Thứ 4, 20/10/2008
Skip Navigation Links
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG
Tài chính y tế: Một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội  (16/03/2011)
Trong tháng 3 năm 2009, Bộ chính trị đã có những phiên họp để bàn về công tác chăm sóc sức khoẻ và dân số. Bộ Chính trị đã ra 3 Kết luận quan trọng: về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập” (Kết luận số 42/KL-TW ngày 01 tháng 4 năm 2009; về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW, ngày 23-2-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới” và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW, ngày 22-1-2002 của Ban Bí thư (khoá IX); về “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” (Kết luận số 43-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009),về kết quả 3 năm thực hiện Nghị quyết số 47-NQ/TW, ngày 22-3-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “ Tiếp tục đẩy mạnh thực hiện chính sách dân số - kế hoạch hoá gia đình” (Kết luận số 44-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009.

 

TÀI CHÍNH Y TẾ: MỘT TRONG NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NHẤT ĐỂ ĐẢM BẢO MỘT NỀN Y TẾ MANG TÍNH CHẤT CÔNG BẰNG, GÓP PHẦN AN SINH XÃ HỘI.                       

  Trong tháng 3 năm 2009, Bộ chính trị đã có những phiên họp để bàn về công tác chăm sóc sức khoẻ và dân số. Bộ Chính trị đã ra 3 Kết luận  quan trọng:

1. Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập” (Kết luận số 42/KL-TW ngày 01 tháng 4 năm 2009).

2. Kết luận của Bộ Chính trị về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW, ngày 23-2-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới” và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW, ngày 22-1-2002 của Ban Bí thư (khoá IX) về “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” (Kết luận số 43-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009). 

3. Kết luận của Bộ Chính trị về kết quả 3 năm thực hiện Nghị quyết số 47-NQ/TW, ngày 22-3-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “ Tiếp tục đẩy mạnh thực hiện chính sách dân số - kế hoạch hoá gia đình” (Kết luận số 44-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009.

Quán triệt và thực hiện những kết luận này có một ý nghĩa hết sức quan trọng trong hoạch định và phát triển công tác chăm sóc sức khoẻ và dân số ở nước ta trong thời gian tới. Trong phạm vi bài viết này chúng tôi muốn đề cập đến chủ đề: “Tài chính y tế: một trong những yếu tố quan trọng nhất để bảo đảm một nền y tế mang tính chất an sinh xã hội.”

Năm 1986 khi bước vào thời kỳ “Đổi mới” nền y tế nước ta đứng trước những thử thách rất gay gắt:

- Do thay đổi cơ chế quản lý mà nền kinh tế nước ta từng bước tăng trưởng, đời sống nhân dân được cải thiện rõ rệt. Trong tình hình đó, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (CSSK) của nhân dân được đặt ra rất lớn và đa dạng bên cạnh nhiều hậu quả to lớn  về mặt sức khoẻ do chiến tranh để lại.

- Những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trường mang lại đã gây một sức ép mới với ngành y tế. Cụ thể là: trong khi nhiệm vụ chính là tập trung để tăng trưởng kinh tế, rất dễ có tư tưởng coi nhẹ công tác CSSK, coi sức khoẻ là “của Trời cho” và chỉ biết tận dụng sức khoẻ cho tăng trưởng kinh tế mà ít quan tâm đến đầu tư cho sức khoẻ; sự phân hoá giàu nghèo trước đây không có, nay đã xuất hiện làm cho khó khăn trong việc thực hiện “Công bằng” trong CSSK (người có tiền do có khả năng chi trả nên yêu cầu (demand) trong CSSK ngày một cao hơn, người nghèo không có tiền để chi trả như vậy nhưng họ lại là những đối tượng hay ốm đău nên nhu cầu (need) CSSK của họ rất lớn, nền y tế của ta vẫn phải đảm bảo sao cho mọi người dân dù có tiền hay không có tiền đều có thể tiếp cận với các dịch vụ CSSK); các tệ nạn xã hội xuất hiện ngày một nhiều và mang tính đa dạng phức tạp, ảnh hưởng không nhỏ đến cơ cấu bệnh tật; tư tưởng chạy theo lợi nhuận, lời lãi sẽ chen vào lĩnh vực CSSK và làm giảm tính nhân đạo vốn có của ngành y tế. Mặt khác, các cơ sở y tế không có đủ ngân sách để trang trải các dịch vụ y tế thiết yếu theo cách bao cấp như trước đây, chứ chưa nói đến thực hiện các kỹ thuật cao. Chúng ta   quen với cơ chế bao cấp đã lâu, khi không còn cơ chế bao cấp triệt để, chúng ta đã không nhanh chóng chuyển đổi tư tưởng và cách suy nghĩ về một cơ chế kinh tế y tế (hay nói rõ hơn là cơ chế tài chính y tế) thích hợp với cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Cũng không loại trừ suy nghĩ ( tuy không phổ biến) cho rằng sức khỏe cũng là một loại hàng hóa và khi chuyển đổi sang cơ chế thị trường thì việc chăm sóc sức khỏe cũng sẽ được điều tiết đơn thuần bởi thị trường như các kiểu hàng hóa khác.

 Đứng trước những thử thách này, Đảng ta đã luôn luôn quan tâm đến việc xác định những quan điểm của Đảng trong CSSK sao cho phù hợp với tình hình mới và những cơ chế quản lý mới. Năm 1993 Hội nghị lần thứ 4 Ban chấp hành TW Đảng khoá VII đã đề ra nghị quyết để “phục hồi và phát triển nền y tế trong thời kỳ đổi mới”. Năm 2002, Ban Bí thư TW Đảng ra chỉ thị 06/CT-TW về: “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” và đến năm 2005 Bộ chính trị Ban chấp hành TW lại ban hành nghị quyết số 46/NQ-TW về “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”. Những nghị quyết và chỉ thị này của Đảng đã trở thành kim chỉ nam để hướng dẫn việc vận hành ngành y tế nước ta trong suốt hơn 20 năm qua. Một loạt các nghị định hay nghị quyết của chính phủ ra đời đã cụ thể hoá đường lối này trong từng giai đoạn nhất định (Nghị quyết 37/CP của Chính phủ ban hành ngày 20 tháng 6 năm 1996 về “Định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời gian 1996 – 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam”, Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 19 tháng 3 năm 2001 về “Phê duyệt chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001 - 2010;…). Vì vậy trong những năm qua, “y tế Việt Nam tiếp tục đạt được những thành tựu quan trọng. Mạng lưới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng được củng cố và phát triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi; các dịch vụ y tế ngày một đa dạng; nhiều công nghệ mới được nghiên cứu và ứng dụng; việc cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã có nhiều cố gắng hơn trước. Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và bước đầu phát huy tác dụng. Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn; phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ của nước ta đều vượt các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người”[1].

“Tuy nhiên sau hơn 20 năm đổi mới, thực hiện cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế còn “chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên chưa phát huy tính chủ động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng như của cán bộ y tế, chưa huy động đầy đủ nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong nền kinh tế thị trường”[2].

1.                   Vì sao cơ chế tài chính y tế lại có một vai trò hết sức quan trọng trong hoạch định chiến lược và vận hành y tế hiện nay.

Sở dĩ cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính y tế là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa, là vì:

Một là, chức năng và nhiệm vụ của tài chính y tế  trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đã thay đổi so với thời kỳ bao cấp.

Nếu như trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế bao cấp triệt để và kế hoạch hoá tập trung, nền y tế quốc gia chỉ có một nguồn tài chính duy nhất, đó là ngân sách cấp từ nhà nước. Cơ quan tài chính y tế chỉ có nhiệm vụ của một cơ quan giữ khoản tiền đó và phân bổ nguồn tài chính theo nguyên tắc bình quân và theo kế hoạch áp đặt từ trên xuống dưới.  Nhưng khi bước vào thực hiện cơ chế kinh tế thị trường, ngân sách nhà nước không còn là nguồn tài chính duy nhất của y tế, nhà nước không thể bao cấp triệt để và toàn diện cho y tế. Bản thân tài chính y tế có nhiệm vụ  sau đây: (i)Huy động các nguồn tài chính cho y tế: ngoài ngân sách nhà nước, còn phải tạo ra những nguồn thu khác (BHYT, các quỹ từ thiện, phí trả trực tiếp của người bệnh (hoặc gia đình người bệnh); (ii) tích luỹ tập trung thành quỹ đồng thời quản lý quỹ đảm bảo đủ tài chính cho các ưu tiên sức khoẻ của xã hội và chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng đồng; (iii) Chi trả/mua dịch vụ hay phân bổ cho các đơn vị cung ứng sao cho đảm bảo sức khoẻ người dân nhưng với giá thành thấp.

Vì vậy tài chính y tế trong cơ chế thị trường có chức năng: (i): huy động các nguồn tài chính y tế một cách thích hợp; (ii): quản lý và phân bổ nguồn tài chính; (iii): khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; (iv): bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí quá lớn cho y tế gây ra để họ không bị nghèo hoá.

Hai là, tài chính y tế là một yếu tố quan trọng để đảm bảo tính công bằng trong CSSK và đảm bảo an sinh xã hội. Cách huy động các nguồn tài chính và cách phân bổ tài chính sẽ quyết định việc có giúp người dân, nhất là người nghèo vượt qua những khó khăn và rủi ro do chí phí dành cho CSSK gây ra hay không. Nói một cách khác là việc xác định được cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên nhân gây ra nghèo đói do chi phí dành cho CSSK gây ra và thông qua đó mà ảnh hưởng rất lớn đến việc xoá đói giảm nghèo và an sinh xã hội.

Hơn thế nữa, cho đến nay trên thế giới chưa có một mô hình y tế tiền lệ nào vận hành và phù hợp theo phương hướng cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa. Ở các nước mà nền kinh tế đã vận hành theo cơ chế thị trường cũng không có một mô hình y tế duy nhất và lý tưởng. Mô hình nền y tế của các nước này giao động từ một cực mang tính chất thị trường tự do (y tế tư nhân là chủ yếu, nguồn tài chính cho y tế  chủ yếu là tiền chi trả trực tiếp của người dân khi sử dụng các dịch vụ y tế) sang một cực khác và mang tính chất thị trường xã hội (y tế công lập do nhà nước thiết lập là chủ đạo và nguồn tài chính cho y tế chủ yếu là do nhà nước  hoặc do BHYT cung cấp). Mỗi mô hình có những ưu và nhược điểm khác nhau. Mô hình mang tính chất thị trường tự do đề cao kỹ thuật đặc biệt là kỹ thuật cao, đề cao tính năng động của cá nhân thông qua phát triển y tế tư nhân, đáp ứng chủ yếu theo khả năng chi trả của người bệnh (người có khả năng chi trả cao tức người giàu sẽ được đáp ứng trước và đầy đủ); vì vậy, thoáng nhìn thì thấy mô hình y tế này năng động hơn, hiệu quả hơn và phát triển hơn, tránh được trì trệ lãng phí trong quản lý mà vẫn hay xảy ra khi nền y tế chỉ biết ỷ lại hoặc dựa dẫm vào nhà nước hay cộng đồng, nhưng lại thiếu tính công bằng xã hội vì ít quan tâm đến người nghèo vốn là những người có khả năng chi trả thấp. Trong khi đó mô hình mang tính chất thị trường xã hội lại đề cao CSSK ban đầu, đề cao tính cộng đồng thông qua phát triển y tế công lập và y tế cộng đồng,  đáp ứng chủ yếu theo nhu cầu về bệnh tật và sức khoẻ (nhu cầu về CSSK của người nghèo cao hơn so với người giàu); do đó đề cao tính chất công bằng xã hội, nhưng lại dễ ỷ lại vào cộng đồng và thiếu tính năng động cá nhân và dẫn đến trì trệ trong quản lý và kém hiệu quả. Sự phát triển một cách cực đoan của mỗi loại mô hình y tế trên đây đã làm cho khó kết hợp một cách hài hoà và chặt chẽ giữa tính chất nhân đạo hay công bằng với tính hiệu quả trong một mô hình y tế.

Ba là, do một số đặc điểm của y tế hiện nay liên quan đến tài chính:

- Nhu cầu tài chính dành cho y tế ngày một tăng do dân số tăng (theo thống kê dân số nước ta hàng năm có thêm khoảng hơn một triệu người); cơ cấu bệnh tật thay đổi, nhiều bệnh mới xuất hiện và tính nguy hiểm cao (như HIV/AIDS, SARS, cúm H5N1 và H1N1...)

- Giá của các dịch vụ y tế có xu thế ngày một đắt vì những thành quả khoa học một khi được phát hiện ra thì được ứng dụng đầu tiên vào chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: việc phát hiện ra tế bào gốc – stem cell – trong thời gian vừa qua đã mang lại nhiều hứa hẹn mới về áp dụng cho điều trị thì ngay lập tức người ta đã điều trị các bệnh ung thư máu bằng tế bào gốc thành công[3]); xu thế chạy theo lợi nhuận không thể tránh khỏi hoàn toàn trong một nền kinh tế thị trường với các biểu hiện khác nhau: lạm dung thuốc, lạm dụng kỹ thuật, coi người bệnh là đối tượng để tăng doanh thu của cơ sở dịch vụ...).

- Chi trả cao cho các dịch vụ y tế là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nghèo đói. Khi các kỹ thuật hiện đại càng được áp dụng vào dịch vụ y tế thì một xu thế tất yếu là giá thành của các dịch vụ này càng tăng lên. Cùng với xu thế lạm dụng kỹ thuật, việc nâng cao giá thành sẽ dẫn đến người bệnh phải chi trả một món tiền lớn cho các dịch vụ này. Những người bệnh xuất thân từ gia đình nghèo chắc chắn không thể có đủ khoản tiền có sẵn để vượt qua khó khăn đó. Do tính mạng là cái quý nhất vì vậy khi đứng trước những khó khăn này người ta dễ dàng chấp nhận đành phải vay nợ hoặc bán của cải. Theo “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2007” thì 34,5% bệnh nhân nội trú có thu nhập trung bình  không có BHYT phải vay nợ để trả chi phí cho điều trị và tỷ lệ chi y tế của hộ gia đình dành cho tự điều trị đối với người nghèo lại cao hơn người có mức sống khá (38,8% so với 24,2%)[4].

- Ngoài ra chi phí cho các dịch vụ CSSK còn có một số đặc thù khi so sánh với các chi phí cho các dịch vụ khác. (i) Các chi phí cho các dịch vụ CSSK chịu sức ép mang tính “bắt buộc” cao hơn so với với các dịch vụ khác. Câu hỏi đặt ra đầu tiên cho bệnh nhân và gia đình họ là làm thế nào kiếm được tiền để trang trải các chi phí cho CSSK; trong khi sử dụng các dịch vụ khác, câu hỏi đầu tiên lại là liệu có nên dành tiền để chi cho các dịch vụ đó hay không. (ii) Chi phí cho các dịch vụ CSSK thường không lường trước được cần bao nhiêu là vừa do tính chất “bất chợt” trong các dịch vụ y tế cao hơn so với các dịch vụ khác. (iii) Quyết định  loại việc cần chi không do bản thân bệnh nhân đưa ra mà do thầy thuốc đưa ra vì vậy hay nằm ngoài vòng kiểm soát của cá nhân bệnh nhân và bệnh nhân luôn ở thế bị động. (iv) Thời điểm cần chi cho các dịch vụ CSSK lại thường trùng hợp với lúc gia cảnh khó khăn (mùa màng thất bát, thiên tai thảm hoạ) nên kinh tế của hộ dân thường là khó khăn. (v) Người nghèo lại hay đau ốm hơn người giàu. Cần lưu ý, chi tiêu khi điều trị bệnh không phải chỉ có phần chi trả trực tiếp phục vụ cho điều trị (trong đó có một phần được BHYT thanh toán -  cho người có mua BHYT, hoặc thanh toán trực tiếp cho  bệnh viện – cho người không mua BHYT; và có phần chi trả cho các hiệu thuốc tư nhân để mua thuốc đặc trị và các dụng cụ tiêu hao đặc chủng mà không có trong danh mục được BHYT thanh toán hoặc không có trong danh mục phục vụ của bệnh viện công), mà còn những khoản gián tiếp (tiền chi cho ăn uống, đi lại chẳng những cho bệnh nhân mà còn cho người nhà chăm nom và một phần để thù lao cho nhân viên bệnh viện –  điều này đã trở thành một thói quen trong quan hệ của cả bệnh nhân lẫn người cung ứng dịch vụ, tuy hiện nay có hạn chế phần nào so với mấy năm trước, nhưng không phải là không còn). Chính vì vậy khoản tiền để người dân chi cho các dịch vụ CSSK đã trở thành gánh nặng trong chi tiêu của họ, nhất là người nghèo. Khoản chi phí này làm cho họ không có khả năng trang trải ngay mà phải có được bằng cách vay nợ. Đó là lý do vì sao người ta coi chi trả trong CSSK là một nguyên nhân hay dẫn đến nghèo đói. Để đánh giá việc chi trả cho các dịch vụ y tế của một nước ảnh hưởng như thế nào đến việc gây ra sự nghèo đói ở nước ấy, người ta dùng một số chỉ số như chỉ số Impoor, chỉ số CATA. Chỉ số Impoor phản ánh tỷ lệ hộ gia đình không nghèo được điều tra sau khi trải qua khám chữa bệnh thì trở nên nghèo, còn chỉ số CATA phản ánh tỷ lệ hộ gia đình ( cả nghèo lẫn không nghèo) được điều tra rơi vào tình trạng CATA sau khi trải qua khám chữa bệnh ( tình trạng CATA là tình trạng mà chi trả bằng tiền túi từ hộ gia đình cho khám chữa bệnh bằng hoặc lớn hơn 40% chi tiêu ngoài lương thực của hộ gia đình.)[5]  

Bốn là, những quy luật chung của kinh tế nhiều khi không thể áp dụng nguyên xi trong quản lý y tế. Ví dụ như:

- Quy luật song hành giữa cống híến và hưởng thụ: có những đối tượng ít làm ra của cải cho xã hội, nhưng xã hội vẫn phải ưu tiên họ trong các dịch vụ y tế. Bởi vì họ có nhưng rủi ro về mặt sức khỏe, chăm sóc cho các đối tượng này là thể hiện tính nhân đạo của cộng đồng. Hơn thế có những đối tượng như những người chung sống với HIV/AIDS là những người ít làm ra của cải cho xã hội nhưng mang những mầm bệnh nguy hiểm. Việc quan tâm săn sóc và điều trị cho họ ngòai thể hiện tính nhân đạo, còn là một giải pháp để đề phòng việc lây bệnh cho cộng đồng khỏe mạnh.

- Khác với các dịch vụ khác mang tinh tiêu dùng đơn thuần, các dịch vụ y tế đặc biệt là các dịch vụ mang tính chất cấp cứu ( liên quan đến sinh mạng) chúng ta không thể đa dạng hóa gói dịch vụ theo kiểu “gói dịch vụ rẻ tiền”  dành cho người nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền” dành cho người giàu. Việc tăng cường đa dang hóa các gói dịch vụ y tế đặc biệt là các dịch vụ y tế trực tiếp liên quan đến sinh mạng chỉ dẫn đến   tăng cách biệt trong đáp ứng y tế giữa người giàu và người nghèo và dẫn đến những biểu hiện của mất công bằng xã hội.

Với những lý do trên, việc xác định cơ chế tài chính công có một ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc xây dựng một nền y tế theo định hương “công bằng, hiệu quả, phát triển”.

2.                  Những nội dung chính của cơ chế tài chính y tế:

2.1.            Nguốn huy động tài chính cho CSSK: Nhìn chung  tất cả các nước đều huy động các nguồn tài chính sau đây cho y tế[6]:

- Ngân sách nhà nước: chủ yếu lấy từ thuế để chi cho y tế, ngoài ra nhà nước có thể có các nguồn khác như tập hợp viện trợ của các tổ chức quốc tế  các nước giàu có và vay vốn với lãi xuất ưu đãi từ các ngân hàng quốc tế, các nước giàu có.

- BHYT với các hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

- Viện phí hay còn gọi là chi trả từ túi người bệnh (Pocket money).

Có hai điều quan trọng cần nhận thức về nguồn tài chính cho y tế:

Một là, tính chất của mỗi nguồn xét dưới giác độ công bằng trong CSSK. Nếu xét các nguồn tài chính cho y tế dưới các giác độ “Công bằng”, “Cộng đồng”, “ Giảm nghèo đói” và “ An sinh xã hội” thì nguồn ngân sách nhà nước thông qua thuế có tính ưu việt nhất trong các nguồn ngân sách cho y tế. Đó là giải pháp tốt nhất trong việc chia sẻ những khó khăn về tài chính để chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa vùng giàu với vùng nghèo,  giữa người đang độ tuổi lao động với trẻ em và người già, giữa người khoẻ với người rủi ro về sức khoẻ. Do nằm trong sự điều hành trực tiếp của nhà nước nên sự điều chuyển từ vùng này sang vùng khác cũng như từ việc dùng để phục vụ tầng lớp này sang tầng lớp khác dễ dàng hơn khi so với các nguồn tài chính khác dành cho y tế. Tại nhiều nước, nhằm mục đích an dân, chính phủ đã coi việc sử dụng một khoản đáng kể ngân sách của mình vào mục đích y tế là một chính sách ưu tiên. Tiếp theo ngân sách nhà nước, BHYT bắt buộc là chương trình BHYT trong đó mức phí đóng bảo hiểm được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh được hưởng không theo mức phí đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh. BHYT bắt buộc cũng có điểm ưu việt là thể hiện tính chia sẻ cao trong cộng đồng, nhưng lại chỉ giới hạn trong nhóm những người tham gia bảo hiểm (không thể dễ dàng đem BHYT chi cho những đối tượng không tham gia BHYT). Để khắc phục nhược điểm này của BHYT, chính phủ nhiều nước trong đó có Việt Nam đã dùng ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo và những người thuộc diện chính sách cần hỗ trợ (đồng bào dân tộc thiểu số khó khăn, những xã nghèo...) hoặc mua một phần BHYT bắt buộc cho những công chức hưởng lương nhà nước. Điều này có nghĩa là nhà nước chuyển hình thức phân bổ ngân sách trực tiếp cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế sang chi trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế. Ngoài hình thức BHYT bắt buộc, còn có hình thức BHYT tự nguyện. Đó là chương trình mà mức phí đóng góp được  xác định theo xác xuất rủi ro mắc bệnh của người hay nhóm người tham gia BHYT. Ở các nước khác thì BHYT tự nguyện mang tính vì lợi nhuận và không do nhà nuớc đứng ra tổ chức nên còn đuợc gọi là BHYT thương mại hay BHYT tư nhân. Ở nước ta BHYT tự nguyện đuợc hiểu là loại chương trình phi lợi nhuận với phí đóng góp đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực và do BHXH Việt Nam đứng ra tổ chức[7]. Tính chất chia sẻ trong cộng đồng của BHYT bắt buộc sẽ cao hơn BHYT tự nguyện vì trong BHYT bắt buộc người tham gia đóng bảo hiểm theo phần trăm thu nhập trong khi ở bảo hiểm tự nguyện mọi người đều có mức đóng như nhau. Ngoài khái niệm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện còn có khái niệm BHYT toàn dân, nói lên mức độ dân chúng tham gia BHYT cả bắt buộc lẫn tự nguyện. Trong khi ngân sách nhà nước và BHYT là nguồn tài chính dành cho y tế mang tính chia sẻ cao trong cộng đồng thì viện phí được xem như món tiền của người bệnh tự chi trả trực tiếp cho các cơ sở y tế sau khi “mua” các dịch vụ y tế . Khoản tiền này thường là lớn, vượt quá khả năng chi trả của các hộ gia đình nghèo, nên sau khi chi trả như vậy, người nghèo thường sẽ nghèo hơn, và người thuộc tầng lớp trung lưu sẽ nhiều khả năng rơi xuống tầng lớp nghèo. Tuy vậy khi xét dưới góc độ  vận hành bệnh viện khi không có đủ vốn từ hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT cung cấp hay cung cấp một cách chậm chạp và cơ chế thanh quyết toán  phiền toái thì viện phí là một giải pháp “tình thế” để có “kịp thu bù chi” và tháo gỡ những khó khăn về thiếu vốn. Viện phí cũng làm cho người bệnh nếu có tiền thì dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Thoáng nhìn thì thấy hình như là viện phí sẽ làm cho khám chữa bệnh “thông thoáng” hơn . Nhưng nếu phân tích dưới góc độ công bằng trong CSSK thì viện phí là giải pháp nguồn thu dễ mang lại nghèo đói và mất công bằng nhất.[8] Vì vậy viện phí được ví như “ bẫy nghèo đói”[9]

Xét về khía cạnh “sở hữu”, thì hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT mang tính công hữu. Vì vậy người ta hay xếp chung vào trong một nhóm là ngân sách công. Trái lại, viện phí là khoản ngân sách do bệnh nhân tự chi trả trực tiếp, nên  được coi là ngân sách tư.

Hai là, Tỷ trọng giữa ngân sách công và ngân sách tư. Tỷ lệ giữa ngân sách công và ngân sách tư trong tổng chi  xã hội cho y tế của một nước được người ta rất quan tâm vì nó phản ánh xem nền y tế nước đó có xu thế tài chính như thế nào để đảm bảo công bằng. Theo Tổ chức y tế thế giới, nếu ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi xã hội y tế thì nền y tế đó có xu thế đi đến cực kỳ mất công bằng[10].  Những hậu quả sau đây của nền y tế được cảnh báo khi ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi tiêu y tế của một quốc gia[11]:  

         Nền y tế cực kỳ không công bằng

         Khác biệt lớn giữa các nhóm dân cư

         Mức đầu tư vào sức khoẻ thấp

         Khác biệt lớn trong khả năng tiếp cận và chất lượng

         Tiếp cận tài chính và dịch vụ rất hạn chế với người nghèo

         Thiếu cơ chế hạ tầng

         BHYT kém phát triển

         Kích cầu cao từ phía cung cấp dịch vụ (provider induced demand)

         Quản lý kém các nguồn lực

         Thiếu mạng lưới an sinh xã hội

         Nghèo đói tăng

Cần nhớ rằng cách tổ chức cơ chế tài chính công  ( gồm ngân sách nhà nước và BHYT) hay cơ chế tài chính tư ( viện phí) sẽ ảnh hưởng đến định hướng “Công bằng” trong CSSK còn hơn cả cách tổ chức công lập hay tư nhân trong một hệ thống y tế. Nếu áp dụng cơ chế tài chính công ngay trong các bệnh viện tư nhân thì nền y tế vẫn giữ được công bằng, trái lại nếu chỉ thực hiện cơ chế tài chính tư thì dù cho tất cả các bệnh viện là của  công nhưng chưa chắc đã có công bằng, vì những bệnh viện ấy sẽ hoạt động như một bệnh viện tư, thậm chí còn tệ hại hơn ở chỗ nó ẩn mình dưới dạng bệnh viện công.

Bảng dưới đây thể hiện điều đó:

 

Tổ chức theo kiểu

công lập ( nhà nước)

Tổ chức theo kiểu tư nhân

Cơ chế tài chính công ( Ngân sách nhà nước + BHYT

Công bằng được

đảm bảo (+++++)

Công bằng vẫn đuợc đảm bảo (+++)

Cơ chế tài chính tư ( viện phí)

Công bằng chưa chăc đã đảm bảo

Không có công bằng

2.2.  Cách phân bổ nguồn tài chính.

Ngoài việc huy động nguồn tài chính dành cho y tế, thì cách phân bổ tài chính cũng sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến việc có thực hiện được định hướng công bằng trong CSSK hay không. Theo lý thuyết có ba cách phân bổ:

Một là, phân bổ theo nhu cầu (need). Nhu cầu CSSK được xác định chủ yếu dựa vào tình hình và chỉ tiêu về sức khoẻ - bệnh tật, điều kiện sống. Nếu tiêu chí xác định nhu cầu là như vậy thì vùng nghèo sẽ có nhu cầu cao hơn vùng giàu và vùng nghèo cần nguồn tài chính dành cho y tế cao hơn so với vùng giàu. Phân bổ theo nhu cầu được xem như cách phân bổ mang lại công bằng cao nhất trong các cách phân bổ. Tuy nhiên, việc đưa ra các tiêu chí một cách chính xác để xác định nhu cầu về CSSK của một vùng dân cư nhất định cũng không phải lúc nào cũng dễ dàng được chấp nhận.

Hai là, phân bổ theo số dân. Dân số của một vùng được xác định qua các cuộc điều tra dân số của nhà nước tổ chức. Dựa vào số dân mà phân bổ tài chính cho y tế là cách làm dễ nhất, nhưng vùng đông dân (thành thị) lại chưa chắc là vùng nghèo mà phần đông vùng nghèo lại là vùng miền núi, thưa dân. Điều này đã thể hiện rõ nét ở nước ta ngay từ những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước. Nếu coi thu nhập bình quân đầu người của vùng núi phía Bắc Việt Nam là 100, thì thu nhập bình quân đầu người ở vùng đồng bằng sông Hồng là 128 và vùng Đông Nam Bộ là 217[12]. Sự liên quan chặt chẽ giữa sự chênh lệch thu nhập đầu người của các vùng   với nguy cơ cao hơn về tình trạng sức khoẻ kém được thể hiện ở tỷ lệ mắc hầu hết các bệnh ở vùng nghèo cao hơn vùng khá hơn. Do đó nếu phân bổ ngân sách dành cho y tế theo đầu dân thì vùng đông dân lại là vùng khá giả hơn và bao giờ cũng được ngân sách lớn hơn nhiều lần so với vùng ít dân thường là vùng nghèo.

Ba là, phân bổ theo yêu cầu. Yêu cầu các dịch vụ CSSK của người dân một vùng lại phụ thuộc chủ yếu vào khả năng chi trả (mức độ giàu có). Vùng nào người dân có khả năng chi trả cao thì yêu cầu các dịch vụ CSSK cao nhưng chưa chắc nhu cầu CSSK do tình hình bệnh tật thực sự tạo ra đã cao, ngược lại vùng nào người dân có khả năng chi trả thấp thì yêu cầu các dịch vụ CSSK lại thấp trong khi bệnh tật liên quan với nghèo đói làm cho nhu cầu thực sự cao. Yêu cầu cao chưa chắc đã là do nhu cầu cao: yêu cầu sử dụng các dịch vụ đắt tiền như CT scaner, cộng hưởng từ, tạo hình thẩm mỹ ... ở vùng giàu sẽ cao hơn vùng nghèo và không biểu hiện nhu cầu do bệnh tật thực sự tạo ra. Bởi vậy nếu phân bổ ngân sách dành cho CSSK theo yêu cầu thì đó là cách làm dẫn đến mất công bằng.

2.3.            Mối quan hệ giữa giá thành và giá trong cơ chế tài chính y tế.

Trong cơ chế thị trường, CSSK được cung ứng dưới dạng các dịch vụ. Tuy sức khoẻ không thể xem như hàng hoá đơn thuần mà phải là loại hàng hoá đặc biệt. Nhưng cung ứng dịch vụ CSSK cũng đòi hỏi phải hoạch toán, cân bằng thu chi. Không thể nghĩ đơn giản là cứ giao nhiệm vụ cho ngành y tế và ra lệnh bắt buộc ngành y tế phải phục vụ đầy đủ và có chất lượng cao mà không tính đến cân bằng thu chi. Trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế bao cấp triệt để và kế hoạch hoá tập trung, chúng ta đã quen với việc ra lệnh yêu cầu ngành y tế phải phục vụ với tinh thần và chất lượng cao nhất trong khi ngành y tế không phải lo nguồn tài chính mà được nhà nước bao cấp từ A đến Z, việc hạch toán không được đặt ra cho bất kỳ một trường hợp bệnh nào, công tác y tế không mang tính chất dịch vụ có điều kiện về tài chính. Ngày nay tình hình đã khác hẳn: CCSK được cung cấp dưới dạng dịch vụ, nguồn tài chính dành cho y tế không còn được bao cấp. Vì vậy ngành y tế phải thực hiện “thu đủ chi” dựa trên cân đối giữa  “giá thành” và “giá”  Ở đây có ba khái niệm: Giá thành, giá và cách thu theo giá, tuy liên quan với nhau nhưng cũng cần phân biệt. Giá thành (cost) của dịch vụ là tổng chi phí cho đầu vào mà đơn vị cung ứng dịch vụ phải bỏ ra để thực hiện dịch vụ đó. Khi  tính chi phí để xác định giá thành  trong  y tế, người ta chỉ thường  chú ý nhiều đến xác định chi phí đầu vào (giá thành) cho các dịch vụ mang tính thuần túy y tế  (phục vụ trực tiếp cho việc khám chữa bệnh hay y tế dự phòng ), mà ít khi nói tới chi phí đầu vào cho các khoản ngoài y tế (ăn uống ngoại trừ chế độ ăn bệnh lý, đi lại, phục vụ của người nhà…).  Tuy vậy, việc xác định chi phí đầu vào cho dịch vụ thuần túy y tế cũng rất khó khăn do có nhiều loại hoạt động cấu thành trong một gói dịch vụ, có hoạt động cấu thành dễ xác định chi phí đầu vào như thuốc, dịch truyền, vật tư tiêu hao,… nhưng cũng có hoạt động cấu thành rất khó xác định chi phí đầu vào như công lao động (bao gồm cả chất xám lẫn lao động cơ bắp), khấu hao trang thiết bị, nhà cửa… Có nhiều cách để xác định giá thành đầu vào [13]. Cách đơn giản nhất là  xác định giá thành theo cách tính chi phí đầu vào từng hoạt động cấu thành nhỏ trong gói dịch vụ (từng loại xét nghiệm, từng loại chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ…) rồi định giá ngay của từng hoạt động cấu thành. Gói dịch vụ mà bệnh nhân sử dụng có bao nhiêu hoạt động cấu thành thì giá của gói dịch vụ đó là tổng giá của bấy nhiêu hoạt động cấu thành. Cũng có thể tính giá thành cho cả một gói dịch vụ rồi mới xác định giá của gói dịch vụ đó. Gần đây nhiều nước xác định giá thành của các nhóm bệnh (DRG: diagnosis related groups). Sự  phân nhóm dựa vào danh mục bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới CD10. Ở Mỹ người ta xác định chi phí cho 470 nhóm chẩn đoán[14]. Việc xác định giá thành rất quan trọng ở chỗ: trước hết  nó là chỗ dựa cho xác định giá, chỉ sau khi xác định giá thành thì mới quy giá cho các dịch vụ. Hơn thế đó cũng là căn cứ kinh tế để  so sánh và yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ thực hiện đúng chất lượng của dịch vụ (không phải là cứ chi phí cao thì chất lượng mới cao nhưng khi đã tính đúng và đủ giá thành thì đơn vị cung ứng dịch vụ phải luôn có nghĩa vụ đảm bảo chất lượng dịch vụ và người bệnh có căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ phải thực hiện dịch vụ có chất lượng). Không thể có dịch vụ y tế có chất lượng mà lại không tính toán đủ giá thành hoặc cắt xén giá thành khi hạch toán. Ngoài ra có xác định được giá thành các dịch vụ y tế thì mới có cơ sở để dự tính tổng chi xã hội cho y tế và lập kế hoạch của các nguồn thu. Giá hay giá cả là khoản tiền mà đơn vị cung ứng dịch vụ công bố để người sử dụng dịch vụ phải chi phí cho đơn vị đó khi sử dụng dịch vụ. Việc định giá  phải đảm bảo nguyên tắc chí ít cũng thu đủ chi phí đầu vào đã bỏ ra. Tại các cơ sở y tế công lập và kể cả y tế tư không vì mục đích lợi nhuận, sự chênh lệch giữa giá với giá thành không ở mức cao. Ngoài ra việc định giá còn phụ thuộc vào quan hệ cung – cầu trong từng thời điểm. Có khi giá được xác định thấp hơn giá thành với mục đích khuyến mãi. Trong chính sách tài chính y tế, càng tiến đến  áp dụng chế độ một giá với mỗi loại dịch vụ cho tất cả các đối tượng thì càng tốt (có như vậy thì mới có dịch vụ với chất lượng ngang nhau cho các đối tượng khác nhau). Không giống với các loại dịch vụ khác, do tính chất nhân đạo của y tế, hầu  như đối với các gói dịch vụ thuần túy y tế và liên quan đến sinh mạng (dịch vụ y tế thiết yếu), không nên (và nếu xét trên phương diện đạo đức thì không thể) phân chia thành “gói dịch vụ rẻ tiền” dành cho người nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền” dành cho người giàu. Việc đặt giá và việc thu theo giá lại là hai việc khác nhau nhưng liên quan với nhau chặt chẽ. Tùy theo đối tượng và mục tiêu   an sinh xã hội, bệnh nhân có thể chỉ trả trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ một phần của giá, thậm chí không trả chút nào (các đối tượng hưởng chính sách xã hội). Trong trường hợp này, các cơ quan an sinh xã hội (như BHYT, quỹ từ thiện hay nhà nước thông qua mua BHYT cho người dân) phải thay bệnh nhân bù đắp chi phí cho cơ sở cung ứng để có đủ giá thành. Có như vậy thì mới tiến đến một nền y tế giảm dần sự khác biệt về chất lượng trong khám chữa bệnh giữa người giàu và người nghèo và công bằng bền vững. Nguyên tắc này cũng làm cho ngành y tế dễ thực hiện tự chủ, công khai, minh bạch trong tài chính và tránh những tiếng tăm xấu do có cách biệt trong đối xử y tế với các đối tượng khác nhau trong xã hội. Không nên giao cho cơ sở cung ứng dịch vụ việc tự quyết định thu của ai cao hay thấp để lấy tiển của người đã thu cao bù cho người kia vì đã thu của họ thấp, việc ấy nên làm thông qua nguyên tắc của BHYT bắt buộc toàn dân: mức đóng BHYT theo thu nhập, nhưng hưởng dịch vụ không theo mức đóng mà theo nhu cầu bệnh tật.

2.4.            Mối quan hệ giữa sự chỉ đạo tài chính tập trung và tự chủ tài chính.

  Quá trình tự chủ trong đó có tự chủ về tài chính được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cùng với xu thế đổi mới quản lý khu vực công  diễn ra vào đầu những năm 80 của thế kỷ trước. Cho đến nay vẫn chưa có một khái niệm rõ ràng về tự chủ trong các cơ sở y tế công, mỗi nước đang mày mò tìm một cách đi tối ưu và phù hợp nhất với nước mình. Đối với nhưng cở sở y tế tư nhân, hoạt động tài chính diễn ra theo kiểu tự chủ. Còn đối với các cơ sở y tế công lập, nếu áp dụng cách quản lý tài chính như thời kỳ bao cấp thì không tránh khỏi sự trì trệ trong quản lý và sử dụng ngân sách không có hiệu quả. Để khắc phục những trì trệ này, người ta đã đưa những cải tiến trong quản lý theo hướng phân cấp quản lý để người quản lý được tự chủ hơn trong tạo và sử dụng nguồn vốn. Ban đầu chỉ đề cập đến tự chủ  tài chính vì tính cấp thiết của việc tìm nguồn vốn cho các hoạt động và tự chủ tài chính cũng ở mức quản lý thống nhất nguồn thu, khuyến khích tăng thu, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, tăng thu nhập cho người lao động  [15].  Sau đó tự chủ tài chính được nâng cao theo hướng phát huy tối đa tự chủ:  hoàn toàn được chủ động về nguồn thu tài chính, được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ (quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) được phép sử dụng tài sản để liên doanh liên kết... hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ [16]. Tự chủ tài chính còn được đi kèm với tụa chủ về biên chế lao động và bộ máy. Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế công lập được nhiều người kỳ vọng là một phép màu để thay đổi bộ mặt trì trệ của y tế công theo kiểu bao cấp và hành chính hóa, mang lại hiệu quả cao trong hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu từ các dịch vụ, tăng tính sẵn có của dịch vụ, làm cho người sử dụng dịch vụ có nhiều khả năng lựa chọn dịch vụ. Nhưng những điều này chỉ diễn ra một khi  năng lực quản lý được nâng cao, tăng cường trách nhiệm giải trình và nâng cao tính minh bạch tài chính, thường xuyên có cơ chế kiểm tra và thanh tra thích hợp. Nếu không có những điều kiện này đi cùng thì rất nhiều khả năng tự chủ sẽ làm cho xuất hiện rào cản với người nghèo trong tiếp cận các dịch vụ y tế và làm tăng nguy cơ mất công bằng trong CSSK.

2.5.                           Cải cách cơ chế tài chính y tế phải gắn liền với cải cách thu nhập cho nhân lực y tế.

   Xét dưới góc độ y tế phục vụ con người thì con người là mục tiêu phục vụ của ngành y tế, nhưng xét dưới góc độ xây dựng và phát triển y tế thì cán bộ và nhân viên y tế (hay gọi chung là nhân lực y tế) không những là mục tiêu phục vụ của ngành y tế mà còn là chủ thể xây dựng và phát triển y tế. Đó là vốn quan trọng nhất để xây dựng và phát triển y tế. Vì vậy  đầu tư cho nhân lực y tế là đầu tư cho phát triển y tế. Nhân lực y tế ở đây được hiểu là mọi loại hình cán bộ và nhân viên phục vụ trong ngành y tế từ người quản lý, hoạch định chính sách, đến những người y công và nhân viên phục vụ gián tiếp trong ngành. Cần nhận thức đúng những đặc thù trong nghề nghiệp y tế: luôn đòi hỏi trách nhiệm cao vì liên quan đến tính mạng con người và diễn ra khẩn trương , môi trường lao động có tính chất độc hại cao và dễ nhiễm bệnh nguy hiểm, tiếp xúc và phục vụ rất nhiều đối tượng, thời gian đào tạo hành nghề dài hơn các nghề khác… Có các hình thức như sau để cải thiện thu nhập của nhân lực y tế: (i)Tăng thu nhập lương: có bậc lương khởi điểm và tăng lương định kỳ một cách ưu đãi, có chính sách phụ cấp đặc thù nghề nghiệp cho nhân lực y tế ( phụ cấp nghề nghiệp, phụ cấp độc hại, phụ cấp trực, phụ cấp phẫu thuật…;(ii)tạo thuận lợi cho thu nhập ngoài lương bằng hành nghề y tế: cho thầy thuốc được làm tư ngoài giờ hành chính hoặc làm thêm tại các cơ sở y tế tư nhân, mở thêm các khu dịch vụ theo yêu cầu tại các cơ sở y tế công lập hay thành lập các khu bán công, huy động vốn của cán bộ nhân viên để mua sắm trang thiết bị và chia nhau lãi xuất… Những hình thức thu nhập ngoài lương này đều đã được thử nghiệm ở các nước khác nhau, tuy mang lại một số yếu tố tích cực như khuyến khích lao động, khuyến khích trình độ cao nhưng tạo ra không ít bất lợi về quản lý: công tư không rõ rệt sẽ dẫn đến lợi dụng trang thiết bị và cơ sở hạ tầng công để làm lợi cho tư nhân, gây ra mất đoàn kết nội bộ. Vì vậy chúng ta mới hiểu vì sao ở một số nước chính phủ phải thực hiện những chính sách đặc biệt về thu nhập lương cho nhân lực y tế (lương trung bình của bác sỹ ở Hàn Quốc là 6000 Đôla Mỹ/tháng, trong khi lương của cán bộ đại học khác chỉ là 2500 Đôla Mỹ/tháng; ở Singapo lương trung bình bác sĩ là 5000 Đôla Mỹ /tháng so với 3500 Đôla Mỹ/tháng của các ngành khác [17]) và có những nước khi đã phát lương cao thì quy định những ai làm việc trong khu vực y tế công thì không được phép hành nghề y tế tư .  

3. Tình hình tài chính y tế của Việt Nam và phương hướng tới.

3.1.Tình hình tài chính y tế ở Việt Nam.

3.1.1. Ngân sách nhà nước dành cho y tế: Không thể phủ nhận một điều là mặc dù nước ta còn nghèo, nhưng Đảng và Chính phủ đã dành một khoản ngân sách đáng kể dùng cho CSSK nhân dân thông qua nguồn chi thường xuyên và nguồn đầu tư mỗi năm một tăng theo số lượng tuyệt đối. Nghị quyết đại hội Đảng lần thứ X đã ghi rõ: “Tăng đầu tư của nhà nước và tạo sự chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp mạng lưới y tế cơ sở và hệ thống y tế “Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị ban hành ngày 23 tháng 2 năm 2005 đã chỉ rõ”: đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách nhà nước và BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh”[18]. Gần đây, Quốc hội  khoá XII đã có Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12 ban hành ngày 03 tháng 6 năm 2008  quy định rõ ràng là: “tăng tỷ lệ chi ngân sách hàng năm cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước”[19]. Chính phủ đã có nhiều quyết sách để huy động ngân sách từ các nguồn khác nhau kể cả vay vốn, trái phiếu... để tăng đầu tư cho y tế. Đảng và Nhà nước đã có những chính sách ưu tiên phân bổ ngân sách nhà nước cho các vùng khó khăn và y học dự phòng: định mức phân bổ theo đầu dân ở miền núi, vùng sâu, vùng có đồng bào dân tộc sinh sống ở đồng bằng là 1,7 vùng cao và hải đảo là 2,4 so với đô thị.

3.1.2. Bảo hiểm y tế: các chủ trương chính sách về BHYT đã không ngừng được hoàn thiện. Thông qua việc ban hành các nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, nghị định 58/1998/NĐ-CP , nghị định 63/2005/CP-NĐ-CP mà hoạt động BHYT đã được tăng cường. Cuối năm 2008 Quốc hội khoá X đã thông qua Lụât BHYT và luật sẽ đuợc thực thi từ ngày 1 tháng 7 năm 2009. Theo các văn bản pháp luật này, BHYT đã mở rộng dần đối tượng tham gia, quyền lợi, cơ sở khám chữa bệnh kể cả y tế tư nhân  , bổ sung phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, thực hiện chính sách khuyến khích BHYT tự nguyện, tổ chức và quản lý quỹ tập trung thống nhất có sự điều tiết trong phạm vi toàn quốc và tăng cường quản lý nhà nước về BHYT.

3.1.3. Viện phí: trước “Đổi mới” y tế được nhà nước bao cấp triệt để, do vậy người dân rất ít khi phải bỏ tiền túi ra để chi cho khám chữa bệnh và các hoạt động y tế khác. Bắt đầu từ năm 1989, chính phủ cho phép các cơ sở y tế công lập được thu một phần viện phí theo quyết định 45/QĐ-HĐBT và sau đó được bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27 tháng 8 năm 1994 và Nghị định 33/NĐ-CP ngày 25 tháng 5 năm 1995. Việc thu viện phí theo các văn bản pháp luật trên đã góp phần đẩy mạnh thực hiện chủ trương xã hội hoá trong y tế, huy động sự đóng góp của các tầng lớp nhân dân và giảm bớt sự bao cấp tràn lan trong khám chữa bệnh. Nguồn thu viện phí đã góp phần quan trọng trong điều kiện ngân sách nhà nước còn hạn hẹp, về mặt lý thuyết việc thu viện phí tạo điều kiện cho các bệnh viện dành ngân sách nhà nước để khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo và người không có khả năng chi trả. Việc thu viện phí đã khuyến khích các bệnh viện đầu tư, áp dụng khoa học kỹ thuật trong đó có các kỹ thuật cao góp phần làm thay đổi hẳn bộ mặt của bệnh viện. Viện phí làm cho người bệnh nếu có tiền sẽ dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Tuy nhiên khi đề cập đến những bất cập xuất hiện do thực hiện chính sách viện phí theo các văn bản trên, người ta thấy nổi lên những điểm chính sau:

(i): Việc thu viện phí một phần (chỉ tính thuốc, máu, dịch truyền,một phần chi phí điện nước thông qua tiền ngày giường điều trị nội trú  mà chưa thu tiền chi cho vật tư y tế tiêu hao, khấu hao và tiền công lao động...) đã mang lại một ngịch lý là vẫn bao cấp cho người giàu nhiều hơn là người nghèo.

 (ii): Mức thu một số dịch vụ kỹ thuật được tính từ năm 1995 nên không phù hợp với sự trượt giá và sự tăng giá thành (cost) theo thời gian, nhiều dịch vụ mới thu từ 30 – 50% giá thành, một số dịch vụ chưa có giá, việc bổ sung giá các dịch vụ kỹ thuật mới vào các văn bản hướng dẫn không theo kịp với thực tế. Mức thu phí chưa bù đắp các chi phí trực tiếp, chưa thể hiện tái đầu tư và chưa thể hiện sự khác biệt giữa các tuyến và các hạng bệnh viện, chưa kết cấu tiền công lao động. Tất cả những điều này đã làm cho việc thực hiện rất khó khăn trước hết là khó khăn trong hạch toán và đảm bảo chất lượng của khám chữa bệnh, thậm chí có giai đoạn dài xuất hiện những giải pháp chưa phù hợp như sử dụng 35% nguồn thu (sau khi đã trừ tiền thuốc, máu, dịch truyền) để nâng cao phúc lợi cho cán bộ, nhân viên. Trong thực tế nhiều bệnh viện không hào hứng phục vụ với những dịch vụ mà giá quy định thấp so với giá thành, một số bệnh viện thì “xé rào”.

 (iii): Việc thu phí tại tuyến xã, phường thị trấn không có quy định, nên không có cơ sở để thanh toán các chi phí cho người bệnh có thẻ BHYT.

(iv): Giá đưa ra để thu một phần viện phí không dựa trên giá thành. Cho đến nay chúng ta vẫn chưa xúc tiến việc tính giá thành của các dịch vụ y tế. Điều này dẫn đến một số ảnh hưởng  tiêu cực trong tài chính y tế:

+ Tuy bệnh nhân chỉ nộp một phần viện phí, nhưng bệnh nhân vẫn phải chi cho các hiệu thuốc tư nhân một khoản tiền đáng kể để mua thuốc đặc trị và các vật tư tiêu hao đắt tiền mà bệnh viện không có trong danh mục phục vụ.

+ Giá thu một phần viện phí thấp và không tương xứng với giá thành đã kéo theo mệnh giá BHYT (nhất là mệnh giá BHYT người nghèo quá thấp, có thời kỳ là 50.000đ/ thẻ/người) làm cho việc khám chữa bệnh cho người nghèo và người tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn và không có chất lượng. Điều này lại dẫn đến phân biệt đối xử với người nghèo và cả người khám chữa bệnh bằng BHYT.

+ Điều tai hại quan trọng nhất khi không tính giá thành là ở chỗ:  mọi người đều nghĩ nhầm rằng các dịch vụ y tế là không cần nhiều tiền  cho đầu vào. Vì vậy, một mặt vẫn yêu cầu ngành y tế phải phục vụ có chất lượng cao, mặt khác lại không cung cấp đủ tiền  cho y tế, dồn khó khăn cho ngành y tế tự lo và giải quyết. Đó chính là kiểu giao việc mà không giao tiền, giao việc nhiều mà giao tiền  ít hoặc giao việc trước mà giao tiền sau. Đây cũng là một biểu hiện của suy nghĩ theo kiểu bao cấp triệt để và dựa dẫm vào bao cấp triệt để. Chính vì vậy một mặt không có chất lượng dịch vụ cao, mặt khác ngành y tế không có vốn để phát triển. Trong lúc tự xoay sở giải quyết một cách không bài bản và không hệ thống nên có lúc sinh ra các giải pháp làm cho suy thoái ngay cả đạo đức cán bộ y tế, mặc dù bản thân họ chưa chắc đã muốn như thế.

3.1.4. Vấn đề tự chủ trong các cơ sở y tế công lập.

Ở Việt Nam khái niệm tự chủ trong ngành y tế vẫn chưa được làm sáng tỏ thật rõ ràng.Nhưng cùng với việc huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, chúng ta đã thực hiện cơ chế tự chủ cho bệnh viện công từ khi Chính phủ ban hành Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 1 năm 2002. Theo nghị định này thì các đơn vị y tế công lập  được quản lý thống nhất nguồn thu, chủ động trong thu hút vốn bằng khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao  và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với phần ngân sách nhà nước[20]. Trong quá trình thực hiện, Nghị định 10/2002/NĐ-CP đã xuất hiện một số bất cập do các đơn vị chưa được giao quyền tự chủ về biên chế, lao động và tổ chức bộ máy. Nên ngày 25 tháng 4 năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP để mở rộng phạm vi giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập[21].

Trong giai đoạn đầu 2002 -2006, việc thực hiện tự chủ trong các đơn vi y tế công lập diễn ra chậm chạp (đến hết 2005 toàn ngành y tế có 676 đơn vị được giao tự chủ một phần kinh phí  trong đó có 10 đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, 24 đơn vị thuộc bộ, ngành khác và 623 đơn vị thuộc tỉnh quản lý; 18 tỉnh triển khai trong hơn 50% đơn vị, 14 tỉnh triển khai dưới 50% đơn vị, nhiều tỉnh mới thí điểm và 6 tỉnh chưa triển khai[22]. Trong giai đoạn thực hiện Nghị định 43/2006NĐ-CP đến nay vấn đề tự chủ đã được triển khai mạnh hơn tại gần 100% các cơ sở y tế công lập từ tuyến huyện trở lên, chỉ còn lại một số rất ít các đơn vi gặp nhiều khó khăn về nguồn thu thì chưa tiến hành. Xét trên đại thể thì tự chủ tài chính mang lại những điểm lợi sau đây: (i) làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị, (ii) có sự thay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực có hiệu quả hơn, (iii) nguồn thu tài chính của các đơn vị tăng đáng kể, (iv) chủ động sử dụng và sử dụng có hiệu quả hơn nguồn tài chính (giảm chi phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt), (v) tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị, nhất là kỹ thuật cao, (vi) cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên, (vii) tăng tính cạnh tranh giữa các đơn vị cung ứng dịch vụ... Nhưng tự chủ tài chính cũng mang lại những khó khăn thách thức lớn như: (i) làm cho các bệnh viện ở vùng xa và miền núi càng khó khăn hơn vì không tăng được vốn, (ii) việc vận dụng rất khác nhau do hệ thống chính sách chưa đồng bộ, và chưa quan tâm thích đáng đến các chính sách mang tính đặc thù cho loại hình dịch vụ y tế (có nơi thực hiện khoán doanh thu cho từng bộ phận hoặc nộp phí theo tháng hay năm làm cho bệnh viện công lập trở thành bệnh viện tư trá hình), (iii) Xu thế tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị theo yêu cầu hơn là theo nhu cầu  dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận, thương mại hoá y tế, đùn đẩy trường hợp khó, coi nhẹ chỉ đạo tuyến, gây ùn tắc quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, coi nhẹ y tế công cộng và phòng bệnh, (iv) bệnh nhân trở thành đối tượng để tăng thu: lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật đắt tiền... phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp làm hạn chế tiếp cận của người nghèo, người sử dụng BHYT, (v) gây chênh lệch lớn về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các cơ sở y tế ở các vùng khác nhau làm khó khăn cho nhân lực y tế ở tuyến cơ sở, di chuyển nhân lực y tế  từ miền núi về miền xuôi, từ nông thôn ra thành thị.

 Sau đây là tóm tắt những điểm bất cập chính trong cơ chế tài chính y tế của Việt Nam hiện nay:

(i). Tổng chi toàn xã hội cho y tế ở Việt Nam chiếm khoảng 6% GDP,  như vậy là không thấp so với một số nước trong khu vực. Tổng chi toàn xã hội cho y tế trên đầu dân tăng từ 3 Đôla Mỹ năm 1990 tăng lên 28 Đôla Mỹ năm 2003 và khoảng 46 Đôla Mỹ năm 2008[23]. Nhưng điều đáng quan tâm là tỷ trọng ngân sách tư  vẫn  chiếm trên 60% và tỷ trọng của ngân sách công chiếm chỉ dưới 40% tổng chi toàn xã hội cho y tế. Đây là một tiêu chí chính cảnh báo sự mất công bằng của CSSK tại Việt Nam và tác động hạn chế của cơ chế chi tiêu tài chính cho CSSK đến xóa đói giảm nghèo.

(ii). Tỷ trọng của Ngân sách nhà nước dành cho y tế mới chiếm khoảng 6-7% tổng ngân sách  chi của nhà nước ( chưa đạt 10% như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo). Trong những năm gần đây, tỷ trọng của ngân sách nhà nước  dùng để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất y tế  chiếm khoảng 26-28%  nguồn ngân sách nhà nước dành cho y tế. Như vậy là mức chi đầu tư để xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế thấp hơn mức bình quân đầu tư  của cả nước (29,5%) và mới chiếm khoảng 3,77% tổng chi đầu tư chung từ ngân sách nhà nước. Do vậy các cơ sở hạ tầng và trang thiết bị xuống cấp mà không được thay thế, nhất là tuyến cơ sở.

(iii). Việc phân bổ ngân sách nhà nước dành cho y tế  còn nhiều bất hợp lý về tuyến, vùng miền, lĩnh vực hoạt động: hệ số áp dụng cho vùng, miền khó khăn còn thấp;  phân bổ cho y tế dự phòng còn ít (27%); trong nhiều năm trước đây tuyến huyện và tuyến xã được đầu tư thấp trong khi tỷ lệ người dân đến tuyến huyện để khám chữa bệnh lại cao nhất; phân bổ cho các bệnh viện vẫn dựa trên định mức chi cho giường bệnh, phân bổ cho y tế dự phòng dự theo biên chế có tính đến đặc thù của đơn vị, mô hình quản lý tài chính y tế địa phương còn nhiều bất cập…

(iv). BHYT mới bao phủ khoảng 46% dân số, mức đóng còn thấp nhất là BHYT người nghèo và  BHYT tự nguyện, nhiều nguy cơ mất  cân đối  thu chi của quỹ.

(v). Viện phí đang có xu thế tăng nhanh tại các đơn vị cung ứng dịch vụ công lập nhất là tại các bệnh viện tuyến trung ương.

(vi). Tự chủ mang lại các mặt tích cực làm thay đổi bộ mặt, đặc biệt là tiến bộ kỹ thuật của các đơn vị cung ứng dịch vụ công, nhưng cũng mang lại nhiều mặt bất cập thể hiện xu thế thương mại hóa nền y tế và ảnh hưởng ngày càng rõ nét đến công bằng trong CSSK.

(vii). Chưa đặt mối quan hệ giữa giá và giá thành vào đúng vị trí và tầm quan trọng trong cơ chế tài chính y tế.

(viii). Chủ đề đãi ngộ với cán bô y tế chưa được nhận thức sâu sắc và chưa đặt thành một chính sách tổng thể.

(ix). Một số chỉ số gánh nặng tài chính y tế dẫn đến đói nghèo ( chỉ số Impoor và chỉ số CATA) cao so với các nước khác.[24]

3.2. Phương hướng trong thời gian tới.

3.2.1. Tăng cường nhận thức của các nhà lãnh đạo các cấp về vai trò và nội dung của cơ chế tài chính trong hoạch định chiến lược y tế. Điều này có ý nghĩa quyết định trong xây dựng một nền y tế hoạt động trong cơ chế thị trường mà lại thấm đậm định hướng xã hội chủ nghĩa.

Cần xác định mục tiêu của cơ chế tài chính từng giai đoạn. Những năm trước mắt theo nhận thức của chúng tôi thì cơ chế tài chính y tế của nước ta phải nhằm:

(i). Tạo nguồn thu và phân bổ nguồn thu sao cho một mặt đủ nhu cầu chi tiêu của công tác CSSK từng vùng miền khác nhau nhưng mặt khác không phải thu bất kỳ cách nào mà  phải xác định nguồn thu sao cho vẫn giữ vững định hướng Công bằng, Hiệu quả , Phát triển.

(ii). Làm giảm gánh nặng tài chính trong CSSK cho người dân, đặc biệt là những người nghèo để nhân dân không bị bẫy nghèo tài chính y tế làm cho nghèo hơn, thông qua đó mà góp phần quan trọng vào xoá đói giảm nghèo.

Những người làm chính sách y tế và hoạch định chiến lược y tế phải coi hai mục tiêu trên là một trách nhiệm chính trị trước sự nghiệp CSSK nhân dân.

3.2.2.Có những nhóm nhiệm vụ và giải pháp sau:

(i). Tăng ngân sách nhà nuớc dành cho y tế:

+ Theo Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12 ban hành ngày 03 tháng 6 năm 2008  thì hàng năm Nhà nước  tăng tỷ lệ chi ngân sách cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước.  Hiện nay tổng chi ngân sách nhà nước theo giá thực tế ước tính tăng hàng năm là 20%, nếu thực hiện đúng theo Nghị quyết 18/2008/NQ-QH thì tốc độ tăng chi ngân sách nhà nước dành cho y tế  hàng năm sẽ trên 20% và tỷ trọng của ngân sách nhà nước dành cho y tế sẽ chiếm trên 7% tổng chi ngân sách nhà nước..

+ Việc phân bổ ngân sách nhà nước cần thay đổi: chuyển dần từ chi trực tiếp cho các đơn vị cung ứng dịch vụ công  sang chi trực tiếp cho người hưởng thụ để mua BHYT; tăng ngân sách nhà nước để đầu tư phát triển (đặc biệt cho y tế cơ sở ) và tăng ngân sách nhà nước cho y tế dự phòng ( ít nhất dành cho dự phòng 30% ngân sách nhà nước ở cả trung ương và địa phương); tăng hệ số phân bổ ngân sách nhà nước cho các tỉnh miền núi, vùng khó khăn lên tối thiểu là 3 và khi phân bổ ngân sách nhà nước cũng phải dựa trên sự cân đối với các nguồn thu khác ( BHYT, viện phí, viện trợ ) của vùng, miền.

+ Thực hiện quản lý theo ngành tại các tỉnh thành phố về chuyên môn, nhân lực và tài chính y tế đảm bảo cho việc điều động , điều tiết nguồn lực ( gồm cán bộ y tế, cơ sở, trang thiết bị, tài chính) tại địa phưong phù hợp với nhiệm vụ trọng tâm và các mục tiêu ưu tiên.

+ Trong kế hoạch kinh tế- xã hội hàng năm, mọi cấp, mọi ngành phải xác định rõ nguồn tài chính để bù vào phần đã miễn giảm cho các đối tượng chính sách xã hội. Tíếp tục khắc phục các biểu hiện “khoán trắng” cho ngành y tế trong việc lo nguồn tài chính  như kiểu giao việc nhưng không giao tiền  hay giao việc quá lớn mà giao tiền lại ít, giao việc trước mà giao tiền sau.

(ii). Phát triển nhanh và vững chắc BHYT và coi đây là nguồn thu chính thay cho viện phí

+ Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền và giáo dục về ý nghĩa của BHYT, đặc biệt với nông dân, học sinh, sinh viên, nhóm người cận nghèo và chủ sở hữu lao động; coi tham gia BHYT là nghĩa vụ, bổn phận của người dân.

+ Truớc mắt phải tăng độ bao phủ của BHYT bắt buộc (đặc biệt là khu vực doanh nghiệp nhất là doanh nghiệp tư nhân), mở rộng BHYT hộ gia đình với thân nhân người đã có BHYT bắt buộc. Phát triển BHYT tự nguyện, khắc phục tình trạng chỉ khi bị bệnh mạn tính hay bị rủi ro về sức khoẻ thì mới mua BHYT tự nguyện và tình trạng trục lợi khi tham gia BHYT tự nguyện.

+ Từng bước nâng mức đóng BHYT sao cho phù hợp với giá thành các dịch vụ y tế, đồng thời mở rộng quyền lợi và danh mục dịch vụ đuợc hưởng theo sự tiến bộ về kỹ thuật y tế.

+ Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT ( nâng cấp cơ sở vật chất, chấn chỉnh thái độ phục vụ, cải tiến quy trình để giảm bớt phiền hà, chống lạm dụng thuốc và xét nghiệm...) để việc khám chữa bệnh bằng BHYT sẽ tạo thuận cho việc thể hiện tính ưu việt và hấp dẫn của BHYT.

+ Phải hoạch định lộ trình cụ thể để tiến đến BHYT băt buộc toàn dân với nguyên tắc:  đóng BHYT theo mức thu nhập, nhưng hưởng không theo mức thu nhập mà theo nhu cầu bệnh tật.

(iii). Hạn chế hình thức chi trả viện phí trực tiếp từ sử dụng dịch vụ y tế và gia đình họ:

+ Phải nhận thức rằng viện phí là một loại “bẫy nghèo đói” làm cho người nghèo ngày càng nghèo hơn và những người trung lưu sẽ rơi xuống nghèo.

+ Phải có lộ trình thich hợp giảm dần tỷ trọng ngân sách tư ( tức viện phí) trong tổng chi xã hội cho y tế xuống bằng và < 50% ( hiện nay là trên 60%).

+ Phải tiến đến định kỳ đánh giá mức độ gây nghèo đói do chi phí y tế gây ra bằng xác chỉ số Impoor và chỉ số CATA và có lộ trình đưa các chỉ số này của nuớc ta ra khỏi nhóm cuối trên thế giới. .

(iv). Cân đối giá và giá thành:

+ Nhanh chóng áp dụng và thực hành việc xác định giá thành.

+ Cần phân định rõ mục đích tính giá thành đúng và đủ để xác định giá phù hợp, làm căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ có chất lượng  phù hợp với giá thành và tìm ra phương thức thu  phù hợp với từng đối tượng. Khắc phục các khuynh hướng  hiểu không đúng về xác định giá thành cho rằng tính đúng và tính đủ giá thành chỉ nhằm tăng viện phí và thu đủ với mọi đối tượng. Vẫn phải thực hiện miễn và giảm phí với nguời nghèo, người rủi ro về sức khoẻ và các đối tượng chính sách xã hội, nhưng nhà nước và các cơ quan an sinh xã hội(BHYT, các quỹ từ thiện...) sẽ phải bù khoản đuợc miễn trừ thay cho bệnh nhân. Không xác định rõ cơ chế này thì vừa không có dịch vụ có chất lượng vừa không có công bằng trong CSSK..

(v). Cần xây dựng các chính sách dành cho CSSK người nghèo, người có công với nước, người thuộc các nhóm đối tượng chính sách xã hội thành một nhóm chính sách tổng thể đảm bảo cho các đối tượng này được dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ CSSK và hưởng các dịch vụ CSSK ngày càng có chất lượng:

+ Đẩy mạnh việc nâng cấp y tế cơ sở, sử dụng có hiệu quả các nguồn đầu tư hiện có cho y tế cơ sở.

+ Trong kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội của các địa phương phải nói rõ khoản ngân sách nhà nước dành để mua thẻ BHYT cho người nghèo và hỗ trợ người cận nghèo.

+ Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế phải xác định và giảm dần các gói dịch vụ y tế thiết yếu  phân biệt dành cho người nghèo và dành cho người giàu.

(vi). Đối với giải pháp tự chủ:

+ Phải cân đối giữa việc mang lại hiệu quả và việc đảm bảo công bằng trong CSSK khi đề xuất và áp dụng một giải pháp tự chủ. Phải nhận thức hiệu quả và công bằng là hai mặt cùng tồn tại và nương tụa vào nhau trong vấn đề CSSK: không có hiệu quả thì cũng không có công bằng, nhưng phải coi công bằng cũng là một tiêu chí mang tính nhân văn trong khi xét hiệu quả.

+ Phát huy những mặt tích cực trong thực hiện tự chủ để cải tiến quản lý, nâng cao tính năng động, chống trì trệ và quan liêu trong quản lý; đồng thời khắc phục các khuynh hướng lạm dụng tự chủ để biến cơ sở cung ứng dịch vụ công thành tư nhân.

+ Việc phân loại bệnh viện dựa trên khả năng tự chủ tài chính phải được làm thí điểm và kiểm soát chặt chẽ nhất là đề phòng khuynh huớng biến các bệnh viện công thành các bệnh viện tư trá hình như tinh thần đã nêu trong Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập[25].

+ Phải đề cao các hình thức không vì lợi nhuận trong khi phát triển y tế tư nhân, khuyến khích các bệnh viện tư nhân tham gia  khám, chữa bệnh BHYT.

(vii). Vấn đề đãi ngộ cho cán bộ y tế trong các cơ sở cung ứng dich vụ công phải trở thành một nhóm chính sách tổng thể, tránh manh mún và hạn chế lại sự cách biệt giữa cán bộ làm việc tại các vùng khác nhau; trước mắt cần nhanh chóng giải quyết để cán bộ y tế được hưởng các chế độ phụ cấp thỏa đáng đúng với sự cống hiến cho xã hội của họ.



 [1] Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam: Nghị quyết 46/NQ-TW  của Bộ Chính trị về “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”. Ngày  23/2/2005.

 

 [2] Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam :Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động , cơ chế tài chính ( trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập” ( Kết luận số 42/KL-TW ngày 01 tháng 4 năm 2009).

 

[3] Lê Văn Đông:”Ngân hàng tế bào gốc dây rốn – Giải pháp đặc biệt trong chăm sóc sức khỏe. Tạp chí Thông tin Y Dược số 2 năm 2009 tr. 7-9.

[4] Ban cán sự Đảng Chính phủ:  “đề án Đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính ( trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối với đơn vị sự nghiệp y tế công lập “( đề án trình Bộ Chính trị kèm theo tờ trình số 251/TTr-BCS ngày 12 tháng 11 năm 2008 của Ban can sự Đảng Chính phủ.

[5] Ke Xu Evans D.B.,Kawabata K., Zeramdini R., Klavus J., Murray C.J.L.: “Household catastrophic health expenditure : a multicountry analysis.”. The Lancet Vol. 362, July 12 2003, 111 – 117.

[6] Phạm Mạnh Hùng, Dahlgren G., Truong Viet Dung, Tran Tuan…(2000):” Vietnam: efficiency and equity oriented financial strategies for health. Melbourne.2000.

[7] Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế:” Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008 – Tài chính y tế ở Viẹt Nam”. Hà Nội tháng 11 năm 2008 trang 41.

[8] Phạm Mạnh Hùng” Quản lý y tế : Tiếp tục tìm tòi, học tập và chia sẻ”. Hà Nội 2007.

[9] Phạm Mạnh Hùng, Dahlgren G., Truong Viet Dung, Tran Tuan…(2000):” Vietnam: efficiency and equity oriented financial strategies for health.Melbourne.2000. 

[10]WHO khu vực Tây Thái Bình Dương ( 2005): Chiến lược tài chính y tế cho các quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á (2006-2010). Nhà xuất bản WHO khu vưc – Manila, Phillipin

[11] WHO khu vực Tây Thái Bình Dương (2005): Chiến lược tài chính y tế cho các quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á (2006-2010). Nhà xuất bản WHO khu vưc – Manila, Phillipin

[12] Bộ Y tế: “Xây dựng y tế Việt Nam công bằng và phát triển”. Nhà xuất bản y học 2002, trang 55

[13] Đàm Viết Cương : » Tổng quan các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kinh nghiệm các nước ».Viện Chiến lược và Chính sách y tế - Bộ Y tế

[14] Đàm Viết Cương : » Tổng quan các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kinh nghiệm các nước ».Viện Chiến lược và Chính sách y tế - Bộ Y tế

[15]Chính phủ: Nghị định của Chính phủ số 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 1 năm 2002 về “ chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu”

[16] Chính phủ :Nghị định của Chính phủ số 43/2005/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 về quy định quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập.

[17] Ban Cán sự Đảng Chính phủ: Đề án đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối vơi đơn vị sự nghiệp y tế công lập. (Đề án trình bộ Chính trị kèm theo tờ trình số 251/TTr-BCSĐCP ngày 12 tháng 11 năm 2008).

[18]Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam : Nghị quyết của Bộ Chính trị (khoá  IX) số 46/NQ-TW ngày 23 tháng 2 năm 2005 về:’ Tăng cường lãnh đạo đối với công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới.”

[19] Quốc hội :Nghị quyết của quốc hội khoá XII kỳ họp thứ 3 số 18/ 2008/NQ-QH12 ngày  3 tháng 6 năm 2008 về:” đẩy mạnh thực hiện chính sách , pháp luật xã hội hoá để nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân....................

[20] Chính phủ: Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 1 năm 2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. 2002.

[21] Chính phủ: Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 về quy định quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập

[22]  Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế:” Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008 – Tài chính y tế ở Viẹt Nam”. Hà Nội tháng 11 năm 2008 trang 80.

[23] Ban Cán sự Đảng Chính phủ: Đề án đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối vơi đơn vị sự nghiệp y tế công lập. (Đề án trình bộ Chính trị kèm theo tờ trình số 251/TTr-BCSĐCP ngày 12 tháng 11 năm 2008.

[24]  Ban Cán sự Đảng Chính phủ: Đề án đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối vơi đơn vị sự nghiệp y tế công lập. (Đề án trình bộ Chính trị kèm theo tờ trình số 251/TTr-BCSĐCP ngày 12 tháng 11 năm 2008.

[25] Bộ Chính trị Ban Chầp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam : Kết luận của Bộ Chính trị về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính ( trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế ) đôi với các đơn vị sự  nghiệp y tế công lập . Ngày 1 tháng 4 năm 2009.

 

Gửi bài viết
Ý kiến trao đổi, thảo luận
Họ và Tên
Thư điện tử
 
Tệp đính kèm
Nội dung