Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG
Cải cách tài chính Y tế tại Đông Nam Á – những thách thức để đạt được độ bao phủ toàn dân  (25/04/2012)
Trong bài viết này, chúng tôi xem xét lại cải cách tài chính y tế tại 7 nước thuộc khu vực Đông Nam Á, những nước đang cố gắng hạn chế sự phụ thuộc vào khoản chi trả trực tiếp (bằng tiền túi) của người bệnh, tăng cường cơ chế tài chính y tế đóng góp chung, và mở rộng sử dụng dịch vụ y tế để dần tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.
 
Cải cách tài chính Y tế tại Đông Nam Á – những thách thức để đạt được độ bao phủ toàn dân

Original Text

Dr Viroj Tangcharoensathien PhD a, Walaiporn Patcharanarumol PhD a, Por Ir MPH b, Prof Syed Mohamed Aljunid PhD c, Prof Ali Ghufron Mukti PhD d, Kongsap Akkhavong MPH e, Eduardo Banzon MD f, Dang Boi Huong MSc g, Prof Hasbullah Thabrany PhD h, Prof Anne Mills PhD i

 

Trong bài viết này, chúng tôi xem xét lại cải cách tài chính y tế tại 7 nước thuộc khu vực Đông Nam Á, những nước đang cố gắng hạn chế sự phụ thuộc vào khoản chi trả trực tiếp (bằng tiền túi) của người bệnh, tăng cường cơ chế tài chính y tế đóng góp chung, và mở rộng sử dụng dịch vụ y tế để dần tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Lào và Campuchia là hai nước nghèo, chủ yếu dựa vào quỹ công bằng y tế, được hình thành do các nhà tài trợ, để tiếp cận người nghèo, và trong việc mở rộng chương trình ra phạm vi quốc gia đang có hai thách thức lớn , đó là đảm bảo sử dụng quỹ đúng mục đích và xác định đối tượng nghèo đúng tiêu chuẩn. Đối với Thái lan, Philippin, Indonesia và Việt Nam thì bảo hiểm y tế có nguồn thu từ lương, và được sử dụng chủ yếu cho những người lao động trong khu vực chính thức[1] (trừ Malaysia), với các kết quả đầu ra khác nhau về mặt bảo vệ tài chính[2] ở mỗi nước. Các phương thức chi trả khác nhau có tác động khác nhau  đến hành vi của người cung cấp dịch vụ và khả năng bảo vệ tài chính. Hai phương pháp nhằm bảo vệ tài chính cho người không nghèo nằm ngoài khu vực lao động chính thức là mô hình đảm bảo tài chính dựa vào thuế và cơ chế cùng tham gia, với các khả năng để đạt được độ bao phủ toàn dân một cách nhanh chóng khác nhau. ‘Không gian tài khóa’ [3] và huy động đóng góp từ lương đều rất quan trọng trong việc nâng cao tính bảo vệ tài chính. Mở rộng độ bao phủ các dịch vụ có chất lượng và đảm bảo nguồn nhân lực phù hợp cũng là điều quan trọng để đạt được bao phủ toàn dân. Bởi cải cách tài chính y tế rất phức tạp và đòi hỏi nhiều thành phần tham gia, năng lực của tổ chức trong việc hình thành bằng chứng và thông tin cho chính sách là rất cần thiết và nên được đẩy mạnh.

Đây là bài viết thứ 6 trong tuyển tập 6 bài viết về y tế tại Đông Nam Á trong tạp chí The Lancet, xuất bản online ngày 25/11/2011.[4]

 

1. Giới thiệu

Việc chi trả tiền túi của hộ gia đình cho y tế ở mức cao có thể phá vỡ cơ cấu tài chính của hộ gia đình và làm nghèo hóa là lý do chính cho việc thông qua  Nghị quyết Đại hội đồng Y tế Thế giới (World Health Assembly Resolution) năm 2005 về bảo vệ tài chính.1 Các nước trong khu vực Đông Nam Á, có số dân chiếm đến 8,7% dân số thế giới, với tăng trưởng kinh tế nhanh và tình trạng nghèo đói ở mức độ trung bình (14,6%),2 có tiềm năng đẩy nhanh quá trình bảo vệ nhân dân khỏi rủi ro tài chính và đạt được bao phủ y tế toàn dân.

Bao phủ y tế toàn dân (gọi tắt là ‘bao phủ toàn dân’) được hiểu là bảo đảm tất cả dân chúng đều được tiếp cận với dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý.3  Triển vọng về việc xúc tiến theo hướng này có vẻ như còn hạn chế,4 đặc biệt với những nước mà khả năng tài chính công thấp và bảo hiểm y tế cho người lao động thuộc khu vực chính thức hiện đang thiếu vắng hoặc rất nhỏ lẻ, và vì vậy hạn chế việc huy động thêm nguồn lực do đóng góp từ quỹ lương. Tài chính y tế ở những nước đang phát triển phụ thuộc lớn vào chi trả từ tiền túi (viện phí)5, trong khi hầu hết các nhà tài trợ và các sáng kiến y tế toàn cầu, ví dụ như Quỹ toàn cầu, đều tập trung vào giải quyết các bệnh tật hay can thiệp cụ thể hơn là vào cả hệ thống y tế rộng lớn.   

 

 

Thông điệp chính

·     Việc xây dựng chính sách bao phủ y tế toàn dân dựa trên mối quan tâm là làm thế nào để bao phủ và tài trợ các nhóm dân cư khác nhau một cách tốt nhất, đó là nhóm người lao động chính thức, nhóm người nghèo và dễ bị tổn thương,  nhóm người lao động thuộc khu vực không chính thức (lao động tự do) và phần còn lại của dân số.

·     Những người lao động cho các cơ quan, đơn vị chính thức có thể được bảo vệ tài chính thông qua bảo hiểm y tế dựa vào lương hoặc là cơ chế đảm bảo tài chính từ thuế.

·     Nhóm người nghèo và dễ bị thương tổn cần được trợ cấp nhiều từ ngân sách chung. Bằng chứng ở Lào và Campuchia cho thấy phương pháp tiếp cận tác động tới phía “cầu”, ví dụ như quỹ công bằng y tế, tỏ ra hiệu quả hơn chính sách miễn giảm phí.

·     Bao phủ các nhóm lao động tự do và phần còn lại của dân số vẫn còn là thách thức. Một số nước như Philippin và Việt Nam đang tìm cách mở rộng độ bao phủ thông qua cơ chế cùng đóng góp, và một số nước khác như Thái Lan  là nước đang thực hiện hỗ trợ tài chính dựa vào thuế.

·     Ngoài việc mở rộng bao phủ toàn dân, cần tạo ra khả năng thích hợp để bảo vệ nhân dân trước rủi ro tài chính và tạo ra phương thức chi trả hỗn hợp cho các nhà cung cấp dịch vụ,  qua đó tác động đến thực hành lâm sàng của bác sỹ theo hướng sử dụng hợp lý công nghệ y tế, hiệu quả, và đảm bảo khả năng chi trả lâu dài.

·     Mở rộng dịch vụ có chất lượng và bảo đảm có đủ nguồn nhân lực là những yếu tố có tầm quan trọng như nhau để đạt tới bao phủ y tế toàn dân

·     Phân tích mang tính so sánh như trong tài liệu này rất hữu ích trong việc mang đến kinh nghiệm phong phú từ những nước trong khu vực Đông Nam Á để học hỏi và phát triển văn hóa ra quyết định dựa trên bằng chứng.

 

Những nước có tỷ lệ chi trả trực tiếp của người bệnh cao có thể có tỉ lệ lớn gia đình rơi vào thảm cảnh do các khoản chi trả khổng lồ cho y tế. Tình trạng này được hiểu là chi cho y tế đã vượt mức 40% chi tiêu phi lương thực thực phẩm của hộ gia đình (là khoản còn lại sau khi trừ đi chi phí cho lương thực, thực phẩm-gọi tắt là chi phi LTTP) , hay vượt mức 25% chi tiêu phi LTTP của hộ gia đình, hoặc cao hơn 10% tổng chi tiêu hộ gia đình hay chi phí thảm họa.6 Tỷ lệ chi trả trực tiếp của người bệnh trong tổng chi tiêu cho y tế tăng lên 1% sẽ dẫn đến tăng 2,2% trong tỷ lệ hộ gia đình rơi vào thảm cảnh do chi phí y tế gây ra. Tài chính y tế có tỷ lệ trả trước càng nhiều thì tỷ lệ hộ gia đình rơi vào thảm cảnh do chi trả cho y tế càng ít đi.7 Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy những quốc gia triển khai bảo hiểm y tế thì có khả năng bảo vệ tài chính tốt hơn hoặc tồi hơn những quốc gia phụ thuộc vào thuế.8 Tuy nhiên, việc tồn tại cơ chế chi trả trước không đảm bảo khả năng bảo vệ tài chính bởi vì có báo cáo cho thấy một vài cơ chế trả trước chưa tạo ra khả năng đảm về tài chính đầy đủ. Ví dụ, 15% thành viên tham gia vào mô hình bảo hiểm của Hiệp hội phụ nữ lao động tự do tại Ấn Độ đã rơi vào trạng thái thảm họa về tài chính, thậm chí sau khi nhận bồi hoàn phí nhập viện,9 và Hệ thống Y tế Hợp tác xã ở nông thôn Trung Quốc (Chinese Rural Cooperative Medical System) bao phủ chỉ 30% chi phí điều trị nội trú.10

Để bao phủ toàn dân, cần tiến hành trên 3 lĩnh vực chung: (i) mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm y tế hoặc hình thức trả trước khác, (ii) xác định rõ những loại hình dịch vụ cần được cung cấp và đảm bảo tính sẵn có và chất lượng của chúng, (iii) tăng cường bảo vệ nhân dân trước những rủi ro tài chính (webappendix p 1).

Trong hình trên, chiều rộng là độ bao phủ bảo hiểm y tế, chiều sâu là dịch vụ được chi trả, thí dụ như điều trị ngoại trú, nội trú và các dịch vụ chi phí cao khác, và chiều cao là mức độ bảo vệ tài chính, như đồng chi trả. Tỷ lệ đồng chi trả của người bệnh càng ít và dịch vụ được chi trả càng nhiều thì khả năng bảo vệ khỏi rủi ro tài chính càng cao.

Chúng ta tập trung thảo luận về 3 lĩnh vực này. Tình trạng khó xử trong bối cảnh nguồn lực hạn chế chính là việc lựa chọn giữa cung cấp dịch vụ và bảo vệ tài chính ở mức cao cho một nhóm nhỏ dân chúng hay mở rộng độ bao phủ nhưng chỉ có thể cung cấp các dịch vụ và bảo vệ tài chính một cách hạn chế.

Trong bài viết này, chúng tôi xem xét, đánh giá các phương pháp cải cách tài chính y tế và tiến trình bao phủ y tế toàn dân tại 7 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình ở khu vực Đông Nam Á. Bru-ney và Sing-ga-po, 2 nước có thu nhập cao, không được đề cập đến trong phân tích này, tương tự là Myanmar, quốc gia có rất ít thông tin về tài chính y tế. Dựa trên phân tích tài liệu, chúng tôi tổng kết lại những thành tựu đạt được trong cải cách tài chính y tế của những nước này và xác định những thách thức liên quan đến bao phủ toàn dân, dịch vụ được chi trả và bảo vệ tài chính để chia sẻ bài học và thông tin đến các quốc gia ngoài khu vực.  

 

2. Bối cảnh

Bảy nước trong khu vực Đông Nam Á được lựa chọn làm nghiên cứu trường hợp có mức độ phát triển kinh tế khác nhau và tốc độ mở rộng bao phủ dịch vụ y tế cũng như bảo vệ tài chính khác nhau: 2 nước có thu nhập thấp và độ bao phủ thấp (Lào và Campuchia), và 5 nước thu nhập trung bình, 3 nước trong số này có độ bao phủ hơn 50% và có chính sách rõ ràng theo hướng bao phủ toàn dân (Indonesia, Philippin, Việt Nam) và 2 nước còn lại đã hoàn thành bao phủ toàn dân (Malaysia và Thái Lan).

Bảng 1 thể hiện biến thiên lớn về các chỉ số kinh tế và nghèo đói ở các nước này. Không gian tài khóa trong khoảng từ 8,2% ở Campuchia đến 16,8% ở Thái lan (so sánh với tỷ lệ 22,5% ở những nước có thu nhập cao trong năm 2007).11

Bảng1. Thông tin chung về kinh tế và tỉ lệ người nghèo ở 7 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á

 

CPC

Indonesia

Lao

Malaysia

Philippines

Thailand

Vietnam

Thu nhập đầu người, PPP$ (2008) *

1,820

3,830

2,040

13,740

3,900

5,990

2,700

Tỉ lệ tăng GDP, % 2008

5.2

6.1

7.5

4.6

3.8

2.6

6.1

Không gian tài khóa ( % thuế/GDP )

8.2

12.3

10.1

16.6

14.3

16.8

13

-2006

-2004

-2007

-2003

-2006

-2007

-2007

Tỉ lệ nghèo (% dân số sống dưới chuẩn nghèo quốc gia)

34.7

20.2

27

8.7

32.9

8.5

13.5

-2004

-2009

-2008

-2004

-2006

-2007

-2008

Ghi chú: Một số nước chỉ cung cấp được tỉ lệ nghèo trong một năm vì chưa có hệ thống báo cáo chỉ số này một cách thường xuyên. GDP=tổng thu nhập quốc nội, PPP=sức mua ngang giá. *Nguồn số liệu của World Development Indicator, tháng 4/2009. Chỉ số về không gian tài khóa của Việt Nam được tác giả nước thành viên nghiên cứu (Huong DB) phân tích trên cơ sở dữ liệu của Tổng cục Thống kê, Việt Nam. Nguồn số liệu là từ các nước. ** Cơ sở dữ liệu World Development (31/8/2010).

As data on poverty from national estimates in some countries are scarce and irregularly reported, some countries only have reports of poverty indicators from one year. GDP=gross domestic product. PPP=purchasing power parity. *World Development Indicator database, April 2009. ­­ Fiscal space of Vietnam was analysed by the country author (Huong DB) on the basic of data from ther General Statistic Office, Vietnam. Official country sources. ** database (Aug 31, 2010)

Chỉ số đói nghèo (tỉ lệ người sống dưới chuẩn nghèo trong tổng dân số) không chỉ nói đến số lượng người bệnh không đủ khả năng chi trả chi phí y tế khi bị ốm, mà còn cho biết lượng ngân sách y tế cần thiết nếu chính phủ quyết định trợ cấp cho người nghèo. Khoản trợ cấp này tạo ra áp lực lên không gian tài khóa, và ở những quốc gia với nguồn lực hạn chế ví dụ như Lào, Campuchia thì nguồn tiền từ nhà tài trợ trở thành một khoản không thể thiếu để hỗ trợ tiếp cận dịch vụ y tế cho người nghèo, đặc biệt là các dịch vụ liên quan đến Mục tiêu thiên niên kỷ.

 

3. Những thách thức về tài chính y tế

3.1. Mức độ và đặc điểm của chi tiêu y tế

Chi tư cho y tế đóng vai trò nổi bật trong tài chính y tế tại 5 trong 7 quốc gia kể trên, đóng góp hơn 70% tổng chi y tế ở Lào và Campuchia (bảng 2), 13, 14 mặc dù mức độ chi phí thảm họa là khác nhau giữa các nước, thí dụ ở Campuchia là 5% hộ gia đình ở và ở Vietnam là 10,5%.15 Dưới 9% ngân sách nhà nước được phân bổ cho y tế ở 5 trong 7 nước, ngoại trừ Campuchia (vì ngân sách nhà nước bao gồm cả khoản tài trợ thông qua kênh chính phủ) và Thái-lan (vì những khoản vay từ ngân hàng phát triển và những nguồn song phương phối hợp với ngân sách chính phủ, cần được hoàn lại). Lượng lớn nguồn lực bên ngoài từ các nhà tài trợ ở Campuchia (16,4% trong tổng chi y tế) và Lào (14,5%) không chỉ đặt ra câu hỏi về khả năng duy trì lâu dài mà còn về mức độ phù hợp của chương trình tài trợ với ưu tiên của quốc gia.16

 

Bảng 2. Những chỉ số quan trọng về tài chính y tế ở 7 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á năm 2007

 

 Ghi chú: Số liệu từ World Health Statistics, 2010. Theo quy định trong lập Tài khoản y tế quốc gia, nguồn tài chính từ nước ngoài bao gồm trong chi của cả chính phủ và chi tư (với tổng là 100%). Chi tư cho y tế bao gồm cả chi từ tiền túi, chi cho BHYT xã hội và BHYT tư.  Đô la quốc tế được sử dụng để so sánh chi tiêu giữa các nước với nhau. Đô la Mỹ được sử dụng khi xem xét chi tiêu trong một quốc gia cụ thể. THE=total health expenditure (tổng chi tiêu cho y tế của toàn XH), GGHE=general government health expenditure (tổng chi tiêu của chính phủcho y tế), SHI=Social health insurance (Bảo hiểm y tế xã hội), PPP=purchasing power parity (Sức mua ngang giá ), Int.$= đô la quốc tế.

 

            Bảo hiểm y tế dựa trên thuế lương biến đổi từ 0% ở Campuchia đến 12,7% tổng chi y tế ở Việt Nam (bảng 2). Malaysia, đất nước có thu nhập trên trung bình, có nhiều lao động làm việc cho các doanh nghiệp, đơn vị chính thức, vẫn chưa thực hiện mô hình bảo hiểm y tế toàn dân và khoản này chỉ chiếm 0,4% trong tổng chi y tế. Mặc dù các loại hình bảo hiểm đã được tổ chức khá tốt tại Thái Lan, Philippin và Việt Nam, chi tiêu từ quỹ BHYT vẫn còn thấp hơn mức trung bình của nhóm quốc gia có thu nhập dưới trung bình là 15,8% tổng chi y tế, thể hiện quy mô dân số là lao động trong các cơ quan, đơn vị chính thức vẫn còn nhỏ và gói lợi ích từ việc tham gia bảo hiểm thấp hơn so với các quốc gia có mức thu nhập dưới trung bình khác. Tổng chi y tế đầu người ở 3 quốc gia, Indonesia, Lào, và Campuchia thấp hơn mức tối thiểu 49-54 đô la Mỹ/đầu người,17 mức chi tiêu được đánh giá là cần thiết để cung cấp những can thiệp và nền tảng hệ thống y tế cần thiết để đạt được mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ.

 

3.2. Bao phủ dân cư bằng cơ chế bảo vệ tài chính

Ước lượng tốt nhất về độ bao phủ bảo hiểm y tế tại các nước được phân thành 4 nhóm trong năm 2009 (webappendix p2), dựa trên điều tra hay số liệu hành chính. Vì tốc độ mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế khác nhau, tổng số người tham gia bảo hiểm y tế đã thay đổi đáng kể, độ bao phủ thấp như ở Lào và Campuchia, độ bao phủ trung bình ở Indonesia và Việt Nam, và độ bao phủ cao ở Thái – lan và Philippin. Theo báo cáo thì tại Ma-lai-si-a, độ bao phủ 100% bởi áp dụng hệ thống tài chính dựa vào thuế (mặc dù chi trả trực tiếp của người bệnh cao thể hiện độ bao phủ thực tế thấp hơn mức báo cáo).

Tỷ tệ lớn người dân không có bảo hiểm y tế (theo webappendix p 2), cùng với mức chi trả trực tiếp của người bệnh cao, đẩy những người không có bảo hiểm y tế vào nguy cơ nghèo hóa về tài chính hay không được hưởng dịch vụ y tế cần thiết, dẫn đến tàn tật hoặc tử vong tại nhà. Độ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân là thấp do số lượng lao động khu vực chính thức ít.

  

4. Độ bao phủ và mở rộng bảo vệ khỏi rủi ro tài chính

Hai phương pháp đảm bảo tài chính chính thống hay được sử dụng đó chính là (i) bảo hiểm y tế xã hội cho người lao động cho các cơ quan, đơn vị chính thức và (ii) cung cấp tài chính dựa vào thuế cho đối tượng nghèo và dễ bị tổn thương bởi vì chính phủ thường được coi là phải có trách nhiệm với các nhóm này. Với hai phương pháp này, độ bao phủ trong khu vực phi chính thức là một thách thức chính, được mô tả như là “nhóm bị kẹt ở giữa” (“squeezing the middle” ) tại hội nghị năm 200618. Nhóm giữa bao gồm người lao động ở khu vực phi chính thức và không thuộc nhóm nghèo hay nhóm không quá nghèo, trong khi nhóm trên cùng bao gồm những người lao động khu vực chính thức và nhóm dưới cùng bao gồm người nghèo.

Với bảo hiểm y tế, chúng tôi muốn nói đến cơ chế bảo đảm tài chính thông qua thuế lương dành cho người lao động thuộc khu vực tư nhân hay nhà nước, trong đó sẽ thu một tỷ lệ nhất định từ lương của người lao động và thu tỷ lệ tương tự hay cao hơn từ cơ quan sử dụng lao động. Tại một số nước thì chính phủ cũng tham gia đóng góp. Ngược lại, cơ chế bảo đảm tài chính thông qua thuế lại dựa vào số thu về thuế và không tính đến phần đóng góp trả trước của cá nhân hay hộ gia đình.

Các nhóm dân chúng được phân nhóm lại tại  webappendix p 3 để phân biệt giữa nhóm thuận lợi về kinh tế (khu vực chính thức và không chính thức) với người nghèo và phần còn lại trong dân chúng, cũng như cho biết quy mô của mỗi nhóm. Phần còn lại trong dân chúng bao gồm trẻ em không thuộc diện nghèo, người cao tuổi sống phụ thuộc và những nhóm không tham gia hoạt động kinh tế. Người nghèo bao gồm trẻ em, người cao tuổi sống phụ thuộc và người nghèo trong khu vực không chính thức. Bất chấp những rắc rối khi chồng chéo có thể xảy ra giữa các nhóm dân chúng khi được phân chia thành 4 nhóm chính, việc phân loại nhóm như vậy vẫn tỏ rõ tính hữu dụng trong việc thông báo chính sách về cách thức hỗ trợ tài chính để bảo vệ tài chính cho mỗi nhóm và xúc tiến việc giám sát mở rộng độ bao phủ.

4.1. Bảo vệ người nghèo và người dễ bị tổn thương

Campuchia giới thiệu chính sách viện phí vào năm 1996 với mục đích cải thiện năng lực của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, số tiền thu được sẽ chi trả cho việc khuyến khích cán bộ y tế, bổ sung cho ngân sách nhà nước còn hạn hẹp, và giải quyết thanh toán cho các trường hợp ngoại lệ 19 Tuy nhiên, viện phí lại tạo rào cản cho người nghèo nếu như không có hệ thống miễn giảm hiệu quả.19, 20 Từ cuộc thử nghiệm đầu tiên năm 2000, quỹ công bằng y tế chủ yếu được hỗ trợ tài chính bởi các nhà tài trợ để bồi hoàn cho các cơ sở y tế cho các khoản chi tiêu y tế dành cho người nghèo và chi trả một số chi phí đi lại, đã dần dần được mở rộng, bao phủ khoảng 68% người nghèo hay tương đương với 23% tổng dân số Campuchia vào năm 2008..21 Bằng chứng cho thấy nguồn quỹ này đã góp phần nâng cao tiếp cận với dịch vụ y tế cho người nghèo và có khả năng bảo vệ tài chính cho họ. Mặc dù chưa từng có nghiên cứu nào với phương pháp chặt chẽ, chính xác được thực hiện nhằm đánh giá tính hiệu quả của quỹ công bằng y tế đến tiếp cận dịch vụ y tế và khả năng bảo vệ tài chính, một vài nghiên cứu trường hợp đã chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng dịch vụ tại bệnh viện của người nghèo là thành viên của quỹ công bằng y tế tăng lên đáng kể trong khi số lượng bệnh nhân tự chi trả không hề giảm.

Hầu hết các trường hợp, số lượng người được hưởng lợi từ quỹ chiếm hơn một phần ba tổng số bệnh nhân điều trị nội trú của bệnh viện.22—24 Tuy nhiên, tính bền vững tài chính cũng như năng lực của nhà nước trong việc tăng cường sử dụng nguồn nội lực luôn là vấn đề cần bàn.25

Chính sách thu viện phí của người bệnh năm 1995 tại Lào26 đã tạo nên nguồn dự trữ cho việc miễn phí cho người nghèo, nhưng phương pháp này không hiệu quả vì những người đứng đầu làng xã xác định đối tượng nghèo một cách tùy tiện, không theo quy chuẩn nào. Chăm sóc miễn phí cho người nghèo là nhiệm vụ bắt buộc nhưng với nguồn quỹ không đủ. Bên cạnh việc phân bổ thường quy cho thuốc, lương nhân viên, không có thêm dòng ngân sách nào được bổ sung cho mục đích này.27 Trung tâm y tế và bệnh viện tỏ ra miễn cưỡng khi phải trợ cấp cho người nghèo từ những khoản tiền mà họ thu được do thu phí dịch vụ. Quỹ công bằng y tế do các nhà tài trợ hỗ trợ về tài chính được thực hiện thí điểm năm 2003 đã được mở rộng quy mô sau khi có đánh giá cho thấy việc sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo tăng lên và đối thoại về chính sách của nhà nước gần đây đều ủng hộ việc tăng cường hỗ trợ tài chính cho người nghèo. 28

Ứng phó với khủng hoảng kinh tế Châu Á năm 1997, với ảnh hưởng nặng nề đến người nghèo,29 Indonesia đã giới thiệu cơ chế đảm bảo tài chính dựa vào thuế dành cho người nghèo và người cận nghèo, bao gồm cả người vô gia cư và trẻ mồ côi.

Nguồn tài chính của cơ chế  này là từ nhà nước trung ương và chính quyền địa phương (quận huyện), và người cung cấp dịch vụ được chi trả theo phương thức thanh toán theo gói dịch vụ đã được điều chỉnh đối với cả điều trị nội trú và ngoại trú. Việc mở rộng cơ chế này trên toàn phạm vi quốc gia đã bao phủ được 33 – 34% tổng dân số vào năm 2008, do vậy mà hầu hết người nghèo và cận nghèo đều được bao phủ. Từ sổ sách ghi chép của bệnh viện cho thấy việc sử dụng dịch vụ ngoại trú tăng lên,30 và khoảng cách trong việc sử dụng dịch vụ giữa người nghèo và người giàu giảm đi. Vì lý do hạn chế tài chính, trợ cấp nhà nước tính theo đầu người chỉ có US$6/năm cho cả gói dịch vụ ngoại trú và nội trú (trong khi tổng chi tiêu y tế là $41.8/đầu người), vì vậy có thể dẫn đến tình trạng cung ứng dịch vụ cũng như tính bảo vệ tài chính ở mức độ thấp. Mức độ người dân phải tự chi trả bằng tiền túi vì vậy vẫn còn cao.

Từ tháng 10 năm 1998, Quỹ bảo hiểm y tế Philippine (PhilHealth) giới thiệu một chương trình tài trợ cho hộ gia đình nghèo được xác định và đăng ký bởi chính quyền địa phương. Phí đóng bảo hiểm cho chương trình này được trợ cấp bởi nhà nước (mức đóng góp trung bình 80%, nằm trong khoảng 50 – 90%) và chính quyền địa phương (mức đóng góp trung bình 20%, nằm trong khoảng 10 – 50%). Việc đăng ký tham gia hàng năm phụ thuộc vào mong muốn/ý chí chính trị của chính quyền địa phương và khả năng tài chính, ví dụ thường vào các năm có bầu cử thì số lượng tham gia đạt đến mức rất cao.  

Giai đoạn từ 1975 đến 2002, Thái Lan thực hiện một cơ chế được thiết kế để tiếp cận với người nghèo nhằm đạt được độ bao phủ toàn dân. Ban đầu, việc miễn phí một phần hay miễn phí toàn bộ hoàn toàn do cán bộ y tế tự quyết định, sau đó, một cuộc thẩm tra khả năng kinh tế (nhằm xác minh xem cá nhân hay gia đình nào đủ tiêu chuẩn được nhà nước hỗ trợ) được thực hiện để xác định người nghèo, ban đầu được thực hiện bởi các cán bộ y tế, sau đó đến ủy ban nhân dân địa phương. Mặc dù có sự tham gia của cộng đồng, tình trạng nể nang, ưu đãi bà con thân thuộc vẫn diễn ra, dẫn đến bỏ sót nhiều người nghèo thực sự, còn người không nghèo nhưng do có quan hệ với quan chức địa phương thì thường được hưởng lợi.31

Xu thế chung xuất hiện tại nhiều quốc gia chính là dịch vụ y tế cho người nghèo được hỗ trợ tài chính từ nguồn thu thuế thông qua phân bổ ngân sách cho cơ sở cung cấp dịch vụ của nhà nước, với phần hỗ trợ bổ sung tại Lào và Campuchia từ các nhà tài trợ thông qua quỹ công bằng y tế. Từ trước đến nay, thẩm tra khả năng kinh tế nhằm xác định người nghèo không phải hoàn toàn chính xác32,33 và sự thiếu chính xác này vẫn luôn là thách thức với các quốc gia sử dụng biện pháp này. Nội dung trong hộp 1 so sánh kinh nghiệm tại Philippin, Lào và Campuchia với các bài học được rút ra từ các phương pháp xác định người nghèo khác nhau tại 3 quốc gia này.

 

 

Hộp 1. Thách thức trong việc xác định người nghèo – bài học từ Campuchia, Lào và Philippin

Tại Campuchia, người được hưởng lợi từ quỹ công bằng y tế được xác định dựa trên các tiêu chuẩn đủ điều kiện tại cộng đồng (xác định trước) hay tại cơ sở y tế thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn sử dụng phương pháp thẩm tra khả năng tài chính thông qua biến trung gian (ví dụ như tài sản lâu năm, nhà cửa, quyền sở hữu đất đai, số lượng thành viên gia đình có tham gia lao động kiếm tiền, số lượng thành viên sống phụ thuộc, và số lượng thành viên bị tàn tật) và ước lượng thu nhập, chi tiêu và các khoản nợ của hộ gia đình. Việc xác nhận thực hiện tại điểm cung cấp dịch vụ tiếp tục chỉ ra những người bị bỏ sót trong bước xác định tại cộng đồng.

Tại Lào, hộ gia đình nghèo đủ điều kiện nhận hỗ trợ từ quỹ công bằng y tế được xác định bởi ủy ban xã, sử dụng các tiêu chuẩn nhất định trong thẩm tra khả năng tài chính. Tại các khu vực không được bao phủ bởi quỹ công bằng y tế, người đứng đầu làng xã sẽ viết giấy theo đề nghị của người bệnh, xác nhận cá nhân thuộc diện nghèo cho từng trường hợp. Không giống như người được hưởng lợi từ quỹ, khoản chi phí cho các dịch vụ miễn phí cho người nghèo sẽ được hoàn lại cho bệnh viện, các cá nhân thuộc diện nghèo tại các khu vực không được quỹ hỗ trợ sẽ phải thương lượng để được hưởng dịch vụ miễn phí với người cung cấp dịch vụ (vì tại đó không có kinh phí cho việc chăm sóc y tế miễn phí dành cho người nghèo). Trong thực tế, một số người bệnh đã được cho phép trì hoãn chi trả.27

Tại Philippin, những người gặp khó khăn trong giai đoạn nhất định sẽ do đơn vị chính quyền địa phương đánh giá, sử dụng phương pháp thẩm tra thu nhập gia đình, và được đăng ký vào chương trình có quỹ trợ cấp cho điều trị nội trú và ngoại trú. Chính phủ được bầu cử mới nhất năm 2010 đã chỉ định cho Bộ Phúc lợi xã hội và Phát triển Trung ương quản lý việc thẩm định, bởi vì các đơn vị chính quyền địa phương thực hiện việc thẩm tra thu nhập một cách không nhất quán.

Mặc dù cần thiết phải thực hiện các nghiên cứu sâu hơn, việc rò rỉ lợi ích đến các đối tượng thuộc diện không nghèo vẫn có khả năng xảy ra tại cả 3 quốc gia, đặc biệt là Lào và Campuchia. Tại 2 quốc gia này, việc hỗ trợ chi phí đi lại cho những người hưởng lợi từ quỹ công bằng y tế bên cạnh chi phí thuốc men đã trở thành thiết yếu trong việc trợ giúp tiếp cận chăm sóc y tế cho người nghèo.

 

Bài học

·     Việc xác nhận một cách tùy tiện tại khu vực không được hỗ trợ tài chính cũng như nguồn hỗ trợ bị hạn chế là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng bỏ sót người thực sự nghèo tại Lào

·     Quỹ công bằng y tế tại Lào và Campuchia, với thủ tục xác nhận rõ ràng và nguồn quỹ chắc chắn, ổn định đã góp phần cải thiện tỷ lệ sử dụng dịch vụ và có xu hướng bảo vệ tài chính tốt hơn. Tương tự, chương trình được tài trợ của PhilHealth, với nguồn quỹ có mục tiêu rõ ràng, đã cải thiện việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ.

·     Bên cạnh việc cung ứng dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, việc hỗ trợ chi phí đi lại và thức ăn cho người bệnh thuộc diện nghèo trong quá trình nhập viện tỏ ra cần thiết.

·     Mặc dù gặp nhiều thách thức, các tiêu chuẩn khách quan, minh bạch cũng như cam kết tham gia của ủy ban nhân dân địa phương trong việc xác định đối tượng nghèo, như những gì đã thực hiện được tại cả 3 quốc gia, là vô cùng cần thiết để tránh tình trạng ưu đãi và rò rỉ lợi ích đến các đối tượng không nghèo.

4.2. Bảo vệ người thuộc khu vực lao động chính thức

 

Thái Lan, Philippin, Indonesia, Việt Nam và Lào đều áp dụng mô hình bảo hiểm y tế bắt buộc đối với những người làm trong khu vực lao động chính thức. Quỹ bảo hiểm này thông thường được quản lý bởi một cơ quan phi lợi nhuận với mô hình quản lý rõ ràng và các dịch vụ được mua vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Một phần phí đóng bảo hiểm được trừ vào lương của người lao động, một phần tương đương hoặc cao hơn do cơ quan sử dụng lao động đóng, và ở một số quốc gia thì chính phủ cũng đóng một phần như ở Thái Lan.  

Cơ chế  bảo hiểm y tế xã hội có vai trò rất to lớn trong chiến lược mua dịch vụ để điều tiết các hành vi của cơ sở cung ứng dịch vụ y tế nhà nước và tư nhân nhằm đạt được các mục tiêu về  hiệu quả, chất lượng và bảo vệ tài chính. Các phương thức chi trả khác nhau cho cơ sở cung cấp dịch vụ sẽ có những tác động khác nhau đến việc ra quyết định về chuyên môn cũng như hành vi về sử dụng nguồn lực của bác sỹ. 34 Kinh nghiệm trên thế giới cho thấy phương thức chi trả theo phí dịch vụ dẫn đến tăng các chẩn đoán, kê đơn thuốc cũng như chỉ định điều trị không cần thiết gây tăng chi phí, trong khi đó các phương thức chi trả có giới hạn như thanh toán theo định suất hay theo trường hợp bệnh có chi phí thấp hơn. Phương thức thanh toán theo định suất hay theo trường hợp bệnh sẽ giúp tăng việc sử dụng các thuốc gốc (generic) cũng như chẩn đoán và điều trị phù hợp, từ đó có thể hạn chế chi phí.

Cách thiết kế của PhilHealth không có đủ tính bảo vệ về tài chính cho những thành viên tham gia. Các dịch vụ ngoại trú không được chi trả, các dịch vụ nội trú chỉ được chi trả đến một mức tối đa dẫn tới tình trạng balance billing (tạm dịch là chi trả phần còn lại), là trường hợp người bệnh phải tự trả các khoản vượt quá mức chi trả của BHYT (mặc dù không có quy định phải trả). Tỉ lệ đóng góp của bảo hiểm y tế toàn dân trong tổng chi phí khám chữa bệnh là 11% trong năm 2005 và giảm xuống còn 8,5% trong năm 200736—38 cho thấy tính bảo vệ về tài chính đối với người tham gia bảo hiểm ngày càng hạn chế. PhilHealth nhận thấy tổng chi của bảo hiểm chỉ cao hơn chút ít so với 1/3 tổng chi cho hóa đơn y tế do bệnh nhân chi trả trong năm 2008,39 và có ý định  cải thiện tính bảo vệ tài chính cho những người tham gia bảo hiểm. Thực tế cho thấy tỷ lệ các hộ gia đình phải chi tiêu quá nhiều cho y tế (chi tiêu lớn hơn 25% tổng chi tiêu phi lương thực thực phẩm của hộ gia đình) ngày càng tăng, từ 2,11% dân số vào năm 2000 tăng lên 2,21% vào năm 2003 và 2,97% vào năm 2006.40 Trong khi mô hình chi trả theo phí dịch vụ của PhilHealth cho phép người bệnh được tự do lựa chọn cơ sở cung cấp dịch vụ, mô hình bảo hiểm y tế toàn dân của Thái Lan áp dụng từ năm 1991 hạn chế việc tự do lựa chọn cơ sở cung cấp dịch vụ thông qua việc áp dụng  mô hình hợp đồng thanh toán theo định suất. Hàng năm, người tham gia bảo hiểm phải đăng ký khám chữa bệnh tại một cơ sở khám chữa bệnh công hoặc tư nào đó. Đổi lại, cơ sở khám chữa bệnh đó sẽ được trả một khoản theo định suất, hiện nay là 1900 Bath (tương đương 57 đôla Mỹ) cho một người bệnh, để cung cấp tất cả các dịch vụ nội trú cũng như ngoại trú. ”Chi trả phần còn lại” (balance billing) bị coi là phi pháp. Cơ chế trên chỉ áp dụng cho những người làm trong khu vực tư nhân -  những người phụ thuộc của họ được tham gia hình thức BHYT toàn dân. Những người làm trong khu vực nhà nước và những người phụ thuộc của họ được bảo hiểm từ quỹ riêng trích từ thuế và không phải đóng góp. Panel 2 mô tả những rào cản đối với cải cách về bảo hiểm y tế ở Malaysia.

Hộp 2. Tính phức tạp của việc áp dụng bảo hiểm y tế toàn dân ở Malaysia

Ở Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, các dịch vụ y tế là miễn phí  cho toàn dân từ tuyến cơ sở, tuyến 2 và tuyến 3, với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 1,00 RM (tương đương 0,31 đôla Mỹ) cho khám chữa bệnh ngoại trú đến 3,00 RM (tương đương 0,94 đôla Mỹ) cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/người cho y tế vào năm 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng năm cho các cơ sở khám chữa bệnh công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế (chủ yếu là chi tiêu cho các dịch vụ y tế tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến 2 và 3); thời gian chờ đợi để được sử dụng các dịch vụ phẫu thuật tại các bệnh viện công rất lâu (ví dụ như phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình 41; tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách; hay quy định không chặt chẽ đối với phí dịch vụ y tế tư nhân.

Trong khoàng thời gian từ năm 1985 đến 1996, Chính phủ đã 5 lần xem xét lại hệ thống tài chính y tế và đưa ra khuyến cáo là Chính phủ cần thiết lập Cơ chế Tài chính Y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của bảo hiểm y tế toàn dân. Các thảo luận xung quanh những cải cách về tài chính y tế một lần nữa lại diễn ra vào năm 2000. Từ năm 2000 đến 2006, các cuộc họp giữa các bên liên quan được tổ chức để bàn thảo về Cơ chế Tài chính y tế quốc gia. Tuy nhiên, không có quyết định nào được đưa ra, nhiều rào cản được xác định cũng như thiếu quyết tâm chính trị:

·     Sự khác biệt giữa người “được” và “mất”: việc áp dụng bảo hiểm y tế toàn dân đòi hỏi sự tham gia bắt buộc của lao động thuộc khu vực chính thức như viên chức và người làm công ở khu vực tư nhân mà bản thân họ đang phải nộp thuế thu nhập cá nhân ở mức cao nhất trong xã hội. Những người làm trong khu vực lao động không chính thức và người nghèo, đối tượng có khả năng “được” nhiều từ mô hình bảo hiểm y tế toàn dân, lại không có tiếng nói. Cơ chế đoàn kết xã hội (Social solidarity mechanisms) dường như không đủ để vượt qua những rào cản.

·     Lợi ich của bảo hiểm y tế tư nhân: Các công ty bảo hiểm y tế tư nhân vận động rất mạnh cho lợi ích của họ bởi họ sợ rằng mô hình bảo hiểm y tế toàn dân sẽ làm giảm lợi nhuận của họ.

·     Những mâu thuẫn lợi ích nội bộ: Quỹ tài chính y tế quốc gia đe dọa lợi ích của Bộ Y tế bởi Bộ y tế có nguy cơ không còn quyền lực về mặt tài chính.

·     Các rào cản về kỹ thuật: khó thu phí bảo hiểm từ người lao động trong khu vực lao động không chính thức

Thông tin từ Yon và cộng sự.42, 43 RM= Ringgit (đơn vị tiền tệ của Malaysia). 

Mô hình thanh toán theo định suất của Thái Lan đảm bảo hạn chế chi phí và chuyển các rủi ro tài chính về phía cơ sở cung cấp dịch vụ, trong khi đó mô hình thanh toán theo phí dịch vụ lại chuyển các nguy cơ tài chính về phía những thành viên của PhilHealth qua việc yêu cầu bệnh nhân chi trả phần còn lại (balance billing). Do thanh toán theo định suất có thể dẫn đến việc cung cấp không đủ dịch vụ nên chi phí đơn vị và tỷ lệ sử dụng dịch vụ phải được theo dõi chặt chẽ, đồng thời người dân có thể thay đổi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh hàng năm nếu họ không hài lòng với dịch vụ của cơ sở đã đăng ký trước đó. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy khi áp dụng mô hình này ở Thái Lan, việc sử dụng dịch vụ đạt yêu cầu về cả tỷ lệ sử dụng (trên hai lần khám chữa bệnh/người/năm) cũng như chất lượng dịch vụ cung cấp cho những người có bảo hiểm.44—46

Việt Nam cũng đã nhận thấy những hạn chế của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, như chỉ định chẩn đoán và điều trị quá mức cần thiết, cũng như hạn chế của mức đồng chi trả 30%[5]. Chính vì vậy, năm 2008, luật bảo hiểm y tế ra đời với quy định áp dụng phương thức thanh toán theo định suất cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và thanh toán theo trường hợp bệnh đối với các dịch vụ y tế nội trú. Phương thức này dự định sẽ thực hiện được triệt để trên toàn quốc vào năm 2014.

Việc mua dịch vụ có chiến lược, bao gồm thiết kế gói lợi ích và phương thức chi trả cho cơ sở cung cấp dịch vụ, sẽ quyết định hiệu quả hoạt đông của hệ thống, cũng như mức độ  chi trả từ tiền túi và  chi trả ‘thảm họa’ cho y tế. Trong thị trường y tế mà các nhà cung cấp dịch vụ tư nhân vì lợi nhuận chiếm đa số thì những cải cách triệt để chuyển từ phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang thanh toán theo định suất hay theo trường hợp bệnh sẽ vấp phải sự phản đối quyết liệt từ bác sỹ, ví dụ như trường hợp của Hàn Quốc.47 Việc áp dụng sớm phương thức chi trả phù hợp là nền tảng thiết yếu cho thành công của bảo hiểm y tế toàn dân. Hộp 2 chỉ ra sự phức tạp của việc ra quyết định áp dụng và thiết kế bảo hiểm y tế toàn dân ở Malaysia.

4.3. Bảo vệ khu vực lao động không chính thức và bộ phận dân số còn lại

Ở những quốc gia này, khu vực lao động không chính thức và bộ phận còn lại của dân số chiếm tỷ lệ lớn trong tổng dân số, ví dụ như chiếm 49% ở Campuchia, 64% ở Indonesia và 73% ở Việt Nam. Do số lượng lớn và hạn chế về khả năng đóng phí bảo hiểm, việc bắt buộc các đối tượng này đóng bảo hiểm và mở rộng diện bao phủ đối với nhóm này là thách thức rất lớn. 7 quốc gia này đều phải đứng trước lựa chọn quan trọng – mô hình đóng bảo hiểm y tế  hay mô hình tài chính dựa vào thuế.

Mô hình PhilHealth và mô hình bảo hiểm xã hội của Việt Nam đều áp dụng phương thức tham gia BHYT có đóng góp để mở rộng bao phủ đối với khu vực lao động không chính thức (như lái xe taxi hay những người bán hàng rong). PhilHealth đưa ra mức đóng cố định cho 1 năm là 1200 Peso (tương đương 25,8 đôla Mỹ) cho một cá nhân, nhưng việc bắt buộc mọi người đóng không thành công mặc dù đã có rất nhiều nỗ lực và sáng kiến. Hơn nữa, quản lý cho việc thu phí bảo hiểm cũng tốn nhiều chi phí và việc thu phí cũng phức tạp do nguồn thu bằng tiền mặt luôn thay đổi, có khi gián đoạn và có tính thời vụ. Bên cạnh đó còn xảy ra hiện tượng lựa chọn ngược do đa số những người đóng bảo hiểm là những người mắc các bệnh mãn tính và có tần suất sử dụng dịch vụ cao. PhilHealth cần được trợ cấp từ thuế để bao phủ bảo hiểm cho những đối tượng này.

Ở Việt Nam, 50% mức đóng bảo hiểm của khu vực lao động không chính thức được trợ cấp từ thuế. Khi bộ phận dân số dễ tiếp cận đã tham gia bảo hiểm, bao phủ toàn diện có nguy cơ không đạt được bởi chi phí quản lý cho việc thu phí bảo hiểm sẽ rất cao ở những vùng sâu vùng xa khó tiếp cận. Thêm nữa, kết quả của các nghiên cứu đánh giá tác động chỉ ra rằng mặc dù quỹ bảo hiểm y tế toàn dân làm tăng đáng kể tổng số lượng dịch vụ sử dụng và giảm nguy cơ chi trả quá nhiều cho y tế của hộ gia đình, nó không làm giảm mức chi trả trung bình từ tiền túi của người bệnh và có tác động không đáng kể đến sử dụng dịch vụ của bộ phân dân số nghèo nhất.48

Tuy Thái Lan có mô hình bảo hiểm y tế tự nguyện dựa vào cộng đồng49 và sau đó là mô hình bảo hiểm y tế tự nguyện được trợ cấp một phần50, 30% tổng dân số vẫn không có bảo hiểm vào năm 2001 và đa số là những người trong khu vực lao động không chính thức. Bên cạnh các khó khăn như  lựa chọn ngược và ổn định tài chính,51 việc bắt buộc những người trong khu vực lao động không chính thức đóng bảo hiểm đã không khả thi (về mặt kỹ thuật).  Trong chiến dịch bầu cử vào tháng 01 năm 2001, do yêu cầu về mặt chính trị đặt ra là phải đạt được bao phủ toàn dân trong 1 năm, mô hình đóng bảo hiểm bị bác bỏ do không thể đảm bảo bao phủ toàn diện trong 1 năm và cũng để cử tri chấp nhận ủng hộ chính phủ mới. Bối cảnh chính trị lúc bấy giờ khiến mô hình bao phủ toàn dân  từ thuế là mô hình duy nhất có thể áp dụng, tuy nhiên các đánh giá về tài chính đã chỉ ra mô hình này chỉ có tính khả thi trong thời gian ngắn hạn (như 1 năm) và trung hạn (như 5 năm).52 Vấn đề chắc chắn phải tính đến là tính khả thi về tài chính về dài hạn, khi dân số già hóa và nhu cầu khám chữa bệnh tăng lên. Từ chỗ chỉ bao phủ cho người nghèo, Thái Lan đã mở rộng mô hình tài chính  từ thuế đối với khu vực lao động không chính thức và bộ phận dân số còn lại (tạm diễn đạt là ‘nhóm bị kẹt tính từ dưới lên’[6] -“squeezed bottom—up”), trong khi Philippine và Việt Nam lại mở rộng mô hình đóng bảo hiểm từ bao phủ khu vực lao động chính thức sang khu vực lao động không chính thức (tạm diễn đạt là ‘nhóm bị kẹt tính từ trên xuống’-“squeezed top—down”).

Biểu đồ 1 tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao phủ của bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số  tại 6 quốc gia (trong đó khu vực lao động không chính thức và bộ phận dân số còn lại được xếp chung vào một nhóm). Lào phải đối mặt với thách thức về mở rộng diện bao phủ ở cả 3 nhóm dân số, trong khi Việt Nam đã bao phủ được toàn bộ khu vực lao động chính thức và người nghèo nhưng còn gặp phải thách thức rất lớn để bao phủ được khu vực lao động không chính thức và bộ phận dân số còn lại với mô hình bảo hiểm y tế có đóng góp. Campuchia đã có bước tiến lớn trong việc sử dụng quỹ công bằng trong chăm sóc sức khỏe để bao phủ người nghèo, tuy nhiên thành quả này cần được duy trì - việc áp dụng bảo hiểm y tế toàn dân đối với khu vực lao động chính thức cũng như tìm cách bao phủ khu vực lao động không chính thức còn là thách thức rất lớn đối với quốc gia này cả về khả năng tài chính cũng như quản lý. Hai thách thức lớn đối với Philippin là mở rộng diện bao phủ đối với người nghèo bằng cách động viên chính quyền địa phương cam kết về mặt tài chính và làm sao để thu hút sự tham gia đóng bảo hiểm y tế của những đối tượng khó tiếp cận trong khu vực lao động không chính thức . Đối với Indonesia, vấn đề cũng nằm ở chỗ làm sao mở rộng diện bao phủ đối với khu vực lao động không chính thức và bộ phận dân số còn lại với chính sách rõ ràng về nguồn tài chính, đồng thời tiếp tục duy trì bao phủ đối với người nghèo và cận nghèo trong một hệ thống hoàn toàn phân cấp. Ngược lại, Thái Lan và Malaysia đã đạt được bao phủ cho toàn bộ dân số.

 


Ghi chú: Hình trên không tính đến Malaysia do đã đạt được bao phủ toàn diện cho 100% dân số. Tại Philippin, các lao động trong khu vực chính thức được bao phủ bởi PhilHealth (35%) gồm có lao động của các cơ quan nhà nước và tư nhân cùng vợ/chồng và những người phụ thuộc của họ, tuy nhiên số liệu thống kê của Cơ quan lao động quốc tế báo cáo nhóm đích của PhilHealth (22%) chỉ gồm lao động ở những cơ quan nhà nước và tư nhân. Số liệu từ phụ lục trang 2—3. ROP=bộ phận dân số còn lại (rest of population)

Những quốc gia ở Đông Nam Á trên vẫn đang gặp nhiều khó khăn để bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, đặt ra rất nhiều thách thức đáng ngại trong làn sóng của các nỗ lực đổi mới tiếp theo.

  5. Bàn luận và khuyến nghị

Bảng 3 tóm tắt những kết quả đạt được trong 3 lĩnh vực: bao phủ dân số, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ về tài chính. Bao phủ dân số được xây dựng dựa trên sự sẵn sàng và khả năng bao cấp cho người nghèo, bắt buộc khu vực lao động chính thức tham gia bảo hiểm y tế và bảo vệ bộ phận dân số còn lại bằng phương thức trả trước thông qua thuế hoặc mô hình đóng bảo hiểm. Bao phủ về dịch vụ có nghĩa là đầu tư trước đây và hiện nay cho cơ sở hạ tầng dịch vụ y tế và đưa ra quyết định về gói lợi ích cho các hình thức bảo hiểm khác nhau. Mức độ bảo vệ về tài chính được xác định dựa trên sự sẵn sàng và khả năng chi trả cho gói lợi ích lớn hay nhỏ và chính sách đồng chi trả.

 

Bảng 3. Tóm tắt về phạm vi bao phủ , bao phủ về dịch vụ và bảo vệ về tài chính tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009

Nước

% dân số được bao phủ

Gói dịch vụ

Bảo vệ tài chính*

Malaysia

100%

CSSK ban đầu tập trung vào bà mẹ và TE. Dịch vụ điều trị miễn phí cho toàn dân, hạn chế bởi thời gian chờ đợi lâu và ít bác sĩ gia đình. 62% ngoại trú do y tế tư cung cấp.

40.70%

Thailand

98%

Gói dịch vụ toàn diện, dịch vụ miễn phí cho cả 3 hình thức BHYT công.

19.20%

Indonesia

48%

Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà nước cho người nghèo còn thấp, tương đương 6 Đô la Mỹ/người/năm

30.10%

Philippines

76%

Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi phí y tế được bồi hoàn

54.70%

Vietnam

54.80%

Gói dịch vụ toàn diện với mức đồng chi trả còn cao: từ 5-20% chi phí điều trị

54.80%

Lào

7.70%

Mức hỗ trợ của chính phủ cho người nghèo còn thấp nên gói dịch vụ rất hạn chế

61.70%

Cambodia

24%

Người nghèo được bao phủ bởi quỹ công bằng trong y tế nhưng phạm vi và chất lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn hẹp

60.10%

Ghi chú: Chỉ số ‘Bảo vệ tài chính’ ở đây  được tính bằng tỉ lệ chi tiền túi trong tổng chi cho y tế năm 2007. Chỉ số này càng nhỏ thì mức độ ‘bảo vệ’ càng cao. (Số liệu được tập hợp  từ nghiên cứu của các tác giả thành viên).

 

Theo PhilHealth ước tính, 76% dân số Philippin có bảo hiểm y tế, tuy nhiên điều tra hộ gia đình gần đây của Cục Thống kê quốc gia 53 ước tính diện bao phủ chỉ là 38% cho thấy cần phải cải thiện hệ thống dữ liệu điện tử của PhilHealth. Cả 3 mô hình bảo hiểm ở Thái Lan (bao phủ khu vực lao động chính thức, lao động dân sự và bộ phận dân số còn lại) cung cấp gói lợi ích toàn diện với chính sách gần như không có đồng chi trả. Tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người bệnh đã giảm từ 33% tổng chi cho y tế vào năm 2001 trước khi bao phủ bảo hiểm toàn dân xuống còn 17,7% vào năm 2008,54 đồng thời việc giảm tỷ lệ cũng như mức độ hộ gia đình chi trả quá nhiều cho y tế đã mang lại lợi ích đặc biệt cho nhóm dân cư nghèo.55, 56 Với việc bao phủ bảo hiểm toàn dân, Thái Lan tách riêng bên mua dịch vụ và bên cung cấp dịch vụ và cho phép người dân lựa chọn cơ sở y tế ban đầu để đăng ký khám chữa bệnh và các chi phí được thanh toán theo định suất hoặc theo trường hợp bệnh.57 Malaysia tiếp tục giữ vai trò của Bộ Y tế về tài chính và cung cấp dịch vụ. Vấn đề lo ngại lớn là  tính thiếu sẵn sàng đáp ứng của các cơ sở cung cấp dịch vụ công đã dẫn đến tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người bệnh cho các cơ sở tư nhân tăng cao.58—60

Biểu đồ 2 mô tả mối liên quan giữa diện bao phủ của bảo hiểm và tỉ lệ chi tiêu cho y tế từ ngân sách nhà nước trong tổng chi tiêu cho y tế của toàn xã hội, kích thước của mỗi khối cầu biểu thị độ lớn của ‘không gian tài khóa’ của mỗi quốc gia. Có thể thấy rõ 3 nhóm quốc gia: nguồn thu từ thuế chiếm khoảng hơn 15% tổng sản phẩm quốc nội (Malaysia và Thái Lan), 10-15% (Philippin, Indonesia, Vietnam và Lào) và ít hơn 10% (Campuchia). Khả năng dài hạn về tài chính để duy trì bao phủ bảo hiểm toàn dân ở Thái Lan là một thách thức lớn, nhất là khi bảo hiểm cung cấp gói lợi ích lớn. Đối với Malaysia, cần tăng cường tính sẵn sàng đáp ứng của các cơ sở cung cấp dịch vụ công và tăng tỷ lệ phân bổ tài chính bằng các phương thức trả trước. 61, 62 Là một nước có thu nhập trên trung bình, Malaysia có tiềm năng tăng chi tiêu cho y tế từ mức 44% tổng chi tiêu cho y tế là từ NSNN (Bảng 2) lên mức cao hơn hoặc áp dụng mô hình bảo hiểm y tế từ thuế thu nhập với hoàn cảnh đã có một tỷ lệ lớn lao động trong khu vực chính thức.


Để giảm chi tiêu cho y tế từ tiền túi của hộ gia đình, sẽ rất khó khăn cho chính phủ các nước hiện đang áp dụng hệ thống phân cấp như Philippin và Indonesia trong việc vận động sự ủng hộ về chính trị và tăng cường sự cam kết về tài chính để bao phủ bảo hiểm cho người nghèo và những đối tượng dễ bị tổn thương. Gói lợi ích 6 đôla Mỹ một năm cho các dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú dành cho người nghèo ở Indonesia chỉ có thể cung cấp một nhóm dịch vụ rất giới hạn, do đó chi tiêu từ tiền túi của người bệnh ở mức rất cao. Tương tự, mức đóng 25,8 đôla Mỹ cho thẻ bảo hiểm của lao động trong khu vực không chính thức ở Philippin cũng chỉ cung cấp một gói dịch vụ hạn chế và dẫn đến tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi của nguời bệnh cao. Các thành viên của PhilHealth có thể được bảo hiểm từ thuế tuy nhiên việc này là một quyết định lớn về chính trị bởi hiện tại chưa có quy định này trong luật. Chính phủ cần mở rộng nguồn thu từ thuế và đa dạng hóa các nguồn thu ngoài thuế. Tuy nhiên, tăng cường sự đóng góp của những người trong khu vực lao động không chính thức cũng là định hướng về chính sách của PhilHealth.

Một khuyến cáo khi nhìn vào trường hợp của Việt Nam là chính phủ cần tăng chi cho y tế (từ ’không gian tài khóa’) tương ứng với tình hình phát triển kinh tế hiện nay để đảm bảo bao phủ bảo hiểm toàn dân vào năm 2014 như dự định. Với mô hình đóng bảo hiểm trong khu vực lao động không chính thức, sự trợ cấp của chính phủ sẽ có thể giúp tăng cường sự tham gia của người dân nhưng những người khó tiếp cận vẫn khó được bao phủ. Vì vậy,Việt Nam cũng nên cân nhắc và xem xét áp dụng mô hình tài chính từ thuế để bao phủ bảo hiểm cho nhóm dân cư này. Việc này chắc chắn sẽ đòi hỏi quyết tâm của chính phủ và cần được hỗ trợ bởi khả năng tài chính.  

            Không gian tài khóa còn khiêm tốn đã hạn chế việc mở rộng diện bao phủ bảo hiểm đối với người nghèo ở Lào và Campuchia, do đó 2 quốc gia này thường phải dựa vào các nguồn tài trợ. Hai quốc gia này sẽ có cơ hội để cân đối cũng như định hướng lại vấn đề tài chính với những kế hoạch về y tế toàn cầu nhằm củng cố hệ thống y tế theo Tuyên bố Paris về hiệu quả của viện trợ,63 đặc biệt là tăng cường hệ thống chăm sóc y tế ban đầu. Tuyên bố kêu gọi sự phối hợp giữa các chương trình tài trợ phù hợp với các ưu tiên quốc gia và tạo cơ hội tăng cường hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu mà những người nghèo ở nông thôn có thể tiếp cận được. Tiếp cận tốt hơn với các dịch vụ y tế có chất lượng cũng là một khía cạnh của bao phủ y tế toàn dân và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu có chất lượng cao và dễ tiếp cận sẽ giúp cải thiện các dịch vụ sử dụng bởi người nghèo.46 Việc tăng cường hiệu quả đã được chứng minh là khả thi nếu có sự tham gia tích cực của người dân trong cộng đồng để xác định người nghèo bằng nhiều cách khác nhau như đánh giá định lượng về mức độ tiêu dùng hay đánh giá định tính để xếp hộ gia đình theo các mức độ giàu/nghèo.64 Kinh nghiệm ở Campuchia là một ví dụ cho những ưu điểm của mô hình phân bổ tài chính cho bên cầu[7] qua quỹ công bằng trong chăm sóc sức khỏe đã giúp tăng cường đáng kể tính trách nhiệm của các cơ sở cung cấp dịch vụ cho người nghèo. Việc bãi bỏ thu viện phí mà không có nguồn thu bổ sung để bao cấp cho khám chữa bệnh của người nghèo cũng không phải là lựa chọn có lợi.65

Những quốc gia mới bắt đầu xây dựng mô hình bảo hiểm y tế toàn dân cần xem xét những điểm mạnh và yếu của các phương thức chi trả khác nhau cho cơ sở cung cấp dịch vụ. PhilHealth không chỉ hạn chế tính bảo vệ về tài chính cho những người có bảo hiểm mà còn không phát huy được khả năng độc quyền về mua dịch vụ để tác động tới các cơ sở y tế, buộc họ phải nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ. Với vai trò là bên mua dịch vụ khám chữa bệnh lớn nhất hoặc duy nhất trong nước, PhilHealth có cơ hội sử dụng đặc quyền của mình để đạt được hiệu quả trong cung cấp dịch vụ, chẳng hạn như áp dụng phương thức thanh toán theo định suất hoặc theo trường hợp bệnh. Báo cáo thường niên của PhilHealth 2008 ghi rõ: “PhilHealth cần thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng những phương thức thanh toán khác để có thể dễ dàng tăng mức mua dịch vụ lên 18,5 tỷ Peso vào năm 2008”.66

Bảo hiểm y tế toàn dân ở Lào tuy là bắt buộc nhưng không bao phủ toàn bộ dân số và cần phải cố gắng rất nhiều để mở rộng diện bao phủ. Campuchia chưa xây dựng được mô hình bảo hiểm y tế toàn dân để bao phủ khu vực lao động chính thức đang tăng lên rất nhanh về số lượng. Tuy việc mở rộng mô hình bảo hiểm dựa vào cộng đồng có thể dẫn đến hiện tượng lựa chọn ngược, mô hình này có thể tạm thời sử dụng để bao phủ khu vực lao động không chính thức, như đã thực hiện tại Thái Lan. Nói chung, mở rộng phạm vi bao phủ đối với nhóm phi chính thức và dân cư còn lại ngoài nhóm chính thức  được chia ra thành 2 hình thức: một là đóng phí và hai là bao cấp bằng thuế. Việc lựa chọn mô hình nào còn tùy thuộc vào bối cảnh chính trị cũng như hệ thống y tế . Để mô hình đóng bảo hiểm hoạt động hiệu quả thì cần có chính phủ và đội ngũ quản lý hiệu quả. Ở những quốc gia có khả năng tốt về tài chính như Thái Lan thì mô hình tài chính dựa trên thuế là khả thi.

Mặc dù những quyết định liên quan đến mở rộng diện bao phủ đối với các nhóm dân số khác nhau phải dựa trên tình hình thực tế, chính phủ các nước cũng nên xem xét để làm sao cân đối giữa gói lợi ích, mức độ và phương pháp chi trả cho cơ sở cung cấp dịch vụ giữa các mô hình bảo hiểm khác nhau bởi người dân có thể chuyển từ mô hình bảo hiểm này sang mô hình khác và sự khác biệt giữa các mô hình bảo hiểm trong một quốc gia sẽ không đảm bảo được tính công bằng. Trong bối cảnh của hệ thống phân cấp, đặc biệt như ở Indonesia và Philippin, thực tế cho thấy cần phải có sự cân đối giữa nguồn ngân sách trung ương và địa phương cũng như vai trò của của chính quyền trung ương và địa phương trong việc mở rộng diện bao phủ. Các cải cách về tài chính rất phức tạp và cần dựa trên bằng chứng cụ thể cho bối cảnh của từng quốc gia, do đó việc tối quan trọng là khả năng đưa ra bằng chứng và sử dụng bằng chứng đó để xây dựng chính sách.67, 68 Đánh giá thường xuyên các yếu tố phát sinh chi phí, dự báo tài chính dài hạn cũng như khả năng đưa ra và sử dụng bằng chứng về chi phí hiệu quả của các giải pháp là vô cùng cần thiết. Tuy nhiên các quốc gia cần phải học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau và sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu trong khu vực Đông Nam Á là nền tảng quan trọng cho sự hợp tác khu vực trong nỗ lực đảm bảo tính bảo vệ về tài chính và bao phủ bảo hiểm toàn dân trong khu vực.

Với những kinh nghiệm thực tế đã trải qua được phân tích và bàn luận, các quốc gia trong khu vực có nhiều cơ hội để chia sẻ kinh nghiệm trong nỗ lực đạt bao phủ bảo hiểm toàn dân nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng. Không chỉ vậy, những thách thức mà các quốc gia này đang gặp phải, bao gồm làm thế nào để tăng tính sẵn sàng đáp ứng của các cơ sở cung cấp dịch vụ công, mở rộng bảo hiểm toàn dân, xác định và bảo vệ người nghèo, đồng thời làm thế nào để bao phủ tốt hơn đối với khu vực lao động không chính thức với mô hình đóng bảo hiểm hay hệ thống tài chính dựa vào thuế là những thách thức mà tất cả các nước đang phát triển đang phải đối mặt.

Bài báo này kịp thời đóng góp cho những cuộc tranh luận hiện nay trên toàn cầu về việc làm thế nào bảo vệ người nghèo và những đối tượng dễ bị tổn thương trước các nguy cơ về tài chính và mở rộng bao phủ bảo hiểm đối với khu vực lao động chính thức và không chính thức, cũng như làm sao đạt được bao phủ toàn dân dựa trên những kinh nghiệm và bài học của 7 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á ở nhứng mức độ phát triển khác nhau. Chúng tôi đã bàn luận về điểm mạnh và điểm yếu của các mô hình bảo hiểm và những nguồn tài chính cho khu vực lao động không chính thức. Kinh nghiệm của các nước cho thấy mỗi quốc gia có rất nhiều sự lựa chọn khác nhau phụ thuộc vào các quyết định về chính trị, bối cảnh lịch sử và giá trị xã hội. Tuy nhiên, sự chú trong của chúng tôi về đổi mới phương thức tài chính không nên được hiểu rằng những yếu tố  tăng cường về phía cung (như chất lượng dịch vụ và nguồn nhân lực) là các thành tố không quan trọng cho việc đạt được bao phủ y tế cho toàn dân.

Tóm lại, chính phủ các nước phải có trách nhiệm bảo vệ người dân của mình tránh khỏi việc chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì họ không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần. Các thông điệp quan trọng được đưa ra ở đây  đối với các quốc gia có nguồn lực hạn chế  là (1) mở rộng việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu với chi phí hợp lý (người dân có thể chi trả được) nên là ưu tiên hàng đầu của các chính phủ vì cho đến nay những khó khăn trong tiếp cận cơ sở y tế về mặt địa lý vẫn còn lớn. Việc mở rộng này cần phải đi đôi với tính bảo vệ về tài chính đối với người nghèo bằng cách xác định chính xác các đối tượng nghèo, miễn giảm viện phí và trợ cấp ở mức phù hợp. (2) tuy khu vực lao động chính thức chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, bảo hiểm y tế xã hội  đối với nhóm này vẫn có thể đóng vai trò quan trọng trong tạo ra độ bao phủ một cách chắc chắn- cho dù cơ chế tài chính dựa vào thuế sẽ được ưa chuộng hơn về mặt dài hạn.69  (3) Cuối cùng, khi người nghèo được bao phủ bởi các cơ chế dựa vào thuế, trong khả năng cho phép về tài chính, việc trợ cấp một phần cho các đối tượng ở khu vực lao động không chính thức là một lựa chọn nên làm. Những bước đi thực tiễn này như vậy sẽ giúp đạt được mục tiêu lâu dài là hài hòa được các mô hình chi trả trước hay các hình thức bảo hiểm y tế với sự bao phủ toàn dân và công bằng

 

Cách tìm và tiêu chí lựa chọn tài liệu: VT và WP đã xây dựng khung nội dung phân tích và xin ý kiến đồng thuận của các tác giả ở các quốc gia. Các nội dung phân tích bao gồm bối cảnh về tài chính y tế ở mỗi quốc gia, những phân tích về nỗ lực của chính phủ trong việc mở rộng diện bao phủ bảo hiểm đối với người nghèo, những người làm trong khu vực lao động chính thức và không chính thức. Các nội dung cụ thể gồm có nguồn thu, tập trung quỹ, bao phủ về dịch vụ, mức độ bảo vệ trước những rủi ro về tài chính và các chính sách của chính phủ để tiến tới bao phủ toàn dân. Để có báo cáo cho từng quốc gia, các tác giả phải tiến hành tổng quan các tài liệu đã xuất bản cũng như các văn bản chưa công bố chính thức của chính phủ, ví dụ như báo cáo thường niên của quỹ bảo hiểm y tế Philippin, niên giám thống kê của Việt Nam, số liệu thống kê của Cơ quan Lao động quốc tế và Chiến lược Tài chính Y tế của Lào 2011-15. Sau đó VT và WP đã tổng hợp lại các báo cáo của các tác giả ở các quốc gia. Vai trò của các tác giả:VT là tác giả chính có trách nhiệm xây dựng khung lý thuyết cho bài báo, tìm kiếm tài liệu, kiểm tra  và phiên giải số liệu, đồng thời viết bản thảo của bài báo và đảm bảo sự tham gia và đóng góp của các tác giả ở các quốc gia. WP hỗ trợ trong việc xây dựng khung lý thuyết và cung cấp số liệu của Thái Lan, so sánh và phân tích số liệu cho 7 quốc gia, xây dựng các bảng biểu và góp ý cho nội dung bản thảo. PI (Campuchia), SMA (Malaysia), AGM (Indonesia), KA (Lào), EB (Philippin), and DBH (Việt Nam) cung cấp và kiểm tra các số liệu của mỗi quốc gia. HT (Indonesia) cung cấp các số liệu của Indonesia. PI, SMA, và AGM góp ý cho khung và nội dung chung của bản thảo. PI, SMA, KA, và EB hỗ trợ viết lại phần viết trong báo cáo liên quan đến số liệu họ cung cấp. DBH góp ý cho phần viết về Việt Nam. AM đảm bảo về tính khoa học, chịu trách nhiệm xây dựng khung lý thuyết cùng VT, góp ý cho bản thảo và chỉnh sửa bản thảo cho đến khi được bản cuối cùng.

Mâu thuẫn về quyền lợi:Chúng tôi đảm bảo rằng không có mẫu thuẫn về quyền lợi giữa các tác giả

Lời cảm ơn:Bài báo này nằm trong một chuỗi các bài báo được tài trợ bởi China Medical Board, tổ chức Rockefeller và Atlantic Philanthropies. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn China Medical Board và Ban điều hành khu vực đã giúp tổ chức nhiều hội thảo để xây dựng báo cáo này.

Tài liệu tham khảo

1 WHO. WHA58.33: Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf. (accessed Feb 14, 2010).

2 Chongsuvivatwong V, Phua KH, Yap MT, et al. Health and health-care systems in southeast Asia: diversity and transitions. Lancet 201110.1016/S0140-6736(10)61507-3. published online Jan 25. PubMed

3 Carrin G, Mathauer I, Xu K, Evans D. Universal coverage of health services: tailoring its implementation. Bull World Health Organ 2008; 86: 857-863. CrossRef | PubMed

4 Garrett L, Chowdhury M, Mendez A Pablos. All for universal health coverage. Lancet 2009; 374: 1294-1299. Full Text | PDF(359KB) | CrossRef | PubMed

5 O'Donnell O, van Doorslaer E, Rannan-Eliya RP, et al. Who pays for health care in Asia?. J Health Econ 2008; 27: 460-475. PubMed

6 Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003; 362: 111-117. Summary | Full Text | PDF(340KB) | CrossRef | PubMed

7 Kawabata K, Xu K, Carrin G. Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure. Bull World Health Organ 2002; 80: 612. PubMed

8 Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar A, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Affairs 2007; 26: 972-983. PubMed

9 Ranson MK. Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Gujarat, India: current experiences and challenges. Bull World Health Organ 2002; 80: 613-621. PubMed

10 Yip W, Hsiao WC. Market Watch: the Chinese health system at a crossroads. Health Affairs 2008; 27: 460-468. PubMed

11 World Bank. World Development Indicators. http://data.worldbank.org/indicator. (accessed Nov 18, 2010).

12 World Bank. Poverty indicators. http://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.DDAY. (accessed Nov 15, 2010).

13 WHO. World Health Statistics 2010. Geneva: World Health Organization, 2010. http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS10_Full.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

14 WHO. World Health Statistics 2008. Geneva: World Health Organization, 2008. http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

15 Van Doorslaer E, O'Donnell O, Rannan-Eliya RP, et al. Catastrophic payment for health care in Asia. Health Economics 2007; 16: 1159-1184. CrossRef | PubMed

16 Lane C. Scaling up for better health in Cambodia. A case study for World Health Organization in follow-up to the High-Level Forum on the Health Millennium Development Goals. Geneva: World Health Organization, 2007. http://www.who.int/hdp/publications/subhcambodia.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

17 Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems. Constraints to scaling up and costs. Working Group 1 Report. Geneva: World Health Organization, 2009. http://www.internationalhealthpartnership.net/pdf/IHP%20Update%2013/Taskforce/Johansbourg/Working%20Group%201%20Report%20%20Final.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

18 PhilHealth. Conference on extending social health insurance to informal economy workers, 18—20 October 2006, synthesis report January 2007. Manila, Philippines: PhilHealth, GTZ, ILO, WHO, and World Bank, 2007. http://www2.gtz.de/dokumente/bib/07-0986.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

19 Jacobs B, Price N. The impact of the introduction of user fees at a district hospital in Cambodia. Health Policy Plan 2004; 19: 310-321. CrossRef | PubMed

20 Akashi H, Yamada T, Huot E, Kanal K, Sugimoto T. User fees at a public hospital in Cambodia: effects on hospital performance and provider attitudes. Soc Sci Med 2004; 58: 553-564. CrossRef | PubMed

21 Bureau of Health Economics and Financing. Annual Health Financing Report 2008. Phnom Penh, Cambodia: Ministry of Health, 2009.

22 Hardeman W, Van Damme W, Van Pelt M, Por I, Kimvan H, Meessen B. Access to health care for all? User fees plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia. Health Policy Plan 2004; 19: 22-32. CrossRef | PubMed

23 Jacobs B, Price N. Improving access for the poorest to public sector health services: insights from Kirivong Operational Health District in Cambodia. Health Policy Plan 2006; 21: 27-39. CrossRef | PubMed

24 Noirhomme M, Meessen B, Griffiths F, et al. Improving access to hospital care for the poor: comparative analysis of four health equity funds in Cambodia. Health Policy Plan 2007; 22: 246-262. CrossRef | PubMed

25 Ir P, Bigdeli M, Meessen B, Van Damme W. Translating knowledge into policy and action to promote health equity: the health equity fund policy process in Cambodia 2000—2008. Health Policy 2010; 96: 200-209. CrossRef | PubMed

26 WHO. Essential Medicine Monitor 2010. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16784e/s16784e.pdf. (accessed Nov 14, 2010).

27 Patcharanarumol W, Mills A, Tangcharoensathien V. Dealing with the cost of illness: the experience of four villages in Lao PDR. J Int Dev 2009; 21: 212-230. PubMed

28 WHO. Health-financing strategy for the Asia Pacific Region (2010—2015). Manila: WHO Western Pacific Region, 2009. http://www.wpro.who.int/internet/resources.ashx/HCF/HCF+strategy+2010-2015.pdf. (accessed Nov, 14, 2010).

29 Waters H, Saadah F, Pradhan M. The impact of the 1997—98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. Health Policy Plan 2003; 18: 172-181. CrossRef | PubMed

30 Rokx C, Scheiber G, Harimurti P, Tandon A, Somanathan A. Health financing in Indonesia: a reform road map. Washington DC, USA: World Bank, 2009. http://siteresources.worldbank.org/intindonesia/Resources/Publication/280016-1235115695188/5847179-1243406029796/Full.Report.en.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

31 Nitayarumphong S, Pannarunothai S. Achieving universal coverage of health care through health insurance: the Thai situation. In: Nitayarumphong S, Mills A, eds. Achieving universal coverage of health care. Bangkok: Office of Health Care Reform, Thailand Ministry of Public Health, 1998.

32 Gilson L, Russell S, Ruyajin O, Boonchote T, Pasandhanathorn V. Exempting the poor: a review and evaluation of the low income card scheme in Thailand. PHP Publication No 30. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1998.

33 Pannarumothai S, Mills A. The poor pay more: health-related inequality in Thailand. Soc Sci Med 1997; 44: 1781-1790. CrossRef | PubMed

34 Langenbrunner JC, Cashin C, O'Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems how-to manuals (eds). Washington DC, USA: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2009. http://siteresources.worldbank.org/healthnutritionandpopulation/resources/peer-reviewed-publications/providerpaymenthowto.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

35 National Statistical Coordinating Board. Philippine National Health Accounts. http://www.nscb.gov.ph/stats/pnha/2005/sources.asp. (accessed Nov 15, 2010).

36 National Statistical Coordinating Board. Philippine National Health Accounts. http://www.nscb.gov.ph/stats/pnha/2007/2007pnhatables.asp. (accessed Nov 15, 2010).

37 National Statistical Coordinating Board. 2008 Philippine Statistical Yearbook. Manila, Philippines: NSCB, 2008.

38 WHO. National Health Accounts, Estimates for the Philippines. http://www.who.int/nha/country/phl/en/. (accessed Jan 26, 2009).

39 Department of Health. Health sector reform agenda monograph no 9. Bridging to future reforms. Manila, Philippines: Department of Health, 2010.

40 World Bank. Philippines: fostering more inclusive growth. Report No 49482-PH. Washington DC, USA: World Bank, 2010. http://www.worldbank.org.ph/wbsite/external/countries/eastasiapacificext/philippinesextn/0,,contentMDK:22673984menuPK:3968175pagePK:64027988piPK:64027986theSitePK:332982,00.html. (accessed Nov 15, 2010).

41 Ezzat WP Sharifa, Azimatun NA, Jasmin NM, Aljunid S. Waiting times for elective orthopaedic surgeries in a teaching hospital and their influencing factors. Medicine Health 2009; 4: 53-60. PubMed

42 Yon R. Health care financing in Malaysia: future trends. In: Aljunid SM, Mohsein NAA, eds. Health economics issues in Malaysia. Kuala Lumpur: University of Malaya Press, 2002: 87-112.

43 Yon R, Hamidy MA, Lin CY. Evaluation of the seventh Malaysia plan: a new approach. Asia Pac J Public Health 2001; 13: 54-58. PubMed

44 Tangcharoensathien V, Supachutikul A, Lertiendumrong J. The social security scheme in Thailand: what lessons can be drawn?. Soc Sci Med 1999; 48: 913-923. CrossRef | PubMed

45 Mills A, Bennett S, Siriwanarangsun P, Tangcharoensathien V. The response of providers to capitation payment: a case-study from Thailand. Health Policy 2000; 51: 163-180. CrossRef | PubMed

46 Prakongsai P, Limwattananon S, Tangcharoensathien V. The equity impact of the universal coverage policy: lessons from Thailand. In: Chernichovsky D, Hanson K, eds. Innovations in health system finance in developing and transitional economies. London: The Emerald Group Publishing Limited, 2009: 57-81.

47 Kwon S. Payment system reform for health care providers in Korea. Health Policy Plan 2003; 18: 84-92. CrossRef | PubMed

48 Wagstaff A. Health insurance for the poor: initial impacts of Vietnam's health care fund for the poor. Impact evaluation series No 11 policy; research working paper No WPS 4134. The World Bank, 2007.

49 Tangcharoensathien V. Community financing: the urban health card in Chiangmai. Thailand: University of London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1990. PhD thesis

50 Tangcharoensathien V, Teokul W, Chanwongpaisarn L. Challenges of implementing universal health care in Thailand. In: Kwon HJ, ed. Transforming the developmental welfare state in east Asia. United Nations Research Institute for Social Development. Palgrave Macmillan, 2005.

51 Pannarunothai S, Srithamrongsawat S, Kongpan M, Thumvanna P. Financing reforms for the Thai health card scheme. Health Policy Plan 2000; 15: 303-311. CrossRef | PubMed

52 Tangcharoensathien V, Prakongsai P, Limwattananon S, Patcharanarumol W, Jongudomsuk P. From targeting to universality: lessons from the health system in Thailand. In: Townsend P, ed. Building decent societies: rethinking the role of social security in development. Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2009: 310-322.

53 National Statistics Office. The 2008 National Demographic and Health Survey results. Manila, Philippines: NSO, 2010. http://philippines.usaid.gov/sites/default/files/resources/key_documents/NDHS_2008.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

54 Thai working group on National Health Account. The report on 1994—2008 National Health Expenditure. Nonthaburi: International Health Policy Program, Ministry of Public Health, 2010. http://www.ihppthaigov.net/nha/thai_nha_1994-2008.xls. (accessed Feb 20, 2010).

55 Somkotra T, Lagrada L. Payments for health care and its effect on catastrophe and impoverishment: experience from the transition to universal coverage in Thailand. Soc Sci Med 2008; 67: 2027-2035. CrossRef | PubMed

56 Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments: results from national household surveys in Thailand. Bull World Health Organ 2007; 85: 600-606. CrossRef | PubMed

57 International Health Policy Program. Effectiveness of public health insurance schemes on financial risk protection: the assessments of purchasers' capacities, contractors' responses and impact on patients. Research report, Consortium on Research into Equitable Health Systems. Nonthaburi, Thailand: Ministry of Public Health, 2010.

58 Yu CP, Whynes DK, Sach TH. Equity in healthcare financing: the case of Malaysia. Int J Equity Health 2008; 7: 1-14. PubMed

59 Yu CP, Whynes DK, Sach TH. Assessing progressivity of out-of-pocket payment: with illustration to Malaysia. Int J Health Plann Manage 2006; 21: 193-210. CrossRef | PubMed

60 Chee HL. Ownership, control, and contention: challenge for the future of healthcare in Malaysia. Soc Sci Med 2008; 66: 2145-2156. CrossRef | PubMed

61 Nor Hayati I, Azimatun NA, Rozita H, Ezat WP Sharifa, Rizal AM. In-patients' satisfaction in the medical and surgical wards—a comparison between accredited and non accredited hospital in the state of Selangor. J Community Health 2010; 16: 60-68. PubMed

62 Ezat WP Sharifa, Jamsiah M, Aniza I, Suryati AA. Client satisfaction and relationship with ISO certification status in Negeri Sembilan's health clinics. J Community Health 2008; 13: 11-21. PubMed

63 Organisation for Economic Co-operation and Development. The Paris Declaration and Accra Agenda for Action. http://www.oecd.org/document/18/0,3343,en_2649_3236398_35401554_1_1_1_1,00.html. (accessed Nov 14, 2010).

64 Patcharanarumol W. Health care financing for the poor in Lao PDR. University of London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2008. PhD thesis

65 James CD, Hanson K, McPake B, et al. To retain or remove user fees?: reflections on the current debate in low- and middle-income countries. Appl Health Econ Health Policy 2006; 5: 137-153. CrossRef | PubMed

66 Philippines Health Insurance Corporation. PhilHealth Board resolution 1,113 April 30, 2008 and 2008 PhilHealth Annual Report. http://www.philhealth.gov.ph/about_us/annual_report/ar2008.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

67 Tangcharoensathien V, Wibulpolprasert S, Nitayarampong S. Knowledge-based changes to health systems: the Thai experience in policy development. Bull World Health Organ 2004; 82: 750-756. PubMed

68 Green A. Reforming the health sector in Thailand: the role of the policy actors on the policy stage. Int J Health Plann Manage 2000; 15: 39-59. CrossRef | PubMed

69 Wagstaff A. Social health insurance reexamined. World Bank policy research working paper 4111. http://www-wds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/WDSP/IB/2007/01/09/000016406_20070109161148/Rendered/PDF/wps4111.pdf. (accessed Nov 15, 2010).

a International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Nonthaburi, Thailand

b Siem Reap Provincial Health Department, Ministry of Health, Siem Reap, Cambodia

c United Nations University, Kuala Lumpur, Malaysia

d Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia

e National Institute of Public Health, Ministry of Health, Vientiane, Laos

f World Bank, Manila, Philippines

g Vietnam Health Economics Association, Hanoi, Vietnam

h University of Indonesia, West Java, Indonesia

i London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK

Corresponding Author InformationCorrespondence to: Dr Viroj Tangcharoensathien, International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Tiwanon Road, Nonthaburi 11000, Thailand

 



[1]    Khu vực chính thức hoặc khu vực lao động chính thức (hoặc chính quy…) chỉ nhóm dân cư gồm người lao động cho các cơ quan, đơn vị được hưởng chế độ lương và bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

[2]    Bảo vệ tài chính có thể được hiểu là viết tắt cho cụm từ ‘bảo vệ người dân khỏi các rủi ro do chi phí y tế gây ra’

[3]    Không gian tài khóa là thuật ngữ nói về tỉ lệ của thu từ thuế trong GDP (%), thể hiện khả năng thu thuế và tính chủ động trong điều hành ngân sách của Chính phủ để chi tiêu cho các mục đích mong muốn.

[4]    Bài dịch sang tiếng Việt do Bộ môn Kinh tế y tế, trường Y tế Công cộng thực hiện. Hiệu đính: ThS. Đặng Bội Hương, tác giả báo cáo của Việt Nam. 

 

[5] Theo Luật BHYT của Việt Nam, người bệnh phải đồng chi trả 30% nếu KCB tại BV hạng III (chủ yếu tại tuyến huyện) 50% tại BV hạng II (tỉnh), 70% tại BV hạng I (TW)

[6] Nhóm bị kẹt ở đây có thể được hiểu là nhóm khó tiếp cận với chăm sóc y tế qua hình thức chi trả trước

[7] Người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung