội trú (12.000) x 13 => số lượt nội trú tính tương đương với lượt ngoại trú (156.000).

iii) Như vậy tổng số lượt ngoại trú tương đương là 200.000+156.000=> 356.000.

iv) Tổng chi phí 45 tỷ chia cho tổng số sản phẩm tính bằng tương đương ngoại trú là: 112.360 đồng.  Kết quả này là ước tính bình quân một lượt KCB ngoại trú chi phí bệnh viện là 112.360 đồng.

Bảng 2: Minh họa hạch toán chi phí ngoại trú (nội trú) nhanh đối với Bệnh viện A

 

Đầu ra (lượt)

 

 

Ngoại trú

Nội trú

 

 

i)           200.000

15.385

<=200.000 / 13

ii)  12.000 x 13 =>

 +  156.000

+ 12.000

 

tổng lượt tương đương

iii)         356.000

27.385

 

 

 

 

 

iv)

45.000.000.000 / 356.000

45.000.000.000/ 27.385

 

Tổng chi phí bq tổng lượt tương đương (đồng)

112.360

1.460.674

 

So sánh chi phí so với suất phí

Khi thanh toán theo định suất, những bệnh viện hoạt động chi phí thấp so với số người đăng ký KCB tại cơ sở đó sẽ được dư kinh phí để trả thu nhập tăng thêm, đầu tư phát triển bệnh viện. Những bệnh viện có chi phí cao so với số người đăng ký KCB tại cơ sở đó sẽ phải tìm cách để giảm chi phí, tăng hiệu quả.

Trong Bảng 3 có thể thấy các chỉ số để tính suất phí và kết quả hạch toán chi phí của Bệnh viện A (kết quả in màu xanh).  Dòng 1 là số lần sử dụng dịch vụ bình quân một người đăng ký BHYT tại cơ sở này một năm. Bệnh viện này sẽ cần điều chỉnh cách hoạt động để giảm chi phí khi áp dụng định suất phí này đối với cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Bảng 3: Bảng phân tích kết quả hạch toán chi phí với chi phí binh quân chung và định suất phí

 

KCB ngoại  trú

Nhập viện

Định suất phí

1. Số lần sử dụng dịch vụ bình quân đầu người một năm (2008)

2,36

0,072

 

Số lượt KCB ngoại trú, số lượt nhạp viện một năm của BV A

2,50

0,100

 

2.Chi phí bình quân một lượt điều trị (đồng) (2008)

105.000

1.441.000

 

Chi phí bq một lượt điều trị thực tế của bệnh viện A

112.360

1.460.674

 

4. Tổng chi phí ước tính (đồng)

247.800

103.752

351.552

Chi phí bq một người có BHYT tại bệnh viện A

280.899

146.067

426.967

Thanh toán theo định suất thay đổi tác động khuyến khích so với thanh toán giá theo dịch vụ

Khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, các cơ sở y tế sẽ được khuyến khích giảm chi phí thông qua:

a)    Tăng cường bảo vệ sức khỏe người dân: Những người khỏe mạnh, biết tự chăm sóc sức khỏe, nâng cao sức khỏe sẽ ít đến bệnh viện để KCB, ít có nhu cầu nhập viện. 

b)    Hạn chế cung cấp những dịch vụ, thuốc không cần thiết để chẩn đoán hoặc điều trị cho người bệnh: Những dịch vụ cần thiết để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh chính cần được xác định; xem xét loại bỏ những dịch vụ “thường quy” không cần thiết cho quá trình chẩn đoán hoặc xác định kế hoạch điều trị. Tăng cường chống nhiễm khuẩn để giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh.

c)     Phối hợp với cơ sở y tế khác: Công suất sử dụng bệnh viện, TTBYT có thể giảm đi khi giảm yếu tố khuyến khích chỉ định dịch vụ. Điều này có thể dẫn đến chi phí đơn vị cao (ví dụ số tiền/XN sẽ tăng lên khi XN giảm đi.) Vì vậy tìm cách phối hợp với nhau để thành lập khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa ngoại chuyên nghiệp hơn, có đầy đủ các TTBYT, nhân lực để phục vụ chung nhiều cơ sở y tế sẽ tăng công suất, giảm chi phí đơn vị, tăng chất lượng do chuyên môn hóa cao hơn.

Tuy nhiên, thanh toán theo định suất cũng có thể khuyến khích những hành vi tiêu cực:

a)     Tăng lạm dụng đối với bệnh nhân tự chi trả để tăng thu không có kiểm soát (trong bối cảnh chưa bao phủ BHYT toàn dân).

b)     Thu các chi phí “bổ sung” ngoài định suất đối với bệnh nhân BHYT, hoặc gây khó dễ để người có BHYT tự chi trả với mức trả cao hơn. “Phong bì” cũng có thể tính vào những tiêu cực này.

c)     Phân biệt đối xử với các nhóm đối tượng BHYT khác nhau.Trong mô hình định suất của Việt Nam có 6 nhóm đối tượng, có nguy cơ cơ sở y tế cung cấp dịch vụ không theo nhu cầu mà theo suất phí của từng đối tượng đó.

d)     Hạn chế chuyển viện hoặc cung cấp dịch vụ cho người mắc bệnh nặng, chi phí điều trị cao do chi cao giảm số tiền dư ra.

e)     Từ phía cơ quan BHYT, thông báo thấp số thẻ BHYT để tiết kiệm quỹ. 

Vì vậy, các biện pháp quản lý bổ sung cũng phải được áp dụng kết hợp với định suất mới hạn chế được những “tác dụng phụ” của định suất. Một yếu tố cơ bản để bảo đảm định suất hiệu quả là xác định định suất phí và các khoản điều chỉnh phù hợp với chi phí thực tế cơ sở y tế phải bỏ ra để khám chữa bệnh, trong đó có cả thu nhập hợp lý cho cán bộ y tế. Ở Việt Nam, quy định là kết dư không được vượt 20% cũng là biện pháp bảo đảm các chi phí cần thiết để KCB cho người đăng ký KCB BHYT, không cho phép dư nhiều qua ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng. Yếu tố thứ hai là hợp đồng ghi rõ các kết quả đầu ra bắt buộc phải được thực hiện mới nhận được đủ quỹ định suất (ví dụ chống nhiễm khuẩn, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, tăng tỷ lệ người nghèo trong tổng số lượt KCB, v.v.). Hệ thống thông tin quản lý KCB cũng cần được tăng cường nhằm thống kê được các hoạt động chuyên môn cũng như các khoản chi phí.

3.4. Rủi ro tài chính và cách khắc phục trong cơ chế thanh toán theo định suất ở Việt Nam

Khi chuyển từ cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ sang thanh toán theo định suất, có sự chuyển đổi trong rủi ro giữa BHYT và bệnh viện; và giữa các bệnh viện với nhau.  

Định suất phí chuyển rủi ro từ cơ quan BHYT sang bệnh viện. Trong phương thức thanh toán giá theo dịch vụ, bệnh viện thực hiện dịch vụ XN, CĐHA thì được BHYT hoặc người bệnh hoàn trả. Khó kiểm soát lạm dụng, gia tăng chi phí. Hậu quả là bội chi cho BHYT và chi quá mức cho hộ gia đình. Kể cả trong hệ thống của Việt Nam tại tuyến huyện có thực hiện trần thanh toán, nhưng tiêu chí để xem xét trường hợp bội chi của bệnh viện do “khách quan” chưa đủ rõ ràng, minh bạch để có tác dụng mạnh đối với gia tăng chi phí.

Trong cơ chế định suất, bệnh viện được cấp một khoản tiền trước (quỹ định suất phí được giải thích trên) và không được chi vượt khoản này. Trong hoàn cảnh này, BHYT không phải lo bội chi nữa vì cấp khoản tiền cố định cho cơ sở y tế. Nhưng bệnh viện phải cẩn thận để giảm chi phí khám chữa bệnh khỏi bị lỗ. Cơ chế này giúp khuyến khích bệnh viện tiết kiệm, hoạt động hiệu quả hơn.

Tuy nhiên, nếu bệnh viện không may mà có tỷ lệ cao bệnh nhân mắc bệnh nặng đòi hòi tần suất KCB cao, chuyên khoa sâu, chi phí cao, thì thanh toán theo định suất gây rủi ro tài chính cao cho bệnh viện. Để khắc phục vấn đề này, vẫn thanh toán giá theo dịch vụ đối với các khoản:

·        Chi phí vận chuyển;

·        Chi phí chạy thận nhân tạo;

·        Ghép bộ phận cơ thể người;

·        Phẫu thuật tim;

·        Điều trị bệnh ung thư;

·        Điều trị bệnh hemophilia.

Còn tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Trường hợp đặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo hàng năm.    

Mặc dù có các quy định giảm rủi ro đối với bệnh viện được thanh toán theo định suất (loại trừ những bệnh chi phí cao nhất, cấp định suất phí điều chỉnh theo nguy cơ khác nhau của 6 nhóm đối tượng), nhưng vẫn có thể chi phí điều trị bệnh nhân tại một bệnh viện nào đó vượt quỹ định suất. Trong trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

·        Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;

·        Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế.

Tuy nhiên, trong cơ chế BHYT ở Việt Nam, tiêu chí để xác định “nguyên nhân khách quan” hoặc “tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu” chưa đủ minh bạch, rõ ràng.

3.5. Kết luận

Lộ trình triển khai áp dụng thanh toán theo định suất bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú ở Việt Nam được đưa ra trong Điều 24 của Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BTC-BYT: Đến năm 2011 có ít nhất 30%; đến năm 2013 có ít nhất 60% và đến năm 2015, tất cả cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại địa phương thực hiện phương thức này.

Chuyển đổi từ cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ sang thanh toán theo định suất đối với tuyến huyện không khác nhau nhiều. Trong cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ cơ quan BHYT đã xây dựng trần tổng quỹ BHYT (giống như quỹ định suất). Nếu bệnh viện bội chi so với quỹ BHYT đã ứng trước, đối với cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ, cũng như định suất phí, vẫn xem xét yếu tố “khách quan”, “bất khả kháng” để xác định có hoàn trả chi phí đó hay không.

Vấn đề thanh toán cho tuyến trên những chi phí liên quan đến chuyển tuyến vẫn tạo rủi ro cho quỹ BHYT (quỹ định suất phí) tại bệnh viện tuyến dưới do không kiểm soát được chi phí của tuyến trên. Tuy nhiên từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến động lớn do thay đổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ để xem xét, điều chỉnh hệ số cho phù hợp.

Thanh toán theo định suất có tiềm năng tác động hiệu quả để kiểm soát gia tăng chi phí, thúc đẩy thầy thuốc cung cấp dịch vụ tốt nhất cho bệnh nhân tức là phòng bệnh, phát hiện sớm, điều trị kịp thời, v.v. Phương thức định suất được thiết kế trong Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC có tính đến điều chỉnh quỹ định suất theo các nhóm nguy cơ sử dụng dịch vụ khác nhau, và có loại trừ những bệnh nặng, chi phí điều trị cao. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số rủi ro trong cơ chế định suất cần tiếp tục nghiên cứu, theo dõi, đánh giá tác động và điều chỉnh cho phù hợp.



[1] Bộ Y tế và WHO. Tài khoản y tế Quốc gia 2000-2008.

[2] World Bank,  Rural Health in China: Briefing Notes Series  April 2005

[3] Michael F. Roizen, M.D. “More Preoperative Assessment by Physicians and Less by Laboratory Tests”

N Engl J Med 2000; 342:204-205January 20, 2000

[4] Hubbell FA, Frye EB, Akin BV, Rucker L.Med Care. Routine admission laboratory testing for general medical patients. 1988 Jun;26(6):619-30.

[5]

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung